Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 4

ФИБРОМИАЛГИЯ
Этот часто встречающийся синдром характери-

зуется следующими чертами:

• плохой сон (чувство усталости при просыпа-

нии);

• недомогание, сонливость;
• раздражительность;
• множественные региональные боли (преиму-

щественно позвоночника, часто «везде»), не

уменьшающиеся при приеме анальгетиков;

• гиперчувствительность определенных точек

пальпации (рис. 29).

Фибромиалгия может быть первичной (особенно

характерна для женщин среднего возраста) и

вторичной (накладываясь на другое состояние,

сопровождающееся болевым синдромом). На нее

указывает определенный анамнез. Она подтвер-

ждается выявлением характерных болезненных

точек (при отсутствии гипералгезии в других

контрольных точках) и при исключении осталь-

ных причин распространенных болей (напр., ги-

перпаратиреоз, гипотиреоз, волчанка).

Рис. 29 Обычные места болезненности при синдроме фибромиалгии.

Рис. 30 Гомункул (человечек) для схематичной записи
локомоторных симптомов.

Таблица 5. Причины узелков с артропатией

Обрчные

Ревматоидный артрит
Подагра (узелки - «тофусы»)
Гиперлипидемия (узелки - «ксантомы»)

Редкие

Системная красная волчанка (маленькие узелки)
Ревматизм (маленькие узелки)
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Узелковый периартериит
Саркоидоз

Большинство узелков (и васкулит мелких сосудов) на-
блюдается над разгибательными поверхностями и в местах
давления.

ЗАПИСЬ ПОРАЖЕНИЯ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Хотя можно пользоваться и обычной записью,

все же рекомендуется использовать схемы кост-

но-суставного аппарата или гомункулы (рис.

30). Такая запись значительно облегчает распоз-

навание вида поражения.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕГО

ИССЛЕДОВАНИЯ
В контексте общего системного подхода особое

внимание необходимо уделить исследованию ко-

жи (включая кожу головы, пупок, межягодич-

ной щели для выявления псориаза), ногтей, сли-

зистых оболочек (особенно орогенитальных и

носовой) и глаз.
Для заболеваний локомоторной системы особен-

но характерно формирование узелков (таблица

5). Не зависимо от причины их возникновения,

узелки наиболее заметны над разгибательными

поверхностями, плохо прикрытыми мягкими

тканями (напр., тыльная поверхность кистей,

локти, задняя поверхность пятки, крестец).
Диагностически значимое изменение ногтей

включает «часовые стеклышки» (большинство

причин изменений по типу «часовых стеклы-

шек» связано с локомоторными расстройствами,

однако большое значение имеют гипертрофиче-

ская легочная остеоартропатия и фиброзирую-

щий альвеолит); симптом «наперстка», онихоли-

зис и дистрофия ногтей (псориатическая артро-

патия, хроническое течение синдрома Рейтера);

гиперемия ногтевого ложа (часто обнаруживае-

мая при дерматомиозите); точечные геморрагии

(васкулит мелких сосудов); и линии Бео (Beau)

(системное заболевание) (рис. 31-34). Ревмато-

идный артрит является самой частой причиной

пальмарной эритемы (чаще, чем цирроз печени

или тиреотоксикоз).

Поражение слизистых оболочек может проте-

кать бессимптомно (часто при синдроме Рейте-

ра/реактивном артрите) или с определенной

симптоматикой (более характерно для волчанки,

васкулитов, синдрома Бехчета), поэтому так оп-

равдано исследование орогенитальных и назаль-

ной слизистой на наличие язв и телеангиэкта-

зий. Отсутствие слюны с обеих сторон уздечки

языка указывает на синдром Шегрена.
Изменения глаз (таблица 6) включает эпискле-

риты и склериты (ревматоидный артрит, васку-

литы, полихондрит); ириты (анкилозирующий

спондилоартрит, хроническое течение синдрома

Рейтера); иридоциклиты (ювенильный ревмато-

идный артрит с олигоартикулярным поражени-

ем) и конъюнктивиты (острый синдром Рейтера,

синдром Шегрена). При подозрении на васкулит

будет уместно провести осмотр сосудов глазного

дна.

Рис. 31-34 Изменения ногтей:

(31) «барабанные палочки»;

(32) симптом наперстка;
(33) онихолизис, дистрофия ногтей
(плюс припухлость дистального

межфалангового сустава);

(34) точечные геморрагии.

Таблица б.

Характеристика важнейших причин покраснения глаз.

Конъюнктивит

Зуд, отечность
Диффузное покраснение в результате кровенаполнения

сосудистой сети
Краснота распространяется на бульварную поверхность

век
Сосуды можно перемещать по поверхности

Обычно есть слизисто-гнойное отделяемое («клейкий

глаз»)

Эписклерит

Обычно бессимптомный

Диффузный или локальный («модулярный» эписклерит)

Светло-красный цвет, часто видны отдельные сосуды
Сосуды не смещаемы по глазному яблоку
Сосуды сокращаются под воздействием капель адреналина

(1:1000)

Склерит

Обычно болезненный, часто значительно
Темно-красный/пурпурный цвет, сосуды неотчетливы
Глубокие сосуды не сокращаются под воздействием адре-

налина
Часто сопровождается эписклеритом
Может быть нарушение зрения
Локальный («узелковый») склерит сопровождается при-

поднимающими поражениями в результате отека
Диффузный склерит сопровождается меньшей болью, но

может поражать роговицу, вызывая кератит и кератолизис

(«расплавление роговицы»)

Заживший склерит может оставлять склеру более про-

зрачной с видимой темной нижележащей сосудистой обо-

лочкой («склеромаляция»)

Острый ирит

Сильная пульсирующая боль

Затуманенность зрения, фотофобия, слезотечение

Обычно поражается только один глаз: освещение второго

глаза будет вызывать усиление боли в результате сокраще-

ния радужки
Кровенаполнение мелких сосудов лимба («цилиарный

приток»)
Маленький спастически сокращенный зрачок, может быть

нерегулярным (из-за задних спаек или «синехий»)
Затуманивание жидкости + скопление гноя в нижнем от-

деле передней камеры глаза («гипопион»)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК

Собирая анамнез и проводя клиническое иссле-

дование, полезно следовать определенному пла-

ну (рис. 35). Учет только пола и возраста может

значительно сузить круг диагностического по-

иска. При артропатии учет характера течения

(острое, хроническое, рецидивирующее), коли-

чества пораженных суставов, их распределение,

выраженность воспалительного компонента

(таблица 7) поможет определиться в кругу наи-

более вероятных диагнозов. Учет поражения пе-

риартикулярных тканей делает этот круг еще бо-

лее узким. Затем следует тщательно отобрать

необходимые исследования, а не проводить весь

спектр множества возможных ревматологиче-

ских обследований.
Только тщательный сбор анамнеза и грамотно

проведенное исследование позволяют поставить

правильный диагноз и составить соответствую-

щий план лечения. При этом необходимо по-

мнить, что простое, на первый взгляд, локальное

поражение (напр., тендинит Ахиллового сухо-

жилия) может быть проявлением распространен-

ного или системного заболевания.

Таблица 7. Симптомы и признаки, указывающие на значи-
тельный воспалительный компонент артропатии

Локальные

Утренняя скованность
Скованность в покое
Припухлость
Повышение температуры
Выпот
Капсулярная припухлость

Стрессовая боль

Системные

Потеря веса
Лихорадка, потливость
Сонливость, раздражительность, депрессия
Анемия

Рис. 35 Основные моменты систематизации данных.