Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 9

Все припухания суставов более заметны на

тыльной поверхности. Синовит лучезапястного

сустава (рис. 74) дает симметричное по отноше-

нию к суставной щели прямоугольное припуха-

ние. Синовит нижнего луче-локтевого сустава

проявляется куполообразным припуханием, ок-

ружающим дистальную головку локтевой кости.

Синовиты межзапястных и запястно-пястных

суставов обычно дают умеренное припухание,

расположенное центрально по отношению к сус-

тавной щели. Однако, синовит как пястно-фа-

ланговых, так и межфаланговых суставов прояв-

ляется припуханием, расположенным более про-

ксимально по отношению к линии сустава (рис.

75). Синовит пястно-фаланговых суставов со-

провождается припухлостью между головками

пястных костей, а межфаланговых - в заднебоко-

вых отделах между сухожилием разгибателя

сверху и латеральными коллатеральными связ-

ками по бокам. При умеренном/значительном

припухании межфаланговых суставов происхо-

дит натяжение кожи над ними со сглаживанием

кожных складок. Теносиновит разгибателей так-

же дает припухлость над запястьем: он отлича-

ется от синовита лучезапястного сочленения не-

симметричностью своего расположения по отно-

шению к суставной щели, распространяясь боль-

ше в дистальном направлении в сторону пястных

костей, и неровным дистальным контуром (рис.

76).
Деформация
Может наблюдаться большое количество разно-

образных деформаций, лучше определяемых с

тыльной стороны. Кроме синовита, чрезмерное

выбухание в области шиловидного отростка лок-

тевой кости может наблюдаться при подвывихе в

результате слабости и разрыва дистальной луче-

локтевой связки (обычно ревматоидного генеза).

С другой стороны, ульнарная дефигурация мо-

жет быть незаметна из-за эрозивного процесса

или предшествующего оперативного лечения.

Остеофиты первого запястно-пястного сустава

придают кисти «прямоугольный» вид (рис. 77).

Ульнарная девиация пястно-фаланговых суста-

вов (рис. 78) часто развивается вслед или одно-

временно с радиальным отклонением лучезапя-

стного сустава (обычно ревматоидного генеза).

Велярный (ладонный) подвывих фаланг пальцев

в пястно-фаланговых суставах приводит к вы-

ступанию головок пястных костей и ступенчатой

деформации. Латеральная девиация (радиальная

или ульнарная) в межфаланговых суставах (рис.

77) и плотные узелки в заднебоковых отделах

дистальных межфаланговых суставов (узелки

Гебердена) и проксимальных межфаланговых

(узелки Бушара) характерны для остеоартроза.

Комбинированные деформации включают «шею

лебедя» (переразгибание в проксимальных меж-

фаланговых и сгибательная контрактура дис-

тальных межфаланговых суставов (рис. 79); «бу-

тоньерки» («пуговичной петли»: гиперфлексия в

проксимальных межфаланговых и гиперэкстен-

зия в дистальных межфаланговых суставах -

проксимальный межфаланговый сустав прохо-

дит между сухожилием разгибателя как пугови-

ца через пуговичную петлю - рис. 80); Z-образ-

ную деформацию большого пальца (гиперфлек-

сия в пястно-фаланговом и гиперэкстензия в

межфаланговом суставе: рис. 81). Неспособность

полностью выпрямить пальцы (фиксированная

сгибательная контрактура) может быть резуль-

татом поражения как сухожилий, так и суставов.

Атрофия

Ее часто трудно определить. Кроме атрофии до-

рсальных межкостных мышц, значительное за-

падение между сухожилиями разгибателей мо-

жет быть из-за ладонной сублюксации запястья,

Рис. 75 Припухание пястно-фаланговых
Суставов и синовит межфаланговых суставов.

Рис. 76 Припухлость при теносиновите
разгибателей.

Рис. 77 Типичная деформация руки при
генерализованном остеоартрозе.

Рис. 78 Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, сопровождающая лучевую

девиацию в лучезапястном суставе.

Рис. 79-81 Сложные деформации: (79) шея

лебедя; (80) бутоньерки; (81) Z-орбазная
деформация большого пальца.

что автоматически приводит к подчеркиванию

сухожилий разгибателей и пространств между

ними.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАДОННОЙ

ПОВЕРХНОСТИ

Попросите пациента пронировать руку. Затруд-

нение или боль при пронации указывает на по-

ражение верхнего и/или нижнего луче-локтевых

суставов." При пронации/супинации лучевая

кость движется вокруг неподвижной локтевой.

Если есть вовлечение в патологический процесс

луче-локтевых суставов, то больной может ис-

пользовать вспомогательный маневр (рис. 82,

83), приводя локоть к центральной линии живо-

та и таким образом увеличивая супинацию (за

счет частичной ротации локтевой кости).

При осмотре ладонной поверхности обратите

внимание на:
Изменения кожи
Пальмарная эритема часто наблюдается при ре-

вматоидном заболевании. Контрактура Дюпю-

итрена распознается по сморщиванию кожи с

Рис. 82, 83 Пронация при согнутом локте: (82) в норме;

(83) при поражении лучелоктевых суставов.

Рис. 84 Контрактура Дюпюитрена.

утолщением ладонной фасции. При далеко за-

шедших случаях может быть фиксированная

сгибательная контрактура, с преимущественным

поражением безымянного пальца и мизинца

(рис. 84). Инфаркты мелких сосудов часто вид-

ны как черные пятна, обычно на подушечках

пальцев.
Припухлость

Припухлость на ладонной поверхности обычно

указывает на теносиновит сгибателей, чаще и

лучше всего видимый проксимально по отноше-

нию к складке лучезапястного сустава, между ди-

стальной складкой ладони и основанием пальца,

иногда между кожными складками пальцев (рис.

85). Припухлость на ладонной поверхности видна

редко из-за плотного ладонного апоневроза.

Атрофия

В отличие от тыльной поверхности, ладонная по-

верхность является прекрасным местом для оп-

ределения мышечной атрофии. Не зависимо от

возраста, как тенар, так и гипотенар должны

иметь закругленный контур. Локальная атрофия

наружной области мышц большого пальца обыч-

но отражает сдавление срединного нерва. Она

также часто сопровождает артрит первого запя-

стно-пястного сустава.

ИССЛЕДОВАНИЕ СБОКУ

Попросите пациента вытянуть руки и осмотрите

их сбоку. Обратите особое внимание на:

способность полностью выпрямить пальцы
У больного может почти полностью отсутство-

вать способность активно разогнуть один или бо-

Рис. 85 Припухлость при теносиновите сгибателей.