Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 15

5 ПЛЕЧО

Плечевой пояс включает три сустава (грудино-

ключичный, акромио-ключичный и суставно-

плечевой) и одно соединение (лопаточно-груд-

ное).
Грудино-ключичный сустав (ГКС) является сед-

ловидным синовиальным суставом, соединяю-

щим медиальную часть ключицы, рукоятку гру-

дины и хрящ первого ребра (рис. 146). Он разде-

лен на две полости фиброзно-хрящевым диском.

Капсула сустава укреплена грудино-ключичны-

ми (передней и задней) и межключичной связка-

ми. Реберно-ключичная связка соединяет ниж-

нюю поверхность ключицы с первым ребром.

Акромио-ключичный сустав (АКС) является

плоским синовиальным суставом, позволяющим

ключице скользить по акромиальному отростку

(рис. 147, 148). Иногда внутри может быть диск.

Стабильность обеспечивается клювовидно-клю-

чичной связкой (содержащей латеральную «тра-

пецивидную» и медиальную «коноидную» пор-

ции) и акромио-ключичной связкой. К суставу

идут чувствительные нервные волокна от над-

ключичного и длинного грудного нервов.
Непосредственно плечевой сустав является

многоосевым, сфероидальным синовиальным су-

ставом (рис. 149). Его подвижность, большая,

чем у любого другого сустава, достигается за

счет уменьшения стабильности. Суставная ямка,

хотя и расширенная за счет фиброзно-хрящевой

суставной губы, остается мелкой, капсула слабая

и тонкая, нет сильных поперечных связок. Ста-

бильность в основном зависит от мышц и связок

вращающей манжеты плеча (рис. 150, 151). На-

достная, подостная и малая круглая мышцы на-

чинаются сзади на лопатке и прикрепляются к

большому бугорку плечевой кости. Подлопаточ-

ная начинается на передней поверхности лопат-

ки и прикрепляется к малому бугорку. Дельто-

видная мышца и вращающая манжета образуют

механическую пару: ротаторы стабилизируют

плечо и опускают его головку в нижнюю, более

широкую часть суставной полости, превращая

тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отво-

дящую силу. Сверху сустав защищен «аркой»,

образованной клювовидным отростком, акроми-

альным отростком и клювовидно-акромиальной

связкой. Непрочная капсула имеет глубокую

нижнюю складку и два отверстия (см. рис. 148).

Одно позволяет длинной головке сухожилия би-

цепса пройти по межбугорковой бороздке (где

выпячивание синовиальной оболочки создает су-

хожилию синовиальное влагалище: рис. 152),

второе служит местом выпячивания синовии в

качестве влагалища подлопаточной мышцы.

Большая субакромиальная бурса позволяет со-

вершать гладкое скольжение между вращающей

манжетой плеча и нижней поверхностью акро-

Рис. 146 Грудино-ключичный сустав.

Рис. 147,148 Акромио-ключичный сустав, связки и капсула плечевого сустава.

63

Рис. 149 Плечевой сустав (на разрезе).

миального отростка. Ее расширение в латераль-

ном направлении дает субдельтовидную синови-

альную сумку. У некоторых здоровых людей

субакромиальная сумка может соединяться с по-

лостью сустава, а так как сухожилие надостной

мышцы образует дно сумки и крышу капсулы, то

любой разрыв сухожилия/манжеты обычно при-

водит к возникновению сообщения между ними.

Подклювовидная сумка, расположенная между

клювовидным отростком и капсулой, может как

соединяться, так и нет с субакроми'альной сум-

кой. Верхняя и задняя области сустава, капсула

и большая часть манжеты иннервируются надло-

паточным нервом, передний отдел сустава и кап-

сулы иннервируются подмышечным нервом.
Грудино-ключичный сустав поражается при

большинстве артропатий (напр., ревматоидном

артрите, остеоартрозе, серонегативных спонди-

лоартритах), иногда при сепсисе, особенно с им-

Рис. 150,151 Мышцы вращающей
манжеты плеча.

Рис. 152 Границы синовиальной оболочки и ее
расширение в области сухожилия длинной головки
бицепса в биципитальной ямке.

мунодефицитом. Хотя часто можно обнаружить

признаки поражения этого сустава, симптомати-

ка выражена редко. Акромио-ключичный сустав

также часто поражается при большинстве артро-

патий (особенно остеоартрозе), но, в отличие от

грудиноключичного сустава, он обычно служит

источником жалоб. Плечевой сустав может по-

ражаться при воспалительных^артропатиях

(напр., ревматоидном артрите, серонегативных

спондилоартритах). И хотя он редко .поражается

при «первичном» остеоартозе, но часто служит

местом проявления пирофосфатной артропатий

у пожилых. Чрезвычайно распространены трав-

мы вращающей манжеты плеча, в то же время

как сама манжета, так и сумки могут поражать-

ся при воспалительных заболеваниях. Субакро-

миальный бурсит может развиваться при патоло-

гии вращающей манжеты, акромио-ключичного

сустава или плечевого сустава в результате их

тесного взаимоотношения.

Соединение лопатки с грудной клеткой пред-

ставляет'мало интереса для ревматолога. Это

обычное место возникновения безболезненного

воспроизводимого скрипа или «хруста». Данные

шумы в основном устраняются при смещении ло-

патки в сторону и, по-видимому, отражают дви-

жение над неровной поверхностью.

симптомы

Боль в грудино-ключичном суставе обычно хоро-

шо локализована и практически не иррадиирует

(рис. 153). Акромио-ключичный сустав иннер-

вируется от С4 и дает боль близко к месту ее воз-

никновения с небольшой иррадиацией в область

плеча, но редко по руке. Структуры плечевого

сустава, включая вращающую манжету и субак-

ромиальную сумку, развиваются из склеротома

С5 и дают максимальную боль по наружному

краю плеча близко к месту прикрепления дель-

товидной мышцы. При выраженном болевом

синдроме боль может распространяться вниз по

лучевому краю предплечья до локтя, редко до

кисти и вверх на плечо, а иногда и на шею. Эта

боль будет усиливаться при движениях в плече-

вом суставе. Тендинит длинной головки бицепса

также дает боль в верхнем отделе плеча (С5/6).

Боль в верхнем отделе плеча и в области иннер-

вации С4/5 (рис. 154) может исходить от шеи.

Такая боль может распространяться по всей дли-

не руки (включая кисть), усиливаться при дви-

жении шеей (и только в крайних положениях

при движении в плечевом суставе) и сопровож-

даться сенсорными и моторными нарушениями в

конечности. Радиация боли в руку, сопровожда-

ющаяся онемением или парестезией, указывает

на компрессионную нейропатию (напр., синдром

апертуры грудной клетки, ущемление надлопа-

точного или подмышечного нервов). Заболева-

ния, поражающие или близко расположенные от

диафрагмы, могут давать боль в плече, не зави-

сящую от движении в суставе. Миокардиальная

боль также может сопровождаться разнообраз-

ными болевыми ощущениями вниз по руке.
Поражение плечевого сустава часто можно от-

дифференцировать от поражения вращающей

манжеты плеча из анамнеза (таблица 8). Для

типичного больного с поражением манжеты в

анамнезе часто выявляется совершение нестан-

дартных движении пораженной рукой (напр.,

покраска потолка). При этом непосредственно в

день выполнения такой работы никаких жалоб

обычно нет, однако, на следующий день появля-

ется изолированный периферический болевой

синдром. Боль не прогрессирует и обычно замет-

на только при движении в одном-двух направле-

ниях (напр., при попытке снять что-нибудь с

верхней полки). Чаще это больше дискомфорт,

чем выраженная боль и она, как правило, не на-

рушает ночного сна. В противоположность это-

му, артрит данной локализации обычно является

составной частью олиго- или полиартикулярного

поражения с множеством региональных болевых

проблем, хотя иногда может наблюдаться и мо-

ноартрит этой локализации. Боль часто начина-

ется постепенно без явного провоцирующего

фактора. Она вариабельна, но обычно имеет про-

грессирующий характер, часто будит больного

ночью и существенно влияет на выполнение по-

Рис. 153 Локализация боли вокруг плечевого

сустава: (а)тендинит двуглавой мышцы плеча;

(б)акромиоключичный сустав; (в)грудино-ключичный

сустав; (г)плечевой сустав/вращающая
манжета/субакромиальный бурсит.

Рис. 154 Дерматомы области плеча.

Таблица 8. Сравнение симптоматики при поражении вра-
щающей манжеты плеча и артрите плечевого сустава.

Боль: начало

п регрессирование

Нарушаемые движения
Провоцирующий фактор
Локальные проблемы
Выраженность

Вращающая

манжета
Острое
не

прогрессирует

Некоторые
Часто явный
Обычно

++

Артрит

плечевого

сустава
Постепенное
Различное,

прогрес-
сирующее
Большинство
Отсутствует
Редко
4+4+

вседневной активности, движения в суставе бо-

лезненны в нескольких (порой во всех) направ-

лениях. Острый субакромиальный или субдель-

товидный бурсит часто характеризуется быст-

рым развитием, при этом больной не может от-

вести руку в течение нескольких дней.

ИССЛЕДОВАНИЕ В ПОКОЕ
Поставьте или посадите больного на стул или на

край кушетки, кровати так, чтобы можно было

исследовать его спереди и сзади.

Исследование спереди
Осмотрите область грудино-ключичного сустава

в том месте, где хорошо визуализируется ярем-

ная вырезка над рукояткой грудины (рис. 155).

Определите наличие эритемы и припухания над

медиальным концом ключицы: жидкость в суста-

ве будет давать гладкое закругленное выпячива-

ние, неровная припухлость больше характерна

для остеофита. Если есть подвывих грудино-

ключичного сустава, то медиальный конец клю-

чицы смещается вперед и медиально по грудине,

и выглядит более выпирающим, чем в норме

(при одностороннем поражении полезно сравне-

ние с противоположной стороной). Осмотрите

всю ключицу на наличие неровностей и костных

разрастаний (напр., после старых переломов,

при болезни Педжета, первичной или вторичной

опухоли).

Положение акромио-ключичного сустава может

быть заметно при выступающем наружном кон-

це ключицы, но у многих здоровых людей это

плоский сустав без поверхностных ориентиров.

Однако исследование данной области прокси-

мальнее вершины плеча может выявить наличие

эритемы или припухлости (выпот в этом суставе

встречается редко и припухлость обычно вызва-

на остеофитами).
Оцените мышечную массу. Любой человек, не

зависимо от его возраста, должен иметь ровный

выпуклый контур дельтовидной мышцы. Боль-

шие выпоты в плечевом суставе встречаются не-

часто, но при их наличии они выступают в пере-

днемедиальном направлении и выглядят как

припухлость, выполняющая обычно видимую

треугольную ямку, ограниченную сверху лате-

ральным концом ключицы, латерально медиаль-

ным краем дельтовидной мышцы и снизу - груд-

ной мышцей (рис. 156). Большая поддельтовид-

ная сумка может давать необычно крутой контур

дельтовидной мышцы. Обычно принимаемое

больным с артропатией плечевого сустава поло-

жение - это внутренняя ротация и приведение

плеча. Рука расположена поперек живота как на

перевязи - это наиболее удобное положение для

уменьшения внутрисуставного давления (и нао-

борот, когда врач переходит к пальпации, проти-

воположные движения - наружная ротация и от-

ведение - поражаются наиболее рано и в наи-

большей степени, особенно в отношении появле-

ния боли и ограничения подвижности).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЗАДИ
Теперь обойдите вокруг пациента и опять оцени-

те мышечную массу с двух сторон, обращая осо-

бое внимание на надостную и подостную мыш-

цы, а также сравнивая трапециевидную и ромбо-

видную мышцы. Поражения плечевого сустава

обычно вызывают генерализованную атрофию

мышц плечевого пояса. Изолированная атрофия,

например, только надрстной мышцы, указывает

на локальное периартикулярное поражение.

Иногда можно заметить недоразвитую припод-

нятую лопатку (деформация Шпренгеля

(Sprengel).

Рис. 155 Нормальные поверхностные
ориентиры (вид спереди).

Рис. 156 Припухлость в результате выпота
в правом плечевом суставе.