Клиническая диагностика болезней суставов (Доэрти М.) - часть 34

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИИ
Любое движение должно выполняться гладко,

плавно и безболезненно. Попросите пациента:

• широко открыть рог (рис. 343). Рот должен

открываться и закрываться по вертикальной

линии. Гипомобильность одного из ВНС при-

водит к отрывистости движения, с регуляр"-

ным отклонением челюсти в эту сторону при

открывании и отклонении в противополож-

ную сторону при закрывании рта. Значитель-

ные колебания из сторону в сторону при от-

крывании или закрывании чаще связаны с

нарушением баланса мышц (напр., после

хлыстовой травмы шейного отдела позвоноч-

ника) . В норме челюсть открывается на 3 - 6

см, что достаточно, чтобы ввести два или три

согнутых пальца (рис. 343).

• Выдвинуть челюсть вперед (рис. 344). Ниж-

ние зубы должны легко располагаться перед

верхними, при этом не должно быть бокового

смещения.

• Подвигать челюстью из сторону в сторону

(рис. 345). При выдвинутой челюсти (это

обеспечивает больший объем движений) че-

люсть перемещается в норме на 1-2 см. Пора-

жение ВНС скорее и, в большей мере, приво-

дит к уменьшению латеральных движений,

чем вертикальных.

Рис. 343 Открытие рта (в норме позволяет вставить

три согнутых пальца, поставленных вертикально).

Рис. 344 Выдвижение вперед
нижней челюсти.

Рис. 345 Боковые движения челюстью,

ПАЛЬПАЦИЯ

Проверьте тыльной поверхностью руки, не по-

вышена ли температура непосредственно впере-

ди наружного слухового прохода. Положите ука-

зательные пальцы с двух сторон на ВНС и по-

просите пациента открыть и закрыть рот: паль-

пирующие пальцы будут ощущать появление

впадинки при перемещении мыщелков вперед.

Наличие жидкости или припухания мягких тка-

ней препятствует легкому определению этой вы-

емки и может дополнительно давать симптом

баллона (флюктуации). Во время этого движе-

ния возможны крепитация и щелчи, причем

сравнение движений с двух сторон позволяет оп-

ределить степень подвывиха. Давление на эту

область может быть болезненным.
Пальпация заднего отдела ВНС выполняется при

помещении кончиков мизинцев в каждый на-

ружный слуховой проход (ногти обращены на-

зад) и давлении ими вперед, в то время как па-

циент открывает и закрывает рот (рис. 346). При

наличии синовита болезненность при закрыва-

нии рта более четко определяется с этой сторо-

ны, чем с латеральной.
Резистивное активное (изометрическое) движе-

ние выполнить трудно, но оно крайне полезно

при разграничении дисфункции мышц от забо-

левания самого ВНС. Челюсть должна быть в

расслабленном (слегка открытом) положении.

Оцените:

• открывание (основные мышцы - латераль-

ные крыловидные), попросив больного пре-

одолевать усилие, прилагаемое рукой врача

к его подбородку в противоположном направ-

лении (вторая рука удерживает голову, не

позволяя ей отклоняться назад, рис. 347).

• Закрывание (жевательные, височные и меди-

альные крыловидные мышцы), попросив па-

циента преодолевать открывающее усилие,

прилагаемое рукой врача к жевательной по-

верхности нижних передних зубов (или под-

бородку, если зубы больные или отсутству-

ют) , одновременно придерживая второй ру-

кой лоб больного для предотвращения сгиба-

ния шеи (рис. 348).

Рис. 346 Пальпация задней стороны ВНС во время
открывания и закрывания рта.

Рис. 347 Резистивное изометрическое открывание рта:

врач препятствует больной открыть рот.

Рис. 348 Резистивное изометрическое закрывание рта:

врач мешает пациентке закрыть рот.

• Латеральную девиацию (основные мышцы -

ипсилатеральная латеральная крыловидная

и контрлатеральная медиальная крыловид-

ная) , попросив пациента двигать челюстью в

сторону против усиливающегося давления

руки врача в противоположном направлении

(рис.349).

Латеральные крыловидные мышцы могут быть

дополнительно пропальпированы, если поме-

стить палец в перчатке между щекой и верхней

десной, и двигать его назад за последний корен-

Рис. 349 Резистивная изометрическая латеральная девиация.

Врач надавливает своей рукой в направлении,
противоположном усилиям больной.

ной зуб вдоль шейки нижней челюсти. Во время

открывания рта латеральная крыловидная мыш-

ца напрягается под кончиком пальца врача. Если

мышца была травмирована или имеется спазм,

то может выявляться боль или болезненность.
При необходимости должно быть проведено исс-

ледование и пальпация зубов и десен (напр., ка-

риес, гингивит, потеря или н достаток зубов).

Пальпируйте десна и зубы в перчатке, отмечая

местную болезненность и легкую кровоточивость

десен.

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

(1) Исследование в покое (припухлость, эритема, микрогнатия)

(2) Исследование оскаленных зубов (глубокий, перекрестный прикус, латеральная

девиация)

(3) Исследование при движении

широко открыть рот
выдвинуть челюсть вперед
подвигать челюстью из стороны в сторону

(4) Пальпация

повышение температуры
припухлость
болезненность (передний и задний отделы)
крепитация/щелканье во время движения

(5) Резистивные активные движения

открытие челюсти
закрытие челюсти
латеральная девиация

(6) Исследование и пальпация внутри ротовой полости (латеральные крыловидные

мышцы, зубы, десна)

УКАЗАТЕЛЬ

Адвентициозные сумки 130
Акромио-ключичный сустав 63,69
Аксис (С2) 76

Анталгическая походка 24-5,100
Апофизеальные суставы 75-6
Артралгия 9
Артрит 9
Артропатия первого предплюсне-плюсневого

сустава 37

Артропатия 9
Атлант 76
Атрофия мышц 15

кистей 39, 42
коленного сустава 112-13

Ахилловое сухожилие 125, 127, 134-5

Боковое сжатие плюсневых костей 31
Болезненная дуга 67-8
Болезненность 14
Болезнь Осгуда-Шлаттера 14,115
Боль 10-11,23

в позвоночнике 80-81

стрессовая 15

Болыпеберцово-бедренное сочленение 115-16
Большой палец

пальпация 47

Z-образная деформация 39, 41

Бурсит сумки локтевого отростка 56,57,58
Бурсит 9

вертельный 97, 102
гусиной сумки
коленного сустава 112,116
подвздошно-ягодичный 103

Вальгусная деформация большого пальца 128
Вальгусная деформация коленного сустава 110
Варусная деформация ног 110
Вертлужная впадина 95
Верхний луче-локтевой сустав 53
Височно-нижнечелюстной сустав 137-41
Воспалительные поражения 11, 22
Вращающая манжета плеча 63-4, 71

повреждение 65, 72

Выпот

в коленном суставе 13,112
в плечевом суставе 13, 66

Гиперестезия 86-7
Гипермобильность, генерализованная 18
Голеностопный сустав 123-36
Грудино-ключичный сустав 63, -68-9
Депрессия 11
Дерматомы 7,10

бедра и тазобедренного сустава 97
височно-нижнечелюстного сустава 138

голеней и стоп 127
коленного сустава 109-10
конечностей 80
локтевого сустава 56
плечевого сустава 65

Деформация

кистей 39, 41
коленного сустава 110-11
локтевого сустава 58,59
стопы и голеностопного сустава 128
тазобедренного сустава 100-1

Деформация Шпрингеля 66
Деформация по типу бутоньерки 39, 41
Деформация «петушиный гребень» 128-9

Деформация «шея лебедя» 39, 41
Диартроз (синовиальный сустав) 7-9
Дислокация 9
Дистальные межфаланговые суставы 35
Запястно-пястные суставы (ЗПС) 34

артропатия первого ЗПС 37
боковое сжатие 39-40
пальпация 47
синовит 39

Изменения глаз 20-1
Изменения кожи 13

кисти 38, 42
колена 112
локтя 57

позвоночника 82
стопы 129,130

Инвалидность 11, 17
Ирит, острый 20,21
Исследование, ревматологическое 10

аспекты 20
порядок 12
предварительное 23-32
распределение находок 22

Капсулит 9
Кисть 33-51
Кифоз 81-2

Коленный сустав 107-122

выпот 13,112
деформации 12,111
симптом баллона 14

Контрактура Дюпюитрена 42
Конъюнктивит 20,21
Косолапость 128

Крепитация 17,59,134
Крестообразные связки 119-21
Крестцово-подвздошные суставы 75-94

боль 81, 97

Кристаллический синовит 11
Keratoderma blennorrhagica 130

Ладонные пластинки 35
Ладонный подвывих 39-40, 43