Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 5

2 Предварительное ревматологическое

обследование

Сбор подробнейшего анамнеза и полное физи-

кальное обследование каждого больного для вы-

явления всех мыслимых ревматологических за-

болеваний требует много времени и не является

необходимым. Как и с другими системами орга-

низма, для определения основных проблем по

конкретным областям наиболее приемлем корот-

кий скрининговый осмотр. При обнаружении ка-

ких-либо отклонений может быть проведено уже

более детальное обследование (описанное в соот-

ветствующих главах) для уточнения причины

возникших нарушений в этой пораженной обла-

сти.

Скрининг-осмотр является компромиссом между

требованиями проводить обследование коротко и

тщательно. Для подтверждения наличия артро-

патии в суставе выбирается и подробно исследу-

ется то движение, которое поражается первым и

в максимальной степени. Если оно оказывается

нормальным, то другие движения в этом суставе

можно не рассматривать. Многие из таких дви-

жений имеют важное функциональное значе-

ние, и скрининг позволяет оценить не только на-

рушение в суставе/мышце, но и функцию соот-

ветствующего сегмента. Каждый врач выбирает

для себя свой собственный вариант «минимально

необходимых исследований» локомоторного ап-

парата, и предложенная схема является больше

руководством, чем доктриной. Такая скрининго-

вая система может быть легко включена в любую

общую систему опроса и осмотра. Некоторые мо-

менты (напр., оценка походки) пересекаются с

обследованием других систем (особенно нерв-

ной), и в общей процедуре осмотра скрининг-

контроль опорно-двигательного аппарата зани-

мает около одной минуты.

СКРИНИНГОВАЯ ОЦЕНКА АНАМНЕЗА
Наиболее важными симптомами являются боль и

скованность, а нарушение функции - наиболее

частым последствием ревматологического забо-

левания. Таким образом, логично вытекающие

из этого вопросы будут следующими:
«Есть ли у Вас какие-нибудь жалобы на боль

или скованность в мышцах, суставах или

позвоночнике?»

«Можете ли Вы полностью одеться без каких-

либо затруднений?»

«Испытываете ли Вы какие-нибудь трудности

при подъеме и спуске по лестнице?»

Одевание является тем ежедневным действием,

нарушение которого больной легко идентифици-

рует как проблему. Способность полностью

одеться (включая носки и ботинки) является

чувствительным функциональным тестом для

большинства суставов верхних и нижних конеч-

ностей, и если пациент не испытывает боли и за-

труднения при выполнении этой процедуры, то

наличие распространенного или значительного

заболевания опорно-двигательного аппарата ма-

ловероятно. Если пациент без проблем может

подниматься и спускаться по лестнице, то это оз-

начает, что большинство мышц и суставов ниж-

них конечностей функционируют хорошо. При-

чем это является лучшим функциональным тес-

том для тазобедренных и коленных суставов

(особенно бедренно-надколенникового сочлене-

ния) , чем ходьба по ровному месту. Если ни один

из этих вопросов не выявил никаких отклоне-

ний, то дальнейший расспрос не имеет смысла.

. Однако, при обнаружении каких-либо наруше-

ний обязательно требуется более тщательный и

детальный опрос. (Обратите внимание, что два

вопроса не являются специфичными для пораже-

ния опорно-двигательного аппарата и могут быть

включены в любом месте беседы с пациентом).

СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оно в основном включает в себя исследование в

покое и при выполнении определенных движе-

ний. Короткая пальпация и нагрузочные тесты

наиболее часто поражаемых воспалительными

артропатиями суставов (пястно-фаланговые,

плюс нефаланговые и коленные) завершают

скрининг-исследование.

Здоровый сустав должен:

• нормально выглядеть. С возрастом структу-

ры сустава визуализируются в большей сте-

пени, а мышечная масса уменьшается, что не

обязательно указывает на какую-либо пато-

логию;

• принимать в покое нормальное положение.

Ненормальное положение здорового сустава

может быть вызвано неправильной привыч-

кой, неврологическими нарушениями, пси-

хическим заболеванием с симуляцией сус-

тавной болезни. Постуральные нарушения

будут исчезать при просьбе принять нор-

мальное положение или выполнить нормаль-

ное движение. Психогенные нарушения по-

ложения часто являются необычными, про-

тиворечивыми и уникальными для данного

пациента;

• легко перемещат ься в пределах всего объема

движений. Суставные и околосуставные по-

ражения часто вызывают отрывистые, осто-

рожные движения, и пациент может исполь-

зовать различные вспомогательные маневры

для уменьшения нарушения функции;

Пациента необходимо оценить когда он лижит

на кушетке, стоит и идет. Полезно осмотреть па-

циента раздетым, хотя некоторые врачи предпо-

читают ограждать своих больных от психологи-

ческого дискомфорта, связанного с процессом

раздевания. Порядок, в котором проводится

скрининговое исследование, не имеет значения,

и описанные здесь процедуры осмотра, пальпа-

ции и нагрузочных тестов, могут выполняться на

определенной области одновременно. Выполне-

ние процедуры облегчается и ускоряется, если

врач показывает требуемое движение, а пациент

старается его точно повторить.

ИССЛЕДОВАНИЕ ИДУЩЕГО ПАЦИЕНТА.

Попросите пациента разуться и раздеться до

нижнего белья и пройти вперед, повернуться и

пройти назад. Понаблюдайте за его походкой.

Оцените движения рук, таза, бедер, коленей,

различных отделов стопы. Нормальная походка

(рис. 36-39) характеризуется:

• плавным движением руки, связанным с дви-

жением противоположной ноги;

• гладким, симметричным движением таза,

поворачивающегося вперед с передней но-

гой;

• сгибанием в тазобедренном суставе при по-

становке пятки, разгибанием в этом суставе

при отталкивании носком;

• разгибанием коленного сустава при поста-

новке пятки, сгибанием при переносе;

• нормальной постановкой пятки, пронацией

стопы в среднем положении, приподнимани-

ем пятки перед отталкиванием, тыльным

сгибанием голеностопного сустава при пере-

носе;

• возможностью плавного поворота.

Наблюдая за тем, как больной идет и поворачи-

вается, особо обратите внимание на анталгиче-

скую походку (рис. 40), при которой боль или

деформация заставляет пациента быстро перено-

сить вес тела с больной ноги на здоровую, задер-

живаясь на последней (часто с сопутствующей

асимметрией движения руки). Тип анталгиче-

ской походки может помочь в определении лока-

лизации патологии опорно-двигательного аппа-

рата. Например:

• боль в нижнем отделе позвоночника. Умень-

шенная ротация таза с передней ногой выра-

жается в укорочении шага и осторожности

при повороте;

• поражение тазобедренного сустава. Тело

«подпрыгивает» над больной ногой: фиксиро-

ванная сгибательная контрактура может

подчеркивать поясничный лордоз и выступа-

ние ягодицы;

• поражение коленного сустава. Синовит/де-

формация могут препятствовать полному

разгибанию сустава во время фазы переноса

и приводить к осторожной постановке пятки.

Рис. 36-39 Основные фазы походки (ближайшая нога): (36) фаза касания пятки; (37) фаза нагруз-
ки/стояния; (38) отталкивание носком; (39) фаза переноса.

Если колено поддерживается в жестком со-

стоянии,то тело вращается вокруг ноги в

опорную фазу и нога переносится вперед

круговым движением;

• поражение задней части стопы. При умень-

шении подвижности голеностопного сустава

нога может быть ротирована наружу и слегка

отведена. При болезненности пятки, нога

ставится не на нее, а сразу на всю стопу: пят-

ка не касается пола и колено полностью не

разгибается. При поражении Ахиллового су-

хожилия больной избегает отталкивания от

земли;

• поражение среднего отдела стопы. Стопа за-

нимает инвертированное (супинированное)

положение и отталкивание осуществляется

ее латеральной стороной;

• поражение переднего отдела стопы. Для того,

чтобы предотвратить нагрузку весом на этот

отдел стопы, пятка не отрывается от земли в

позднюю фазу стояния и отсутствует фаза от-

талкивания. Коленный и тазобедренный сус-

тавы, а вместе с ними и туловище сгибаются

для поддержания движения вперед, укорачи-

вается фаза переноса ноги на здоровой сторо-

не, выражаясь в «перепрыгивании»во время

поздней фазы стояния на пораженной стороне.

Поражение передних отделов стоп с двух сто-

рон проявляется в наклоне вперед, укорочении

шагов и шаркающей походке.

Другие патологические (в том числе неврологи-

ческого генеза) походки включают:

• походку Тренделенбурга. В результате неэф-

фективного отведения в тазобедренном сус-

таве в фазу стояния на пораженной ноге на

противоположной стороне таз опускается

(рис.41);

• утиную походку. Это двусторонняя походка

Тренделенбурга;

• истерическую/психогенную походку. Часто

вариабильная, преувеличенная или ано-

мальная, не подходящая ни под один тип;

• спастическую походку. Узкая волочащаяся

походка. Пациент испытывает трудности в

сгибании коленных суставов, стопа поднима-

ется за счет наклона таза и переноса ноги по

дуге или круговым движением, пальцы та-

щатся по земле;

• походку с высоким подниманием стопы. При

этом стопа шлепает в момент контакта с полом

(из-за несдерживаемого подошвенного сгиба-

ния в голеностопном суставе). Эта походка

формируется при слабости передней больше-

берцовой мышцы («падающая стопа»);

• топающую походку с широко расставлен-

ными ногами (сенсорная атаксия). Пациент

неожиданно высоко поднимает ногу и толч-

ком переносит ее вперед прежде, чем она

Рис. 40 Анталгическая походка.

Рис. 41 Походка Тренделенбурга.

Рис. 42 Исследование вертикально стоящего
пациента сзади.

опустится на землю. Глаза при этом зафик-

сированы на месте постановки ноги для ком-

пенсации потери ощущения положения тела

в пространстве. При закрытых глазах поход-

ка и баланс нарушаются в большей степени;

• шатающуюся походку с широко расстав-

ленными ногами (мозжечковая атаксия).

Стопы широко расставлены и перемещаются

беспорядочно, руки разведены для улучше-

ния баланса. Закрывание глаз на походку су-

щественно не влияет;

• семенящую походку (паркинсонизм). Руки

не раскачиваются, начало ходьбы медлен-

ное, но после нескольких шаркающих шагов

больной может перейти на бег.

Если наблюдаемая походка полностью нормаль-

на, то маловероятно, что у больного имеется зна-

чительная патология опорно-двигательного ап-

парата нижних конечностей и позвоночника.

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА

Попросите пациента стать прямо и вытянуть ру-

ки вдоль туловища.
Исследование сзади,
Сравнивая обе стороны (рис. 42), обратите вни-

мание на:

• прямое положение позвоночника (отсутст-

вие сколиоза или асимметрии грудной клет-

ки);

• нахождение гребней подвздошных костей на

одном уровне;

• нормальный мышечный объем и симметрию

мышц, особенно параспинальных, плечевых,

ягодичных;

Рис. 43 Надавливание на середину надостной

мышцы.

Рис. 44 Перекатывание мышечного валика

(при фибромиалгии).