Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 8

донь».

Пястно-фаланговые суставы (рис. 65) являют-

ся модифицированными шарнирными сустава-

ми. На ладонной поверхности их положение про-

ецируется на дистальную ладонную складку. Ос-

нование каждой проксимальной фаланги имеет

хрящевой ладонный вырост (ладонная связка

или пластинка). Глубокая поперечная пястная

связка соединяет ладонные пластины со второго

по пятый палец (рис. 66). Каждый пястно-фа-

ланговый сустав имеет радиальную и ульнарную

латеральные связки, эксцентрично проходящие

через сустав и напрягающиеся только при сгиба-

нии (рис. 67).
Проксимальные и дистальные межфаланговые

суставы являются истинными шарнирными сус-

тавами. Они также имеют ладонные пластинки,

а на пальмарной стороне фаланг образуются

фиброзные каналы. Каждый межфаланговый су-

став имеет радиальную и ульнарную коллате-

ральные связки, идущие центрально и напряга-

ющиеся как при сгибании, так и при разгибании.

Синовиальная оболочка всех пястно-фаланговых

и межфаланговых суставов распространяется

больше в проксимальном, чем в дистальном на-

правлении (рис. 65). Это вызвано ходом сухо-

жильных влагалищ и других структур, которые

увеличивают напряжение капсулы в дистальном

направлении.
Кисть создана прежде всего для сгибания (захва-

та) . Сухожилия длинных сгибателей (рис. 68)

проходят в едином сухожильном мешке (длин-

ный сгибатель большого пальца обычно имеет

собственную оболочку), и все они покрыты связ-

кой сгибателей (retinaculum flexorum). Ладонная

фасция (в которую вплетается сухожилие длин-

ной ладонной мышцы) прикреплена к связке

сгибателей, частично делится на четыре части, и

прикрепляется к глубокой поперечной запястной

связке и фалангам. Срединный нерв проходит

непосредственно под retinaculum flexorum среди

Рис. 65 Пястно-фаланговые и межфаланговые

суставы.

Рис. 66 Организация ладонных связок.

Рис. 67 Натяжение коллатеральных связок

пястно-фаланговых суставов при сгибании.

сухожилий сгибателей в карпальном канале (и

может сдавливаться при теносиновите этих сухо-

жилий). Сухожилия разгибателей также явля-

ются образованиями, покрытыми связкой разги-

бателей (retinaculum extensorum) (рис. 69). Ко-

ные межфаланговые суставы, первый запястно-

пястный и ладьевидно-трапециевидный сустав

(другие запястные суставы не поражаются).

Изолированное поражение лучезапястного и

межзапястного суставов обычно встречается при

Рис. 69 Сухожилия разгибателей и их
синовиальные влагалища.

роткий разгибатель большого пальца и длинный

абдуктор большого пальца имеют собственный

фиброзный канал в области шиловидного отрост-

ка лучевой кости. Воспаление этого участка мо-

жет привести к развитию стенозирующего тен-

довагинита (теносиновит дёКурвена).
Лучезапястные суставы и суставы кисти часто

вовлекаются в воспалительный процесс (ревма-

тоидный артрит, серонегативные спондилоарт-

риты). При генерализованном остеоартрозе

обычно поражаются дистальные и проксималь-

кристаллических артропатиях ( пирофосфатной

артропатии и подагре).

СИМПТОМЫ

Боль в любом мелком суставе кисти обычно хо-

рошо локализована и пациент без труда указы-

вает ее источник. Однако, существует три состо-

яния, при которых возможна иррадиация боли

по лучевой стороне кисти (рис. 70 - 72):

• Артропатия первого запястно-пястного

сустава (обычно остеоартроз). Поражение

этого сустава может вызвать широкую ирра-

диацию боли (дистально по большому паль-

цу, проксимально на дистальный отдел пред-

плечья) , хотя все равно максимальная болез-

ненность определяется непосредственно над

суставом.

• Теносиновит де'Курвена. Боль максимальна

над шиловидным отростком лучевой кости,

но часто распространяется на большой палец

и вверх на предплечье.

• Синдром карпального канала. Ключевым

симптомом, указывающим на сдавление пе-

риферического нерва, является усиление

симптоматики ночью или ранним утром

(жалобы могут быть ограничены только этим

временем). При синдроме карпального кана-

ла сдавление срединного нерва может вы-

звать: 1) парестезию и дизестезию большого,

указательного и среднего пальцев, часто с

нарушением подвижности; 2) боль, распро-

страняющуюся проксимально на предплечье

вплоть до локтя.

При поражении суставов кисти, особенно сопро-

вождающемся синовитами, больные очень быст-

ро обращают внимание на возникшие проблемы

из-за раннего влияния на повседневную актив-

ность (напр., одевание и т.п.). Даже легкий си-

новит межфалангового сустава может вызвать

тесноту колец (симптом кольца).
Боль и расстройство чувствительности могут ир-

радиировать в кисть из вышележащих отделов,

особенно из локтя (артрит, эпикондилит), плеча

(артропатия, периатрит), и шейного отдела по-

Рис. 70-72 Иррадиация боли при артропатии первого
запястно-пястного сустава (70); теносиновите де Курвена

(71); синдроме карпального канала (72).

звоночника (раздражение корешков С6,С7,С8).
В этом случае симптомы определяются менее

четко и сопровождаются признаками поражения

Осмотрите и сравните ладонную, тыльную и

боковую поверхности обеих вытянутых рук.
ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ

ПОВЕРХНОСТИ
Осмотрите тыльную поверхность рук, лежащих

на коленях пациента или какой-либо ровной по-

верхности (рис. 73). Обратите внимание на:
Изменение кожи и ногтей

Оно включает эритему, псориаз, витилиго, сме-

шанную гипер/гипопигментацию (симптом «со-

ли и перца» при склеродермии), уплотнение ко-

жи с утратой сгибания (склеродактилия: типич-

на для склеродермии и перекрестных заболева-

ний соединительной ткани); следы свежей или

перенесенной травмы. Фиолетово-серебряные

приподнятые поражения кожи (папулы Готтро-

на) над разгибательными поверхностями харак-

терны для дерматомиозита. Волчаночная сыпь

чаще поражает кожу между суставами. Сыпь при

васкулите чаще наблюдается над латеральными,

чем над дорсальными участками кожи пальцев.

Обратите внимание на изменение ногтей по типу

часовых стекол, симптом наперстка, точечные

геморрагии, подногтевой гиперкератоз, дистро-

фию и изменения капилляров ногтевого ложа.
Припухлость

Рис. 73 Исследование тыльной поверхности

кистей.

Рис. 74 Положение и форма припухлости
при синовите лучезапястного сустава (черная)

и нижнего луче-локтевого (крапчатая).

отделов, расположенных более проксимально.

ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ