Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 10

Рис. 86 Полный разрыв сухожилия разгибателя

(безымянного пальца и мизинца)

лее пальцев (обычно мизинец и безымянный:

рис. S6). Врач, однако, может пассивно их разо-

гнуть, но после того, как их отпускают, они па-

дают вниз. Такое состояние отражает разрыв су-

хожилия разгибателя (при воспалительном про-

цессе это обычно происходит возле шиловидного

отростка локтевой кости). У некоторых больных

полностью сохраняется пассивное разгибание, и

только частично активное. Это отражает разрыв

оболочки сухожилия разгибателя, позволяющий

ему соскальзывать на ульнарную сторону пяст-

но-фалангового сустава. Иногда это соскольз-

нувшее сухожилие может быть пропальпировано

и возвращено на обычное место над пястно-фа-

ланговым суставом. Если врач удерживает его

здесь, то у пациента появляется способность

полностью разогнуть палец, но эта способность

исчезает после того, как врач отпускает руку

больного (рис. 87, 88).

Ладонный подвывих запястья

Проявляется деформацией по типу «обеденной

вилки» (рис. 89: возможно, наиболее характер-

ной деформацией кисти при ревматоидном арт-

рите).
Припухание тыльной поверхности кисти
Данный симптом может наблюдаться довольно

рано и отражать синовит (лучезапястного, меж-

запястного суставов) или теносиновит разгибате-

лей. Для того, чтобы отдифференцировать при-

пухание синовиального влагалища от выпота в

суставе, проведите исследование сначала с со-

гнутыми пястно-фаланговыми суставами, а по-

том попросите больного полностью разогнуть

пальцы (рис. 90). Теносиновиальная припух-

лость при этом смещается в проксимальном на-

правлении вместе с сухожилиями, а ее дисталь-

ная граница становится более четкой , так как

теносиновий как бы складывается (симптом

«складки» или «уступа»). Припухлость в самом

суставе при движении сухожилий разгибателей

не изменяется.

Рис. 87, 88 Соскальзывание сухожилия

разгибателя. Врач может предотвратить
соскальзывание (87), давая возможность

полностью разогнуть пальцы. При отпускании

(88) пальцы падают опять.

Рис. 90 Симптом «уступа» при теносиновите разгибателей.

Ладонный подвывих в пястно-фаланговых

суставах
Данная деформация может быть лучше заметна

сбоку (см. рис. 78).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИИ

Попросите пациента крепко сжать кулак (кис-

тевой хват, рис. 62) и оцените возможность

пальцев плотно заворачиваться в ладонь. Опре-

делите силу, попросив больного сжать ваши

пальцы как можно сильней. Затем исследуйте

пальцевой щипок (см. рис. 61). Для этого паци-

ент должен дотронуться кончиком каждого паль-

ца до кончика большого пальца этой же руки.

Для того, чтобы оценить, насколько данный

пальцевой захват функционален, попросите

больного сжать ваш палец. При этом определя-

ется наличие слабости мышц и нестабильность

суставов. Такой скрининговый осмотр, вместе с

хорошо собранным анамнезом дает правильное

направление для выяснения имеющейся у паци-

ента патологии.
ПАЛЬПАЦИЯ
Ее лучше всего делать, поместив больного на не-

котором расстоянии от себя и поддерживая его

кисть снизу пальцами одной руки. Последова-

тельно оцените:
Повышение температуры

Оно определяется при проведении рукой вниз

начиная с предплечья по запястью, кисти и

пальцам. В норме температура кожи уменьшает-

ся по направлению к периферии: значительное

похолодание может наблюдаться при синдроме

Рейно. Повышение температуры определяется

Рис. 91 Пальпация щели лучезапястного
сустава.

легко, особенно над запястьем и пястно-фалан-

говыми суставами.

Лучезапястный сустав

Определите суставную щель большим пальцем

левой руки, в то время как правой пассивно сги-

байте и разгибайте сустав, используя вто-

рой/третий пястные кости как рычаг (рис. 91).

Треугольное пространство между лучевой кос-

тью, ладьевидной и полулунной обычно легко

определяется и является серединой линии суста-

ва. Понажимайте вдоль нее на протяжении всей

тыльной поверхности для определения болезнен-

ности. Если наблюдается припухлость мягких

тканей, определите ее границы (синовит лучеза-

пястного сустава симметрично распространяется

Рис. 92,93 Пальпация для определения крепитации при оценке сгибания (92) и разгибания (93) i
лучезапястном суставе.

по обе стороны суставной щели). Затем попро-

буйте ощутить крепитацию в верхней и нижней

части сустава, одновременно оценивая объем

пассивного сгибания и разгибания (рис. 92, 93).

Обращайте внимание на любое ограничение и

наличие стрессовой боли. Можно также оценить

объем латеральной подвижности этого сустава.
Нижний луче-локтевой сустав

Передвиньте левый большой палец на возвыше-

ние нижней головки локтевой кости и пальпа-

торно убедитесь в интактности области шиловид-

ного отростка и в том, что он не сведен на нет

эрозивным процессом. Определите любое припу-

хание мягких тканей из-за синовита ( при уме-

ренном и выраженном синовите может опреде-

ляться симптом баллона (флюктуации).

Потяните запястье в лучевую сторону и плотно

надавите на шиловидный отросток локтевой кос-

ти в ладонном направлении (рис. 94) для того,

чтобы:

• выявить любую боль в суставе;

• ощутить крепитацию;
• определить любую избыточную подвижность

(симптом «клавиши», отражающий слабость

или разрыв дистальной луче-локтевой связ-

ки).

Пястно-фаланговые суставы

Исследуйте согнутые суставы (рис. 95), оцени-

вая выраженность ложбинок между головками

пястных костей (их заполненность свидетельст-

вует о синовите). Болезненность всех пястно-фа-

ланговых суставов может быть определена боко-

вым сжатием одной рукой всех пястных костей

(пястное сжатие, рис. 96), болезненность отра-

жает воспаление одного или более пястно-фа-

ланговых суставов. Для тестирования каждого

отдельного сустава поддерживайте кисть пальца-

Рис. 94 Выявление симптома «фортепьянной клавиши»,

крепитации и болезненности в нижнем

луче-локтевом суставе.

Рис. 95 Исследование согнутых пястно-

фаланговых суставов для выявления
припухлости в результате синовита.

Рис. 96 Поперечное сжатие

пястных костей.

Рис. 97 Пальпация пястно-фалангового
сустава.

ми обеих рук, а большими пальцами пальпируй-

те тыльную поверхность суставной щели по бо-

кам от сухожилия разгибателя. Примечательно,

что она расположена достаточно дистально и

лучше всего определяется, если скользить по

проксимальной фаланге вверх до ее расширенно-

го основания. Между ним и головкой пястной ко-

сти и находится искомая линия (рис. 97). Для

того, чтобы удостовериться, что вы правильно

определили суставную щель, слегка посгибайте

и разгибайте проксимальную фалангу. Это до-

полнительно позволяет определить наличие кре-

питации и ладонного подвывиха. Определив по-

ложение суставной щели, крепко нажмите на

нее большими пальцами, чтобы определить бо-

лезненность сустава, а потом пальпируйте по

сторонам головки пястной кости для уточнения

наличия и выраженности любой припухлости

мягких тканей. Исследуйте таким путем каждый

пястно-фаланговый сустав, начиная со второго

по четвертый.
Для оценки подвижности пястно-фаланговых су-

ставов, аккуратно супинируйте руку больного.

Положите левый большой палец на верхний от-

дел кисти для ощущения крепитации или тено-

синовита сгибателей, в то время как другая рука

держит проксимальную фалангу и производит

полное сгибание и разгибание в пястно-фаланго-

вом суставе (рис. 98, 99). Повторите это с каж-

дым пястно-фаланговым суставом второго-пято-

го пальцев.
Межфаланговые суставы
Определив подвижность пястно-фаланговых сус-

тавов и наличие теносиновита, проделайте то же

самое со вторыми-пятыми дистальными и про-

ксимальными межфаланговыми суставами,

опять-таки пытаясь определить крепитацию над

Рис. 98,99 Пальпация для определения крепитации
из-за наличия теносиновита при оценке сгибания

(98) и разгибания (99) в пястно-фаланговом суставе.