Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 2

(в то же время давление на область непосред-

ственного происхождения боли может спро-

воцировать ее).

Качественная характеристика боли в целом не-

информативна. Исключениями являются: 1) ост-

рая стреляющая боль с иррадиацией, характер-

ная для ущемления корешка; 2) крайне сильная

боль («самая сильная, какую только можно

представить»), типичная для кристаллического

артрита. Хотя топографическая локализация оп-

ределяется уровнем сенсорных участков кортек-

са, оценка выраженности боли зависит от клеток

супра-орбитальных областей лобных долей. Это

объясняет значительное влияние эмоционально-

го состояния пациента на восприятие боли. Па-

мять о боли хранится в теменных областях, при-

чем, воспоминание больше определяется продол-

жительностью боли, чем ее выраженностью.
Необходимо определить факторы, усиливающие

или уменьшающие боль. Боль, связанная с дви-

жением сустава, указывает на ее механический

характер, особенно, если она усиливается при

функциональной нагрузке и быстро уменьшает-

ся после ее окончания. Боль в покое или боль бо-

лее сильная в начале движений, чем в конце,

указывает на выраженный воспалительный ком-

понент. Ночная боль является тяжелым изматы-

вающим больного симптомом. Она отражает

внутрикостную гипертензию и сопровождает та-

кие патологические состояния, как аваскуляр-

ный некроз или коллапс костной ткани в районе

выраженной артропатии. Постоянная (днем и

ночью) «костная боль» характерна для метаста-

зов опухолей.

СКОВАННОСТЬ

Скованность является субъективным ощущени-

ем препятствия движению ("напряженность"),

которое, возможно, отражает растяжение жид-

костью отграничивающих структур воспаленной

ткани (капсулы, теносиновия, сумки). Она наи-

более выражена сразу после пробуждения, после

периода отдыха или неактивности. По мере вос-

становления нормального функционирования

сустава увеличивается отток жидкости из воспа-

ленного сустава, и скованность проходит. Таким

образом, продолжительность и выраженность

скованности утром и после отдыха отражает

степень местного воспаления.

ПРИПУХЛОСТЬ/ДЕФОРМАЦИЯ
Пациенты могут самостоятельно заметить при-

пухлость, изменение окраски или контура ка-

ких-либо структур опорно-двигательного аппа-

рата. И, хотя термин «деформация» относится к

любому нарушению, он обычно применяется при

нарушении контуров или вывихе/подвывихе.

НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ И

ИНВАЛИДНОСТЬ

Неполноценность структуры присутствует тогда,

когда какой-то орган, ткань или система не мо-

гут функционировать адекватно. Инвалидность

определяется при проявлении неполноценности

в повседневной активности или социальной и

профессиональной деятельности. Значительная

неполноценность органа не обязательно вызыва-

ет нетрудоспособность (напр., высокая ампута-

ция бедра при сидячей работе), и, наоборот, не-

значительное поражение может дать выражен-

ную потерю трудоспособности (напр., вросший

ноготь у профессионального футболиста). Следо-

вательно, каждая требует отдельной оценки.

СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Воспалительное заболевание локомоторного ап-

парата (+ полисистемное поражение) может за-

пускать выраженный острофазовый ответ и вы-

зывать неспецифические симптомы системного

расстройства: например, лихорадку (особенно

ночью), снижение аппетита, потерю веса, общее

недомогание, сонливость и раздражительность.

Пациент может не предъявлять каких-то специ-

фических жалоб, но чувствовать себя «боль-

ным». Обычное острое воспаление (напр., кри-

сталлический синовит) может вызвать спутан-

ность сознания, особенно в пожилом возрасте.

НАРУШЕНИЕ СНА
Целый ряд факторов может влиять на нормаль-

ный сон и быть связан с тревожным и депрессив-

ным синдромами. Например:

• хроническая боль;
• запуск ответа острой фазы;
• обоснованный страх деформаций и продол-

жения болезни;

• побочные эффекты на ЦНС со стороны анал-

гетиков;

• выраженная артропатия (особенно тазобед-

ренного, коленного суставов) может нару-

шать сексуальную функцию и вызывать се-

мейную и социальную дисгармонию лично-

сти.

Необходимо специально искать признаки маски-

рованной или скрытой депрессии (напр., психо-

моторная заторможенность, запоры, плакси-

вость, отсутствие мыслей о будущем), особенно у

пациентов с тяжелым поражением опорно-дви-

гательного аппарата. Плохой сон является также

признаком синдрома фибромиалгии.

СИМПТОМЫ

Основная симптоматика для любой области по-

казана на рис. 12. Порядок исследования, при-

менимый практически всегда, будет следующим:

1) исследование в покое, 2) исследование при

движении и 3) пальпация (часто с движением).

ПОЛОЖЕНИЕ
Понаблюдайте, какое положение пациент при-

дает пораженной области. В суставе с синовитом

всегда повышено внутрисуставное давление, и

наиболее удобным положением будет то, при ко-

тором повышение давления минимально. Такое

положение (обычно умеренное сгибание) в ОС-

РИС. 12 Важнейшие локомоторные признаки.

новном обусловлено формой капсулы. Напри-

мер, при синовите плечевого сустава наиболее

удобной позицией является приведенная и роти-

рованная внутрь рука, как на перевязи. И, нао-

борот, противоположные движения, отведение и

ротирование наружу, нарушаются первыми и

вызывают наибольший дискомфорт, так как со-

провождаются максимальным повышением

внутрисуставного давления. Таким образом, по-

ложение конечности и ограничение определен-

ных движений может указать на конкретную па-

тологию.

ДЕФОРМАЦИЯ
Деформации можно отметить и в горизонталь-

ном положении, хотя большинство из них лучше

заметны при нагрузке (весом) или при ипользо-

вании конечности. Необходимо отметить корре-

гируется ли деформация (обычно указывая на

поражение мягких тканей как причинный фак-

тор) или не коррегируется (обычно повреждение

капсулы или самого сустава). Многие состояния

проявляются характерными деформациями

(напр., для колена, рис. 13-17), но ни одна из

них не является патогмоничной для какого-то

одного заболевания. Для сложных деформаций

используются описательные термины (напр., де-

формация по типу «шеи лебедя» при гиперэк-

стензии в проксимальном и фиксированной сги-

бательной контрактуре в дистальном межфалан-

говом суставе).

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Наличие расчесов или кожного заболевания

(напр., псориаза) может служить важным клю-

чом для установления этиологии заболевания.

Рис. 13-17 Основные деформации коленного сустава: (13) варусная (типична для
остеоартроза (процесс максимально поражает медиальный отдел); (14) вальгусная:
типична для воспалительных процессов с поражением всех отделов сустава, напр.,
ревматоидный и псориатический артрит, пирофосфатная артропатия; (15) genu
recurvatum: обычна для генерализованной гипермобильности; (16) задний подвывих
голени: характерна для артропатий детского возраста, напр., гемофилия, ювенильный

хронический артрит; (17) сгибательная контрактура: встречается при различных
артропатиях.

Эритема, обычно заканчивающаяся десквама-

цией, является важным симптомом, указываю-

щим на периартикулярное воспаление. И хотя

этот симптом может наблюдаться при различных

состояниях (таблица 1), при покраснении кожи

над областью сустава или сумки, в первую оче-

редь, необходимо подумать о септическом или

кристаллическом поражении.

ПРИПУХЛОСТЬ

Она может быть вызвана накоплением жидко-

сти, мягкими тканями или костными разраста-

ниями. Внутрисуставная жидкость первоначаль-

но и максимально собирается в местах наимень-

шего сопротивления суставной капсулы, вызы-

вая характерную припухлость определенных

мест (рис. 18-19), например:

• выпот в коленном суставе выполняет меди-

альную ямку и затем супрапателлярный за-

ворот, формируя характерный вид «седла ло-

шади» над и вокруг надколенника;

• синовит межфалангового сустава первона-

чально проявляется как припухлость в за-

днебоковых отделах между сухожилием раз-

гибателя и латеральными коллатеральными

связками;

• выпот в плечевом суставе заполняет треу-

гольное углубление между ключицей и дель-

товидной мышцей, впереди грудных мышц;

• выпот в голеностопном суставе проявляется

спереди.

При малых количествах жидкости в ограничен-

ных полостях можно определить симптом выбу-

ТАБЛИЦА 1

Причины эритемы над нижележащими суставами.

Основные

Инфекция
Кристаллы (подагра, псевдоподагра, кальцифицирующий

периартрит)

Дополнительные

Палиндромный ревматизм
Острый синдром Рейтера или реактивный артрит
Начало формирования узелков Гебердена и Бушара
Воспалительный (эрозивный) остеоартроз (кистей)
Артропатия при узловатой эритеме
Ревматизм

Эритема подразумевает наличие периартикумрного вос-

паления

Припухлость ниже латерального

конца ключицы, с медиальной стороны 20

дельтовидной мышцы

Рис. 18-20 Характерные припухлости в результате синовиальной гипертрофии/выпота: (18) колен-

ный сустав; (19) межфаланговый сустав; (20) плечевой сустав.

хания (напр., для коленного сустава жидкость

выдавливается массирующими движениями из

медиальной ямки в латеральный отдел и наобо-

рот) . Большие объемы определяются с помощью

симптома баллона (флюктуации), когда надав-

ливание в одной точке вызывает повышение дав-

ления и «выпирание» в других местах припухло-

сти (рис. 21). Это наиболее характерный при-

знак наличия жидкости в суставе, сумке. При-

пухлость в пределах капсулы сустава является

наиболее специфичным симптомом синовита.

Припухлость ограничена пределами капсулы и

становится более твердой в крайних положениях

конечности (для этого проводится пальпация во

время пассивного движения).

БОЛЕЗНЕННОСТЬ
Определение точной локализации болезненно-

сти, вероятно, является одним из наиболее по-

лезных приемов для выяснения причины про-

блем пациента (рис. 22, 23). Болезненность по

ходу суставной щели/капсулы ограничивается

пределами сустава и означает артропатию/пора-

жение капсулы, если обнаруживается вдоль все-

го края (ограниченная болезненность по ходу су-

ставной щели означает локальную интракапсу-

лярную патологию, напр.,болезненность пере-

дне-медиального отдела бедренно-болыпеберцо-

вого сочленения при разрыве медиального мени-

ска) . Периартикулярные точки болезненности

вне суставной линии означают бурсит или энте-

зопатию.

Рис. 21 Симптом баллотирования в коленном
суставе. Давление на надколенник одной

рукой вызывает флюктуациюцию, ощущаемую

другой рукой, плотно лежащей

над надколенниковой сумкой.

Рис. 22,23 Пример дифференции между болезненностью периартикулярных тканей и суставной
щели коленного сустава: (22) болезненность, ограниченная местом прикрепления сухожилия надко-
ленника к бугорку большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера); (23) болезненность, ограни-

ченная передним отделом медиальной части бедренно-большеберцового сочленения (повреждение
медиального мениска).