Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 7

дистальных луче-локтевых суставов, лучезапя-

стных, пястно-фаланговых и межфаланговых су-

ставов, теносиновита мышц-разгибателей.

(5)Перевернуть руки в положение супинации

(рис. 52). Исследуйте проксимальный и дисталь-

ный радио-ульнарный суставы. Осмотрите об-

ласть ладоней (особенно на атрофию, изменения

кожи и припухлость сухожилий сгибателей). (6)

Крепко сжать руки в кулаки (рис. 53). Оцените

способность пальцев глубоко заворачиваться в

кисть (кистевой хват). (7) Поочередно соеди-

нить кончики всех пальцев с кончиком большого

пальца (рис. 54). Оцените способность выпол-

нять точный пальцевой хват. (8) Сдавите сбоку

П-V пястнофаланговые суставы (рис. 55).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА,

ЛЕЖАЩЕГО НА КУШЕТКЕ
Некоторым больным, особенно пожилого возра-

ста, неудобно полностью лежать на плоской ку-

шетке, в таком случае можно проводить скри-

нинговое исследование в полусидячем положе-

нии. Когда пациент удобно лег, врач должен

(1)согнуть коленный и тазобедренный суста-

вы, удерживая колено (рис. 56).. Убедитесь в нор-

мальном сгибании колена и отсутствии крепита-

ции. Таким образом вы также проверяете сгиба-

ние тазобедренного сустава. (2) Проведите пас-

сивную внутреннюю ротацию бедра, сохраняя

его сгибание (рис. 57). Это чувствительный тест

для выявления патологии тазобедренного суета-

Рис. 57 Внутренняя ротация согнутого
тазобедренного сустава.

Рис. 58 Тест нагрузки бедренно-надколенникового сочленения
и выявление симптома флюктуации.

Рис. 59 Поперечное сжатие
плюсневых костей.

ва. (3) Надавите на каждый надколенник и про-
верьте симптом баллотирования (рис. 58). Это

выявляет как поражение бедренно-надколенни-
кового сочленения, так и наличие синовита в су-
ставе, наиболее часто поражаемом всеми видами

артропатий. (4) Сдавите сбоку все плюсневые

кости (рис. 59) для выявления патологии плюс-

не-фаланговых суставов. (5) Исследуйте подо-

швы для выявления натоптышей и мозолей

(рис. 60). Если все эти тесты оказываются нор-

мальными, особенно при отсутствии анамнеза
поражения локомоторного аппарата, то малове-

роятно, что имеются существенные поражения
данной системы.

ЗАПИСЬ СКРИНИНГОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.
Удобной формой записи такого скринингового

исследования является таблица ПРНС (П - по-

ходка, Р - руки, Н - ноги, С - спина). Если внеш-

ний вид (ВВ) и подвижность (П) оказываются

нормальными, то ставится «галочка»:

ПУ

Р

Н

С

ВВ

V

V

V

П

V

V

V

Если определяется какое-то отклонение от нор-

мы, то вместо «галочки» ставится крестик и про-

водится детальное описание выявленной патоло-

гии. Например, для пациента с остеоартрозом

коленного сустава:

Пх
Р

Н
С

ВВ

V

X

V

П

V

X

V

Рис. 60 Исследование подошв.

анталгичечская походка
прав, колено — варус

\ сгибания

крепитация
выпот

РЕЗЮМЕ СКРИНИНГОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(1) Исследование пациента во время ходьбы вперед, поворота и ходьбы назад.
(2) Исследование вертикально стоящего пациента

а) сзади

надавливание на середину надостных мышц
перекатывание кожного валика

б) сбоку

«дотронуться до пола руками» (сгибание в пояснице)

в) спереди

«ухо на плечо» (боковое сгибание шеи)
«открыть рот, подвигать челюстью» (височно-нижнечелюстные суставы)
«руки за голову» (плечевые суставы)
исследование тыльной поверхности рук
проверка супинации, ладоней
«сжать кулаки» (кистевая сила)
«дотронуться пальцами до большого пальца» (точный щипок)
боковое сжатие пястно-фаланговых суставов

(3) Исследвоание пациента на кушетке

определение крепитации во время сгибания коленного/тазобедренного суставов
внутренняя ротация бедра в согнутом положении
симптомы баллотирования и флюктуации для коленного сустава
боковое сжатие плюсне-фаланговых суставов
исследование подошв

32

3 КИСТЬ

ФУНКЦИЯ

Запястье и кисть состоят из множества малень-

ких суставов, которые действуют как одна фун-

кциональная единица. Рука выполняет множест-

во важных задач, включая:

1.3ахват и манипуляцию. Существует два ос-

новных вида хвата:

• щипковый хват (рис. 61). Он достигается

при противопоставлении подушечек большо-

го и любого другого пальцев (обычно указа-

тельного) и требует определенной ротации

большого пальца (и в некоторой степени вто-

рого) при выполнении этого движения. Хват

«ножницами» является менее точным проти-

вопоставлением большого и боковой поверх-

ности указательного пальцев;

• кистевой хват (рис. 62). Достигается заво-

рачиванием пальцев внутрь ладони и опти-

мален при разогнутом и блокированном лу-

чезапястном суставе (сгибатели пальцев при

этом развивают наибольшую силу). Хват

максимален при повороте в 90 градусов и 45-

градусной ульнарной девиации кисти (поло-

жение «забивания молотком»). Крючковой

хват является модификацией кистевого хва-

та.

Из этих основных захватов могут быть получены

разнообразные варианты, что дает кисти боль-

шую подвижность при манипуляциях. Захваты

усиливаются одновременным использованием

обеих рук, и нарушение функции одной из них

может существенно уменьшить совокупную

функциональную способность.

2.Проприоцепцию. Руки являются основным

средством контакта при тактильном восприятии

окружающего мира.
3.Коммуникацию. Руки играют важную роль в

социальных контактах (напр., рукопожатие, ла-

ски) , так как ими можно посылать разнообраз-

ные невербальные сигналы.
^Передвижение, напр., при ползании, плавании.

Рис. 61 Щипковый хват.

Рис. 62 Кистевой хват.

БАЗОВАЯ АНАТОМИЯ

Рис. 63 Кости и суставы кисти. (S-ладьевидная, L-полулунная, S-головчатая, Н-крючковидная).

Нижний луче-локтевой сустав (рис. 63) дис-

тально отграничен треугольным диском или

«связкой» (основной стабилизатор лучезапястно-

го сустава). Его капсула и синовиальная оболоч-

ка распространяются проксимально между луче-

вой и локтевой костями в виде мешотчатого кар-

мана. Вместе с верхним луче-локтевым суставом

он обеспечивает супинацию/пронацию.
Лучезапястный сустав, со своей отдельной си-

новиальной полостью, позволяет производить

сгибание, разгибание, боковое движение между

лучевой костью ( и треугольной связкой) и про-

ксимальным рядом костей запястья (ладьевид-

ной, полулунной и трехгранной). Межзапяст-

ный сустав имеет отдельное синовиальное про-

странство (часто сообщающееся с запястно-пяст-

ными суставами) и соединяет проксимальный и

дистальный ряды костей (кость-трапеция, трапе-

циевидная, головчатая, крючковидная). В этом

суставе допускаются только минимальные дви-

жения (сгибание, разгибание, некоторая рота-

ция) . Второй и третий пястно-фаланговые сус-

тавы практически неподвижны. Вторая и третья

пястные кости вместе с дистальным рядом костей

запястья образуют фиксированное L-образное

соединение (рис. 64), вокруг которого, с точки

зрения функции, выстроены остальные элемен-

ты кисти. Исключение составляет первый запя-

стно-пястный сустав, который является подвиж-

ным. Пястная кость сидит верхом на кости-тра-

пеции и обращена к ее ульнарному краю. Чет-

вертая и пятая пястные кости менее подвижны,

чем первая, но могут двигаться вместе по голо-

вчатой кости, позволяя формировать «полую ла-

Рис. 64 L-образный неподвижный сегмент.