Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 17

Рис. 166 Определение болезненности заднего отдела
вращающей манжеты плеча.

вращая руку внутрь и наружу. Стационарно рас-

полагающийся пальпирующий палец должен

ощущать движения большого (латерального) и

малого (медиального) бугорков плечевой кости,

перемещающихся под ним туда и обратно. Опре-

делив эти два бугорка, пропальпируйте линию

между ними вверх и вниз над сухожилием би-

цепса (рис. 165). Это может воспроизвести боль,

если у больного имеется тендинит данного сухо-

жилия.
Болезненность вращающей манжеты и субакро-

миальной сумки можно также определять, нахо-

дясь сзади пациента. При свободно опущенной

руке манжета защищена нижней поверхностью

акромиального отростка. Если же больной поло-

жит руку на противоположное плечо, то это при-

ведет к задней ротации головки плечевой кости и

частично будет выводить манжету из-под защи-

ты акромиона. При этом пальпация непосредст-

венно ниже заднего края отростка может вы-

звать болезненность задней части вращающей

Рис. 167 Определение болезненности переднего
отдела вращающей манжеты плеча.

манжеты (рис. 166). Аналогичным образом, если

пациент закладывает руку по дуге за спину, то

это вызывает движение головки плеча вперед и
выводит из-под защиты акромиального отростка

передний отдел вращающей манжеты. Пальпа-
ция непосредственно перед отростком будет вы-

зывать при этом болезненность передней части
вращающей манжеты (рис. 167). Пальпация ни-

же латерального края акромиального отростка

может иногда провоцировать боль при наличии

субакромиального/субдельтовидного бурсита.

Пальпация прямо над надостной и подостной

мышцами может давать болезненность при пора-

жении этих мышц.

Рис. 168 Резистивное активное отведение.

Рис. 169 Резистивная активная наружная
ротация.

РЕЗИСТИВНЫЕ АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Активные движения против сопротивления ис-

пользуются для определения повреждений вра-
щающей манжеты. Сядьте рядом с пациентом,

его локоть согнут под углом 90 градусов и приве-

ден к туловищу, рука направлена вперед, кулак

сжат, большой палец сверху. Исследуются сле-

дующие движения:

• Резистивное активное отведение. Отведе-

ние является мощным движением и врач дол-
жен, обведя рукой корпус больного, взяться
за его дальнее плечо, в то время как пациента
просят отвести локоть наружу, преодолевая

сопротивление второй руки врача (рис. 168).

Отведение начинается надостной мышцей и
при ее повреждении попытка совершить дан-
ное движение будет приводить к появлению

боли в верхней части плеча (вне ограничива-

ющей руки врача). Если у пациента обнару-

жена болезненная средняя дуга и резистив-

ное активное отведение воспроизводит боль,

то можно думать о поражении надостной

мышцы. Если же при болезненной средней

дуге активное резистивное отведение безбо-

лезненно, то это говорит в пользу субакроми-
ального бурсита (резистивное активное отве-

дение никак не влияет на субакромиальную

сумку).

• Резистивная активная наружная ротация.

Стабилизируйте локоть больного возле кор-

пуса одной рукой (для предотвращения отве-

дения) и попросите его толкать руку наружу

против сопротивления другой руки врача

(рис. 169). Боль, ощущаемая в верхнем отде-

ле плеча, указывает на поражение подо-

стной/малой круглой мышц.

• Резистивная внутренняя ротация. Опять-

таки стабилизируйте локоть больного у его

туловища и попросите толкать руку внутрь

против ограничивающей это движение руки

врача (рис. 170). Боль, ощущаемая в верх-

нем отделе плеча, указывает на поражение

подлопаточной мышцы и/или ее сухожилий.

Слабость любого из этих движений может быть

результатом боли, частичного или полного раз-

рыва вращающей манжеты или в следствие не-

врологического заболевания (если после введе-

ния местного анестетика в субакромиальное про-

странство сила восстанавливается, то более веро-

ятно болевое ограничение, чем разрыв).

Тендинит двуглавой мышцы плеча также опре-

деляется при активном движении (рис. 171).

При таком же положении руки пациента, как и

при исследовании вращающей манжеты, обхва-

тите сжатый кулак больного обеими руками и

попросите его развернуть кисть в положение су-

пинации. Это очень сильное движение, и врач

Рис. 170 Резистивная активная внутренняя

ротация.

должен смотреть за сокращением бицепса. При

тендините бицепса будет воспроизводиться боль

в плече (верхнем отделе). При разрыве длинной

головки бицепса мышечный валик, образующий-

ся при выполнении данного маневра, будет более

заметен в дистальном отделе, давая более выра-

женную и локализованную припухлость, чем

обычно.

ТЕСТЫ НА НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Эти тесты особенно важны у молодых больных с

анамнезом, предполагающим вывих или подвы-

вих (иногда как часть более общего синдрома ги-

пермобильности) . Стабильность сустава должна

определяться в переднем, заднем и боковом на-

правлениях.
Пациент стоит, руки расслаблены и свободно

свисают вдоль тела, одной рукой зафиксируйте

лопатку и плечевой пояс, а другой плотно обхва-

тите верхнюю часть плечевой кости (рис. 172).

Перемещайте головку плеча назад и вперед в су-

ставной ямке, отмечая уровень подвижности и

наличия щелчков, которые могут указывать на

патологию хрящевой губы. Затем отведите на 90

градусов согнутую в локте руку больного (рис.

173). Аккуратно пассивно разгибайте и ротируй-

те наружу плечевой сустав. Тест на переднюю

нестабильность считается положительным, если

больной испытывает чувство тревоги при прило-

жении наружной ротационной силы.
Существует более контролируемый метод: паци-

ент лежит лицом вниз на кушетке, плечо высту-

Рис. 171 Резистивная супинация при
тендините бицепса.

Рис. 172 Определение передней и задней

нестабильности.

пает за ее край. Одна рука врача держит плечо

пациента, а вторая фиксирует лопатку и плече-

вой пояс. Двигайте головку плечевой кости впе-

ред, назад и вниз, используя непосредственное

давление на нее. Боль может появляться в край-

них точках движения. При значительном ниж-

нем подвывихе может пальпироваться выражен-

ное западение между головкой плечевой кости и

нижним краем акромиального отростка. Поме-

стите руку больного так же, как и при предыду-

щем тесте: отведите и ротируйте наружу до по-

явления чувства дискомфорта или боли. Давле-

ние назад на верхнюю часть плечевой кости

(напр., на переднюю поверхость плечевого сус-

тава) может в этой ситуации уменьшить боль и

позволит дальнейшую наружную ротацию пле-

ча. Если теперь убрать стабилизирующую силу

на верхнюю часть плеча, то больной опять будет

испытывать боль и дискомфорт при наличии пе-

редней нестабильности. Для демонстрации за-

днего подвывиха можно провести сгибание руки

из этой позиции с аккуратным надавливанием

по оси.

Рис. 173 Тест «тревожности».

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕЧА

(1) Исследование в покое ,

спереди (изменение кожи, припухлость, атрофия, положение)
сзади (атрофия, деформация Шпренгеля)

(2) Исследование при движении

«руки за голову», «руки за спину»
болезненная дуга

(3) Пальпация

грудино-ключичный сустав (крепитация, подвывих, болезненность, припухлость,
повышение температуры)
акромио-ключичный сустав (крепитация, болезненность, припухлость, повышение
температуры)
плечевой сустав:

выпот

болезненность передней суставной щели/капсулы

активное отведение (ограничение, боль, крепитация)

пассивное отведение (ограничение, боль)

периаргикулярная болезненность (сухожилие бицепса, вращающая манжета плеча,

мышцы, сумки)

(4) Резистивные активные движения (слабость, боль)

отведение (надостная)

наружная ротация (подостная, малая круглая)

внутренняя ротация (подлопаточная)

супинация кисти (двуглавая)