Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 3

мышцы

Атрофия мышц является частым симптомом, но

иногда его трудно определить, особенно у пожи-

лых пациентов. Синовит быстро приводит к фор-

мированию локального спинального рефлекса

угнетения мышц, действующих через поражен-

ный сустав. При этом, развитие атрофии может

быть очень быстрым (в течение нескольких дней

при инфекционном артрите). Выраженная арт-

ропатия вызывает распространенную атрофию.

Локальная атрофия более характерна для меха-

нического повреждения сухожилий или мышц

или повреждения нерва. Определение мышечной

силы , которое может определяться или по шкале

от 0 до 5 (таблица 2: удобно при мышечной сла-

бости плечевого пояса и шеи при полимиозите),

или оценкой функциональной способности (бо-

лее удобно при слабости мелких мышц кистей

при ревматоидном артрите) .является более важ-

ным по сравнению с объемом мышцы.

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ

Это один из кардинальных признаков воспале-

ния. Тыльная сторона кисти врача является чув-

ствительным термометром для сравнения кож-

ной температуры (выше, над и под воспаленной

структурой).

ПОДВИЖНОСТЬ

Оцените объем активных и пассивных движе-

ний, сравнивая обе стороны (для выявления од-

ностороннего уменьшения подвижности). При

синовите уменьшается большинство или почти

все движения («пропорциональное» или «капсу-

лярное» уменьшение), хотя некоторые из них

снижаются в первую очередь и более значитель-

но, например, наружная ротация и отведение

при синовите плечевого сустава. Теносиновит и

периартикулярные поражения нарушают по-

движность сустава только в одной плоскости. Си-

новит и артропатия вызывают одинаковое

уменьшение как активных, так и пассивных дви-

жений. Значительно больший объем пассивных

по сравнению с активными указывает на пора-

жение мышц, сухожилий, нервов.

Диагностическое значение имеет и характер воз-

никающей при движении боли. Незначительная

боль при средних по амплитуде движениях, ко-

торая значительно усиливается в крайних точ-

ках, называется стрессовой болью. Универсаль-

ная стрессовая боль (во всех или почти во всех

направлениях) является наиболее чувствитель-

ным признаком синовита (рис. 24). Избиратель-

ная стрессовая боль (только в одной плоскости)

характерна для локального интра- или периар-

тикулярного поражения. Боль одинаковой ин-

тенсивности на всем протяжении движения

больше характерна для механических, чем для

воспалительных изменений (таблица 3).

ТАБЛИЦА 2.

Градация мышечной силы.

(Шкала Медицинского Исследовательского Совета)

Уровень Определение

0 Видимых сокращений нет.

1 Наблюдаемое или пальпируемое

сокращение без движения.

2 Движение только при отсутствии

силы тяжести.

3 Движение по преодолению силы тяжести.
4 Движение против силы тяжести и

прилагаемого внешнего сопротивления.

5 Нормальная мышечная сила.т.е. движение

против значительного внешнего сопротивления.

Рис. 24 Стрессовая боль в лучезапястном
суставе: отсутствие дискомфорта при
незначительном сгибании, но появление
прогрессивно усиливающейся боли по мере
приближения к крайним точкам сгибания
и разгибания.

Объем движений зависит от пола, возраста и ра-

сы. Попытки измерять уровень подвижности (с

помощью различных инструментов) являются

неточными, плохо воспроизводимыми и не реко-

мендуются для обычного исследования.

Таблица 3. Основные признаки синовита, теносиновита и

разрушения сустава.

Синовит

Сустав в нейтральном положении
Снижение подвижности во ВСЕХ плоскостях
Стрессовая боль во ВСЕХ направлениях
Припухлость/выпот в ПОЛОСТИ СУСТАВА
Болезненность СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ/КАПСУЛЫ
Повышение температуры
+ Легкая крепитация
ВНУТРИСУСТАВНОЙ ВЫПОТ является самым специ-

фичным симптомом

СТРЕССОВАЯ БОЛЬ является самым чувствительным
симптомом

Теносиновит

Положение сустава уменьшает напряжение
Уменьшение подвижности в плоскости сухожилия
ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ стрессовая боль
Линейная припухлость
Локализованная (линейная) болезненность
+ Легкая крепитация
+ Наличие триггерного механизма

Разрушение сустава

Патологическая форма/подвывих
Грубая крепитация
Снижение подвижности
+ Связочная стрессовая боль/нестабильность
+ Синовит

Полезным методом для выявления поражения

периартикулярных тканей является «резистив-

ное активное (изометрическое) движение»

(рис. 25-27). Пациент оказывает сопротивление

против давления врача, напрягая соответсвую-

щие мышцы без движения в прилежащих суста-

вах. Если при этом воспроизводится боль, а дви-

жения нет ни в одном суставе, то это, вероятно,

связано с мышцами, сухожилиями или их при-

креплением к кости. Например, резистивное

приведение бедра вызывает появление боли в

промежности при тендините аддукторов бедра.

Резистивное отведение в плечевом суставе вызы-

вает боль в верхней части плеча при поражении

надостной мышцы и ее сухожилия. Резистивное

разгибание кисти вызывает боль в области лате-

рального надмыщелка плечевой кости в случае

«локтя теннисиста» (латерального эпикондили-

та). Подобным же образом пассивные нагрузоч-

ные тесты воспроизводят боль при растягивании

Рис. 25-27 Резистивные активные движения и нагрузочные

тесты: (25) попытка наружной ротации плеча вызывает боль в

верхнем отделе руки при поражении сухожилий подостной/

малой круглой мышц вращающей манжеты плеча; (26)
разгибание кисти против сопротивления воспроизводит боль
при латеральном эпикондилите плеча (локте теннисиста);

(27) тест Финкельштейна: пассивное ульнарное сгибание кисти

при фиксации большого пальца вызывает натяжение длинной
приводящей и короткой разгибающей мышц большого пальца,
что воспроизводит боль при теносиновите де Курвена.

соответствующей связки или сухожилия (напри-

мер, тест Финкельштейна (Finkelstein) при тено-

синовите де Курвена, при котором пассивное

растягивание длинной отводящей мышцы боль-

шого пальца и короткого сгибателя этого же

пальца вызывает боль).

КРЕПИТАЦИЯ

Крепитация - это пальпаторно ощущаемый скре-

жет, который присутствует на всем протяжении

движения пораженной структуры. Легкая кре-

питация может быть прослушана стетоскопом и

не передается через прилежащую кость. Она мо-

жет сопровождать воспаление сухожильного

влагалища, сумки или синовиальной оболочки.

Грубая крепитация может быть выслушана на

расстоянии и проводится через кость. Обычно

она отражает поражение хряща или самой кости.

Другие шумы включают: сухожильные щелчки

(как правило, одиночные, громкие, безболезнен-

ные: обычно вокруг верхнего отдела бедра -

«щелкающие тазобедренные суставы»); «щелч-

ки» при растяжении суставов (часто в мелких

суставах пальцев; вызываются образованием

внутрисуставного газового пузырька - «щелчок»

не может быть повторен, пока пузырек «е рассо-

сется) ; и воспроизводимые шумы на неровных

поверхностях (напр., при движении лопатки по

ребрам).

СТАБИЛЬНОСТЬ

Локальная сухожильная или капсулярная неста-

бильность может быть травматического или вос-

палительного генеза. Артропатия (особенно вос-

палительная) приводит к развитию нестабильно-

сти в результате разрушения хряща или воспа-

ления капсулы, а также разрыва сухожилий. Не-

стабильность определяется демонстрацией избы-

точной подвижности при нагрузке на сустав. Ча-

сто полезно сравнение с противоположной сторо-

ной.

ФУНКЦИЯ

Функцию сустава можно определить при наблю-

дении за его обычным использованием (напр.,

для тазобедренных, коленных и суставов стоп -

подъем со стула и ходьба, для рук - кистевой

хват и возможность тонкого захвата пальцами).

Повседневная активность (напр., одевание, чи-

стка зубов, самостоятельное пользование туале-

том, приготовление пищи) напрямую отражает

состояние больного, и скрининговый опрос или

непосредственное наблюдение за выполнением

этой активности крайне важно в общей оценке

больного. Инвалидность определяется опросом,

касающимся выполнения профессиональных и

социальных обязанностей. Всемирная Организа-

ция Здравоохранения определяет здоровье как

«состояние полного физического, умственного и

социального благополучия», подчеркивая, что

психологические и эмоциональные факторы, бо-

лее специфичные для личности самого больного,

чем для имеющегося заболевания, важны в про-

явлении влияния болезни на функциональные

нарушения и саму личность пациента. В настоя-

щее время имеется большое количество прове-

ренных и надежных тестов и систем оценок для

определения как функциональных нарушений,

так и качества жизни.

СИНДРОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ

ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ

Это один из двух синдромов (включая фиброми-

алгию), которые легко пропустить, если специ-

ально не обращать на них внимание.
Около десяти процентов людей выходят за пред-

елы нормальной подвижности суставов в сторону

ее больших значений. Такая гиперподвижность,

даже не являясь патологическим состоянием,

может быть связана с рядом ревматологических

состояний (напр., энтезопатией, подвывихами).

Среди этих 10% есть небольшая группа лиц, у

которых гипермобильность носит патологиче-

ский характер (напр., синдром Марфана, синд-

ром Элер-Данлоса, акромегалия). Скрининг-

контролем для генерализованной гипермобиль-

ности может быть модифицированный счет Бай-

тона (Heighten) (таблица 4, рис. 28).

Рис. 28 Признаки генерализованной гипермобильности

(см. таблицу 4).

Таблица 4.

Распознавание генерализованной гипермобильности

1 Разгибание мизинца 90 градусов (по 1 баллу с каждой стороны)

2 Приведение большого пальца через сторону и назад до

соприкосновения с предплечьем (по 1 баллу с каждой стороны)

3 Переразгибание локтевого сустава 10 градусов (по 1 баллу с каждой стороны)
4 Переразгибание колена 10 градусов (по 1 баллу с каждой стороны)
5 Дотронуться ладонями до пола, не сгибая колени (1 балл)

Максимальное количество баллов - 9
Гипермобильность - 6 и более баллов