Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 11

Рис. 100 Оценка подвижности дистального
межфалангового сустава и наличия крепитации
из-за теносиновита сгибателя.

Рис. 101 Пальпация задне-боковых
участков межфаланговых суставов.

влагалищем сухожилия сгибателя. При исследо-

вании каждого проксимального межфалангового

сустава положите большой палец левой руки над

сухожилием сгибателя в том месте, где он прохо-

дит по проксимальной фаланге, а правой рукой

максимально сгибайте и разгибайте среднюю фа-

лангу (рис. 100). При исследовании межфалан-

говых суставов положите левый большой палец

над сухожилием сгибателя, где он идет по сред-

ней фаланге (для определения крепитации), а

правой рукой сгибайте и разгибайте дистальную

фалангу.
Теперь пассивно премируйте кисть пациента для

того, чтобы пропальпировать межфаланговые

суставы (проксимальные и дистальные суставы

исследуются одинаково). Положите большой и

указательный пальцы левой руки на заднебоко-

вую поверхность каждого межфалангового сус-

тава (между сухожилием разгибателя и коллате-

ральными связками на каждой стороне; рис.

101). Пассивно сгибайте и разгибайте межфа-

ланговые суставы левой рукой, для того, чтобы

убедиться в правильности положения над сустав-

ной щелью и ощутить крепитацию, если она

есть. Затем сдавите сустав сбоку для определе-

ния болезненности суставной щели/капсулы и

пальпируйте в проксимальном направлении для

выявления припухлости мягких тканей. Если

припухлость этой локализации распространяет-

ся больше в проксимальном направлении, чем в

дистальном и становится более напряженной при
сгибании сустава, то ее происхождение капсу-

лярное/синовиальное.
Большой палец

Определите положение первого запястно-пяст-

ного сустава пальпацией одной рукой, в то время

как другая пассивно сгибает пястную кость боль-

шого пальца (рис. 102); ощутите крепитацию и

Рис. 102 Пальпация первого
запястно-пястного сустава.

Рис. 103 Пальпация пястно-фалангового
сустава большого пальца.

Рис. 104-106 Фиксированная сгибательная контрактура
межфалангового сустава (напр., проксимального
межфалангового). Оцените разгибание сначала при
выпрямленном суставе, раположенном проксимальнее,

(пястно-фаланговом) (104), а затем согнутом (105).

Если при этом не происходит прироста разгибания

(105), то вероятней всего причина в поражении .

самого сустава; если разгибание увеличивается (106),
то причиной служит поражение аппарата
сухожилия разгибателя.

одновременно оцените объем движений. Крепко

нажмите на суставную щель/капсулу сустава

для оценки болезненности и определите пальпа-

цией наличие суставного выпота. Затем положи-

те свой левый большой и указательный пальцы

на заднебоковые поверхности пястно-фалангово-

го сустава большого пальца, а правой рукой пас-

сивно сгибайте этот сустав. Оцените подвиж-

ность и наличие крепитации. Определив поло-

жение линии сустава, крепко нажмите для опре-

деления болезненности (рис. 103) и пальпируйте

для выявления интракапсулярного выпота (он

распространяется больше в проксимальном на-

правлении и напрягается при сгибании пястно-

фалангового сустава). Межфаланговый сустав

большого пальца оценивается аналогично дру-

гим межфаланговым суставам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Стабильность мелких суставов
Стабильность межфаланговых суставов оценива-

ется при захвате обеих фаланг пальцами и сме-

щении в сторону одной фаланги, в то время как

вторая удерживается на месте. В норме присут-

ствует минимальное латеральное движение не

зависимо от того, согнут сустав или выпрямлен.

Стабильность пястно-фаланговых суставов оце-

нивается при сильном боковом смещении полно-

стью согнутых суставов (коллатеральные связки

пястно-фаланговых суставов напрягаются толь-

этом наблюдается прирост подвижности (рис.

106), то это указывает на первичную патологию

аппарата сухожилия сгибателя. Если же объем

движений остается прежним, как при сгибании,

так и при разгибании, то, вероятней всего, при-

чина лежит в повреждении капсулы/сустава.
Теносиновит де'Курвена

При этом состоянии определяется область ло-

кальной болезненности вдоль латерального края

дистального отдела лучевой кости. Это может со-

провождаться повышением температуры и ли-

нейной припухлостью мягких тканей. Полез-

ным нагрузочным тестом является следующий:

попросите пациента зажать большой палец в ла-

дони, в то же время аккуратно пассивно сгибая

его кисть в локтевую сторону (рис. 107). Этот

прием может вызывать неприятные ощущения и

у здоровых, но при теносиновите де'Курвена он

вызывает значительную боль (симптом Фин-

кельштейна (Finkelstein)).

Синдром карпального канала.
Срединный нерв дает чувствительную веточку

(иннервирующую кожу лучевой стороны кисти)

над лучезапястным суставом прежде, чем он

проходит в карпальном канале. Поэтому его

сдавление в канале вызывает онемение/дизесте-

зию и нарушение чувствительности только в

большом, указательном и среднем пальцах.

Имеющиеся у больного симптомы могут быть

воспроизведены (1) перкуссией по передней по-

Рис. 107 Симптом Финкельштейна.

ко при сгибании - при разгибании они расслабле-

ны и позволяют значительное боковое смеще-

ние).

Сгибательная контрактура межфалангового

Сустава

Для того, чтобы определить, связана ли эта

контрактура с патологией сухожилий разгибате-

лей или непосредственно с поражением самого

сустава или его капсулы, оцените уровень сгиба-

ния при полностью разогнутом проксимальном

суставе (рис. 104). Затем согните проксималь-

ный сустав, тем самым расслабляя сухожилия

сгибателя (рис. 105), и вновь оцените объем дви-

жений в интересующем вас суставе. Если при

Рис. 108 Симптом Фалена.

верхности запястья дистальней проксимальной

кожной складки (симптом Тинеля (TineD); (2)

попросив больного сильно согнуть кисть и задер-

жать ее в этом положении как минимум на одну

минуту (симптом Фалена (Phalen); рис. 108).
Срединный нерв иннервирует две латеральные
червеобразные мыщцы, противопоставляющую

большого пальца, короткую отводящую большо-

го пальца и короткий сгибатель большого пальца

(«ЧПОС»). Для определения слабости на раннем

этапе поражения оцените функцию короткого

сгибателя большого пальца, попросив пациента

вертикально поднять этот палец из положения

кисти плоско на столе и в супинации, оказывая

ему сопротивление и оценивая силу сокращения

(рис. 109). Дальнейшее уменьшение силы про-

тивопоставления большого пальца оценивается

при попытке исследователя разорвать своим ука-

зательным пальцем кольцо, образованное боль-

шим и указательным пальцами пациента. Атро-

фия короткой отводящей и противопоставляю-

щей мышц может вызвать заметное западение в

наружной области тенара.

Поражение локтевого нерва.

Компрессия обычно происходит в области локтя,

но может также наблюдаться (в сочетании с син-

дромом карпального канала) и в области кисти,

где нерв проходит в канале Гийона (Guyon), об-

разованного связкой, соединяющей головчатую

и гороховидную косточки запястья. Локтевой

нерв дает две чувствительные веточки на кисти

(идущие на ладонную и тыльную поверхности).

Таким образом, сдавленна в канале Гийона вы-

зывает нарушение чувствительности только в

мизинце и безымянном пальцах (+ изменения в

малых мышцах).

Для раннего выявления поражения ульнарного

нерва обратите внимание на слабость (+ атро-

фию) первой тыльной межкостной мышцы. По-

просите пациента положить руку плоско на стол

и отвести мизинец, оказывая сопротивление это-

му движению и сравнивая силу с обеих сторон.

На поздних стадиях слабость всех тыльных меж-

костных мышц и мышцы, отводящей мизинец

(локтевой нерв; С8.Т1) и всех ладонных межко-

стных (локтевой нерв, С8, Т1) приводит к слабо-

сти отведения и приведения второго-четвертого

пальцев. Для того, чтобы проверить это движе-

ние, рука исследуемого должна лежать плоско,

так как длинные сгибатели и разгибатели в неко-

торой степени работают и как отводящие и при-

водящие мышцы (рис. 110). Кроме исследования

активных движений с преодолением сопротивле-

ния, приведение может быть оценено при попыт-

ке вытянуть листок бумаги, зажатый между

пальцами. Локтевой нерв иннервирует также ко-

роткую приводящую мышцу большого пальца, и

поэтому можно провести следующий тест: боль-

ной зажимает кусочек бумажки между приве-

Рис. 109 Тестирование короткой отводящей
мышцы большого пальца.

Рис. 110 Тестирование отведения пальцев.