Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 1

1 ВВЕДЕНИЕ

Локомоторная система связана с произвольными движениями и поэтому структура ее основных

частей отражает эту функциональную направленность.

РАЗВИТИЕ И ОСНОВНАЯ СТРУКТУРА

СУСТАВОВ

Кость, хрящ и мышцы развиваются из мезенхи-

мальной ткани. Их базовая организация являет-

ся самодифференцирующейся и происходит в

эмбриональном периоде (4-8 недели). Остальное

время гестационного периода (феталышй пери-

од) в основном связано с процессом роста: с этого

момента и на протяжении всей жизни развитие

локомоторного аппарата происходит в результа-

те его деятельности, движения, физических на-

грузок. Все это помогает тканям опорно-двига-

тельной системы адаптироваться к функцио-

нальным потребностям. С учетом врожденных

анатомических аномалий следует особо остано-

виться на следующих моментах:

• развитие осевого скелета происходит в кра-

нио-каудальном направлении;

• зачатки конечностей развиваются в дисталь-

ном направлении;

• верхние конечности развиваются немного

быстрее нижних (поэтому инсульты во время

развития конечностей поражают дистальные

части рук больше, чем ног);

• количество лучей увеличивается в дисталь-

ном направлении (по одному в плече и бедре,

по два в предплечье и голени, по три запястье

и предплюсне, по пять в кисти и стопе);

• дерматомы, миотомы и склеротомы (ткани,

имеющие одинаковую сегментарную иннер-

вацию) дают начало соответственно кож-

ным, мышечным и костно-суставным тка-

ням.

Суставы являются прерывами скелета, которые

позволяют контролируемые движения. Если тре-

буется совсем небольшой объем движений, то су-

ставные концы прочно связываются без разры-
вов (синартроз, рис. 1-3), соединяясь одним из

следующих способов:

• фиброзная ткань (синдесмоз), практически

не позволяющая никаких движений (напр.,

швы черепа);

• хрящ (.синхондроз), позволяющий ограни-

ченный объем движений.

Первично хрящевые суставы, напр., между эпи-

физом и диафизом, соединены гиалиновым хря-

щом, который постепенно оссифицируется. Вто-

рично хрящевые суставы (симфиз) соединены

сжимаемым фиброзным хрящом и, в основном,

расположены в области осевого скелета (напр.,

Рис. 1 - 3: Примеры синартрозов: (1) шов черепа (синде-
смоз); (2) межкостная мембрана (синдесмоз); (3) симфиз

(синхондроз).

лонное сочленение, межпозвонковые суставы,

грудино-ключичные суставы).

Если требуется умеренный или большой объем

движений, то появляется полость, формирующая

разделенный диартрозный или синовиальный

сустав (рис. 4). В таких суставах концы костей

покрыты гиалиновым хрящом. В некоторых сус-
тавная полость дополнительно разделена фиб-

розным хрящом - полностью (диски) или частич-

но (мениски).
Сустав покрыт капсулой. Ее наружная часть яв-

ляется фиброзной, а внутренняя образует вор-

синчатую синовиальную оболочку. Основными

функциями последней являются:

• секреция вискозной синовиальной жидко-

сти (модифицированный ультрафильтрат

плазмы), которая заполняет полость сустава,

выполняя важную роль в смазывании и пита-

нии хряща;

• обеспечение с помощью эффективной макро-

фагальной системы очищения полости от ча-

стиц и чужого материала.

Синовиальная оболочка образует направленные

внутрь, содержащие жир выросты (складки).

Связки вплетаются между костями как утол-

щенные участки капсулы или как отдельные

структуры. Место плотного прикрепления фиб-

розных структур (сухожилий, связок, капсулы)

Рис. 4 Структура (схематично) синовиального

сустава (диартроз).

к периосту и кости называется энтезисом.
Сумки представляют собой наполненные жидко-

стью мешки, облегчающие гладкое движение

между трущимися структурами. Их внутренняя

оболочка не имеет базальной мембраны и иден-

тична синовиальной оболочке. Подкожные сум-

ки (напр., локтевая, препателлярная) образуют-

ся уже после рождения как ответ на нормальное

наружное трение. Глубокие сумки (напр., суб-

акромиальная) обычно формируются еще до

рождения в ответ на внутренние движения меж-

ду мышцами и костями. Они могут соединяться и

не соединяться с полостью сустава. «Добавоч-

ные» сумки (напр., над головкой первой плюсне-

вой кости) образуются в ответ на избыточные

нагрузки.
Мышцы, перекидывающиеся через сустав, обес-

печивают ему нормальный объем движений -

при этом сильное движение в одном направле-

нии контролируется релаксацией мышц-антаго-

нистов. Сбалансированное взаимодействие

мышц как сдерживает,так и усиливает движение

в суставе. Сухожилия прочно удерживают мыш-

цы на кости. Хотя, в принципе, для дифферен-

цировки сухожилий мышцы не требуются , но

без хорошей мышечной силы невозможно устой-

чивое развитие первых. Многие сухожилия, осо-

бенно с большим объемом движений, имеют обо-

лочки (теносиновий), напоминающие синови-

альную оболочку суставов, и обеспечивающие

7 - осевой, качающийся (напр., дистальный

луче-локтевой);

6 - осевой, «стержень-в-петле» (напр., проксимальный лучелоктевой);

5 - шарнирный (напр.,плечелоктевой);

8 - скользящий (напр., апофизеальные межпозвонковые);

9 - «шар в лузе» (напр., плечевой).

Рис. 5-9 Классификация суставов в зависи-

мости от выполняемых движений:

легкое скольжение.

Подвижность и стабильность каждого отдельного

синовиального сустава варьирует в зависимости

от:

• формы суставных поверхностей;
• прочности капсулы;
• мышц, перекидывающихся через сустав;
• наличия окружающих структур.

Описательная классификация, особенно для си-

новиальных суставов, часто базируется на типе

возможных движений (рис. 5-9).

ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПАЦИЕНТА

С РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИМ

ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Ревматологическое исследование можно назвать

упражнением в прикладной анатомии с исполь-

зованием простых провокационных и нагрузоч-

ных тестов. Скрининговое исследование опорно-

двигательного аппарата должно быть включено в

любое общее медицинское исследование. При

многих ревматологических заболеваниях пора-

жаются и другие органы и системы и, наоборот,

многие «общие медицинские состояния» (особен-

но эндокринные, метаболические и неопластиче-

ские) поражают костно-мышечные и суставные

структуры. В этом введении будут рассмотрены

только важнейшие аспекты анамнеза и физи-

кального обследования локомоторного аппарата,

в том числе и экстра-артикулярных тканей. Де-

тали будут отражены в последующих главах.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
Данные термины отражают происхождение и ло-

кализацию патологии локомоторной системы:
Артралгия - боль, возникающая в суставе (при

этом заметные нарушения могут и отсутство-

вать).

Артрит/артропатия - объективно определяе-

мое нарушение в суставе.

Хондропатия - процесс, приводящий к потере

хряща.

Моноартрит - артрит только одного сустава.

Олигоартрит/поциартикулярное поражение -

артрит с поражением от двух до четырех су-

ставов (или малых суставных групп, напр.,

кисти).

Полиартрит - артрит с поражением более че-

тырех суставов (или групп суставов).

Синовит - клинически явное воспаление сино-

виального сустава.

Капсулит - воспаление/заболевание капсулы.

Теносиновит - воспаление сухожильного влага-

лища.

Тендинит - воспаление сухожилия.

Бурсит - воспаление синовиальной сумки.
Энтезопатия - воспаление/поражение энтези-

са (места прикрепления сухожилий и связок

к кости).

Миопатия - заболевание/поражение мышц.
Миозит - воспаление мышц.
Подвывих - суставные поверхности находятся в

контакте, но их конгруэнтность нарушена.

Вывих - полная потеря контакта суставных по-

верхностей.

СИМПТОМЫ
Симптоматика поражения опорно-двигательного

аппарата, которая требует четкого описания в

анамнезе, суммирована на рис. 1(L Важно уста-

новить:

• точную локализацию и распространенность

поражения;

• хронологическое начало;
• предшествующие провоцирующие факторы;

• факторы облегчающие и утяжеляющие со-

стояние;

• симптоматический ответ на лечение.

БОЛЬ

Рис. 10 Важные локомоторные симптомы.

Рис. 11 Примеры иррадиации боли из суставных и периартикулярных структур: (а) плечевой сус-
тав/вращающая манжета плеча; (б) тазобедренный сустав; (в) вертельный бурсит; (г) теносиновит
де Курвена; (д) синдром фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника; (е) крестцово-под-

вздошное сочленение; (ж) локоть теннисиста (латеральный эпикондилит плечевой кости).

 f

Это обычный, наиболее важный симптом для

больного. Исследователь должен точно убедить-

ся в локализации болевого синдрома. Термино-

логия больного (напр., «плечо» или «бедро») мо-

жет не соответствовать действительности. Сле-

дует попросить пациента указать место макси-

мальной болезненности и очертить площадь ее

распространения.
Как суставная, так и околосуставная боль может

широко иррадиировать от места ее происхожде-

ния (рис. 11). Такая «отраженная» боль являет-

ся ошибкой сенсорного кортикального восприя-

тия в результате перекрывающейся иннервации

структур, развившихся из одного эмбрионально-

го зачатка, который делится на дерматом, мио-.

том и склеротом. Кортикальные клетки получа-

ют стимулы в основном от кожи. Поэтому когда

к этим же клеткам в первый раз приходит боле-

вой стимул от глубжележащих миотомных/скле-

ротомных структур, то они интерпретируют его

по прошлому опыту и «ощущают» боль, отража-

ющую данное перекрывание, в области кожи

(дерматоме). Важным отличием является то, что

эта боль ощущается глубже, чем просто в коже,

и ее границы нечетки. В целом:

отраженная боль иррадиирует сегментарно,

не пересекая срединной линии;
дерматом часто простирается более дисталь-

но, чем миотом, поэтому боль, в целом, рас-

пространяется дальше. Чем дистальнее место

возникновения боли, тем более четко можно

определить ее локализацию;
дополнительно к отражению боли в местах

иррадиации может также определяться и бо-

лезненность при пальпации;
дерматомы отличаются у различных людей.

Таким образом, точная область иррадиации

боли также может отличаться у разных боль-

ных с одной и той же патологией опорно-дви-

гательного аппарата;
в целом, чем ближе к поверхности располо-

жена мягкотканная структура, тем точнее

локализация боли (однако, боль из глубоко

расположенных, но твердых структур, таких

как кость и надкостница, практически не да-

ют иррадиации боли).
массаж области отраженной боли, как прави-

ло, приносит облегчение, а не усиливает боль