Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 17

вотного и пульсации ствола аорты, располагающе-

гося в непосредственной близости от замещенного

участка левого главного бронха, а также, видимо,

из-за технической погрешности, допущенной нами

при фиксации протектора.

В остальных трех

 на-

ходился на месте до его извлечения (4 месяца).

К этому времени сетчатый имплантат полноценно

прорастал окружающей соединительной тканью

средостения и

 поверхность его покры-

валась эпителием на значительном 'протяжении.

Для иллюстрации приводим протокол

из опытов, завершившихся успешно.

Опыт №

 Произведена аллопластика циркулярного

дефекта левого главного бронха на протяжении двух хряще-

вых колец. Послеоперационное течение гладкое, нарушения

дыхания не наблюдалось.

 извлечен через 4 месяца

после операции.

Бронхоскопия после удаления протектора показала, что

протез пророс на всем протяжении, сужения просвета бронха

не отмечалось. Через 204 дня после операции собака была за-

бита. На макропрепарате мы наблюдали, что просвет левого

главного бронха свободен (рис. 63), сужения его не отмеча-

лось. Сетчатый протез полностью пророс тканями, структура

его не выявлялась.

Микроскопически — аллоимплантат проращен фиброзной

тканью с признаками созревания. На поверхности, обращенной

в сторону просвета бронха, обнаруживается узкий слой гра-

нуляционной ткани, покрытой многорядным кубическим эпи-

телием. Эпителизация развивалась под протектором.

На основании экспериментов, проведенных на

трахее и бронхах, нам удалось накопить значитель-

ный опыт производства аллопластических опера-

ций, улучшить технику их проведения и

но утвердиться в мысли, что ригидной

образуемого участка трахеи должно быть сито из

моноволокна. Все эти обстоятельства обусловили

возможность перехода к более сложным экспери-

ментам — аллопластике бифуркации трахеи.

130

АЛЛОПЛАСТИКА

БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ

КОМБИНИРОВАННЫМ

СЕТЧАТЫМ ПРОТЕЗОМ

С ПРОТЕКТОРОМ

Обнадеживающие результаты вышеприведен-

ных экспериментов побудили нас к созданию про-

теза бифуркации трахеи. В доступной нам литера-

туре мы не встречали работ, посвященных протези-

рованию области бифуркации

 с сохранени-

ем обоих легких.

Мы отказались от применения протеза, повто-

ряющего форму бифуркации трахеи. Фигурным

был лишь

 причем бронхиальные ответ-

вления его были сведены под углом 25—30°

 64). Это позволяло приблизить их общую

окружность по протяжению к окружности

го отдела

 Последнее обстоятельство обес-

 беспрепятственное удаление фигурного

протектора после врастания сетчатого цилиндриче-

ского протеза. Протектор укрепляли в грудном от-

деле трахеи двумя П-образными разнородными

швами, как было описано выше, каждый главный

бронх фиксировали к ответвлениям двумя кетгуто-

выми швами. Сетчатый протез цилиндрической

формы сшивался конец в

 в

 верхней

части с грудным

 трахеи,  нижней — по

общей окружности с главными

 надеты-

ми на протектор. Внутренние стенки

 сши-

вались между собой двумя-тремя швами. Сшива-

ние протеза с краями дефекта производилось узло-

выми, часто расположенными швами, проведенны-

ми строго

Всего нами произведено 10 операций замещения

области бифуркации трахеи. Из них в одном слу-

чае (опыт № 49-Ф) произошло частичное смещение

9*

131

 с последующим развитием напряжен-

ного пневмоторакса и ателектаза легких, что при-

вело животное  гибели через 6 дней после опера-

ции. В трех опытах

 54-Ф, №

 № 53-Ф)

у животных развилась пневмония и они погибли

соответственно на

 и 61-й дни после операции.

Для иллюстрации приводим протокол

этих случаев.

Опыт № 54-Ф. Произведена аллопластика бифуркации тра-

хеи. Послеоперационное течение гладкое, дыхание не наруша-

лось. Через три месяца после операции протектор удален,

после чего у собаки развилась пневмония и животное погибло

на 102-й день после вмешательства. На вскрытии было обна-

ружено, что в легких с обеих сторон множественные пневмо-

нические очаги, на срезе из альвеол выделяется пенистая

слизь. На макропрепарате области бифуркации трахеи

(рис. 65) мы наблюдали, что аллоимплантат пророс почти на

всем протяжении, грануляции ярко-красного цвета. Микроско-

пически эпителий в отдаленных от

 участках орга-

на имеет нормальное строение. В подлежащих слоях обнару-

живается умеренная инфильтрация лимфоцитами. По направ-

лению к зоне аллопластики толщина эпителиального пласта

несколько уменьшается. Вблизи места протезирования слой

эпителия состоит из одного ряда клеток, имеющих кубиче-

скую форму. Лишь в некоторых участках слой двухряден.

Подэпителиальная соединительная ткань умеренно инфиль-

трирована, входящие в ее состав тонкие коллагеновые волок-

на обнаруживают тенденцию располагаться параллельно по-

верхности трахеи. Эпителий над имплантатом также состоит

из одного ряда кубической формы клеток (рис. 66), подлежа-

щие ему нежные коллагеновые волокна строго ориентированы

по длиннику трахеи. В непосредственной близости к волокнам

имплантата соединительная ткань носит фиброзный характер.

Остальные 6 собак выжили, за ними велось на-

блюдение в сроки от 30 дней до года после опера-

ции. Учитывая вышеприведенные осложнения, по-

слеоперационное лечение животных мы начинали

уже в первые часы после вмешательства. Наряду

с симптоматической терапией основное значение

придавалось комплексу противовоспалительных

мероприятий. Животные в течение 7—10 дней после

операции ежедневно внутримышечно получали

1 млн.

 пенициллина и 0,5 г стрептомицина, а

также внутритрахеально через трахеотомическую

канюлю или специальный

 до 1 г

стрептомицина и 10

 кристаллического трипсина,

растворенного в фосфатном буфере с рН-7,5. Бла-

годаря применению такого лечения гибели живот-

ных от воспаления легких мы не наблюдали.

Периодически проводившиеся в послеопераци-

онном периоде бронхоокопические и рентгенологи-

ческие исследования позволяли представить карти-

ну

 имплантата окружающими тканя-

ми. На первых этапах послеоперационного наблю-

дения при бронхоскопии проверялось положение

протектора, состояние трахеальной стенки у его

краев, наличие в просвете протектора скоплений

слизи, которая и очищалась с его поверхности.

Через 4 (месяца после операции эндоскопическими

щипцами протектор захватывался за край и уда-

лялся. В дальнейшем во время бронхоскопии мож-

но было судить о степени

 имплантата,

наличия сужений просвета органа. Грануляции в

ячейках протеза постепенно бледнели, поверхность

аллоимплантата к концу месяца после удаления

протектора обычно уже не отличалась от

жащих участков слизистой трахеи.

Методом сухого контрастирования (А. И.

 1957) было обследовано 30 оперированных

животных (включая опыты по аллопластике цир-

кулярных дефектов трахеи), в некоторых случаях

исследования повторялись

 раза. Распыляемый

в просвет трахеобронхиального дерева порошок

сернокислого бария оседал на

 стенках

и давал на рентгенограммах четкие очертания ме-

ста имплантации и прилежащих отрезков трахеи

и бронхов. Своевременное обнаружение отклоне-

ний в течение приживления имплантатов в несколь-

ких опытах позволило принять меры и ликвидиро-

вать воспалительный процесс.

Приводим протоколы некоторых из наших опы-

тов.

Опыт № 50-Ф. Произведена аллопластика бифуркации

трахеи. Послеоперационное течение было гладким, нарушения

дыхания не отмечалось. Протектор был удален через 3 меся-

ца после операции. После его извлечения собака находилась

под наблюдением еще 4,5 месяца, затем она была забита.

На макропрепарате было обнаружено полное проращение

протеза окружающими тканями с незначительным сужением

просвета дыхательных путей у бронхиального анастомоза

(рис. 67). Микроскопическое изучение аллоимплантата и не-

133

посредственно прилежащих к нему тканей показало, что мно-

горядный мерцательный эпителий в зоне, несколько, отдален-

ной от участка протезирования, имеет обычную

Соединительная ткань слизистой оболочки, хрящи и

тиция не обнаруживают заметных отклонений в своем строе-

нии. Вся внутренняя поверхность замещенного участка покры-

та регенерировавшим эпителием (рис. 68). По структуре он

был многослойным мерцательным и отличался от подобного

на неповрежденных участках органа лишь меньшей

и более светлой окраской ядер.

; Нити капронового моноволокна были плотно замурованы

 соединительной тканью. В последней

можно выделить две зоны — более глубокую, состоящую из

нежной соединительной ткани со строгой ориентацией

геновых волокон по оси органа, и поверхностную, окружаю-

щую имплантат, представленную плотной соединительной

тканью, носящей фиброзный характер. Находящиеся в

зоне грубые

 волокна располагались между ни-

тями сита в различных направлениях. Между ними находи-

лось небольшое количество

 Гигантские клетки

инородных тел не обнаруживались.

 образом, разработанная нами (Ю. А. Фур-

манов)

 аллопластики циркулярных де-

фектов дыхательных путей комбинированными сет-

чатыми протезами с протекторами позволяет в экс-

перименте осуществить такое сложное оперативное

 как аллопластика области бифур-

кации трахеи. Однако учитывая, что

 некоторых

из наших экспериментах, хотя и единичных, отме-

чалось смещение протектора, на наш взгляд, необ-

ходимы дальнейшие поиски еще лучшей методики

фиксации его в дыхательных путях.

В перспективе настоящих исследований мы пред-

полагаем идти по пути расширения границ резек-

ции дыхательных путей с протезированием созда-

ваемого дефекта до возможных пределов. Основ-

ным

 к этому является развитие у

животных в ближайшие сроки после аллопластики

пневмонии, опасность

 которой воз-

растает по

 удлинения зоны пластики. Борьба

 осложнениями в

 на-

ряду с морфологическими и гистохимическими ис-

следованиями трахеобронхиального дерева и ле-

гочной ткани после аллопластики дыхательных пу-

тей —

 цель наших ближайших исследо-

ваний.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ

ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Учитывая трудность операций при аллопласти-

ке дыхательных путей, считаем необходимым спе-

циально остановиться на возможных осложнениях.

Помимо осложнений, присущих резекции и

пластике трахеи и бронхов вообще (недостаточ-

ность швов, стеноз и деформация анастомозов, ате-

лектазы, пневмонии), при аллопластике наблюда-

ются специфические осложнения (смещение про-

тезных трубок и их отторжение, нарушение дре-

нажной функции трахеобронхиального дерева

вследствие недостаточной эпителизации

поверхности вновь образованной стенки дыхатель-

ных путей). Поэтому особую актуальность приоб-

ретают вопросы, связанные с качеством и видом

•протеза, методикой его фиксации в дыхательных

путях, лечебными

 направленными

на предотвращение скопления слизи в

отделах трахеобронхиального дерева.

Многие авторы при применении монолитных

протезов из полимеров получили неудовлетвори-

тельные результаты вследствие несовершенной фик-

сации их  дыхательных путях. Происходило сме-

щение протезной трубки со всеми вытекающими от-

сюда грозными последствиями. Разработанный на-

ми манжетный метод фиксации аллоимплантата

обеспечивает надежное укрепление его

 просвете

трахеи. При несоответствии диаметров трахеи и

протеза предпочтительно для аллопластики изби-

рать протез, диаметр которого меньше диаметра

трахеи, и с целью достижения герметичности на

концах протеза необходимо накладывать на мем-

135

бранозную стенку трахеи швы

 на-

правлении, проводя их через все слои.

Опыт применения монолитных протезов с цель-

ными краями свидетельствует о том, что они не

вживляются в слизистую трахеи. На месте сопри-

косновения краев протезной трубки с трахеей

вследствие постоянного взаимного трения эпителий

погибает, при этом образуется раневая зона. Ауто-

инфекция дыхательных путей обусловливает и под-

держивает в этих местах хронический воспали-

тельный процесс, который, в свою очередь, приво-

дит к чрезмерному росту грануляционной ткани на

стыке протеза и отрезков трахеи. В конечном итоге

это приводит к сужению просвета трахеи, вплоть до

выраженного стеноза.

Чтобы избежать этих осложнений, мы предло-

жили монолитные протезы с решетчатыми краями,

укрепленные танталовой

 которые по-

зволяли в большинстве случаев избегать этих ос-

ложнений.

Осуществление наркоза с управляемым дыха-

 одна из труднейших задач при операциях

на трахее и бронхах. При этом применяется длин-

ная интубационная трубка, которая проводится до

главных бронхов, а

 операциях на бифуркации

трахеи — катетеры вставляются в долевые бронхи.

В момент операции производится раздельная инту-

бация, следовательно, воздух и наркотическое ве-

щество подаются непосредственно через главные

или долевые бронхи. Необходимо

 этом строго

следить за давлением, под которым газовая смесь

подается в дыхательные пути, так как при чрез-

мерном давлении может быть повреждена парен-

хима легких.

Газовая смесь в легкие подается через длинную

ннтубационную трубку, которая, в свою очередь,

• связана с трубками, идущими от аппарата

венного дыхания. В связи с этим

 наступить

так называемое парадоксальное дыхание, когда об-

 газовой смеси осуществляется плохо. Учитывая

это обстоятельство, следует подавать газовую смесь

с достаточным количеством кислорода, а также сле-

дить за глубиной наркоза. Передозировка наркоти-

136

ческих веществ в наших опытах, особенно в началь-

ный период работы, явилась причиной довольно час-

тых осложнений.

Иногда во время операции может лопнуть на-

дувная манжетка интубационной трубки. Тогда

подающаяся в главный бронх газовая смесь час-

тично возвращается по трахее назад и, следова-

тельно,  легкие не попадает достаточного количе-

ства кислорода. Интубационную же трубку менять

по ходу операции очень сложно, так как грудная

полость открыта и требуется непрерывная вентиля-

ция легких. Если при этих условиях увеличить ко-

личество подаваемой газовой смеси, то сильная ее

струя вдувает слизь в мелкие бронхи и бронхиолы.

В этих случаях через ротовую полость следует хо-

рошо затампонировать отверстие в гортани и тем

самым воспрепятствовать обратному току газовой

смеси.

Иногда при неправильном тампонировании га-

зовая смесь попадает через ротоглотку и пищевод

р желудок. Во избежание этого тампонирование

необходимо начинать с области глотки. При по-

вреждении изолирующей манжетки вдуваемая га-

зовая смесь через дефект трахеи или бронха мо-

жет попасть также в плевральную полость и занес-

ти в нее инфекцию. Поэтому при указанных усло-

виях область дефекта следует прикрыть стерильной

салфеткой, обильно смоченной раствором пеницил-

лина, и принять меры к быстрому восстановлению

целости дыхательных путей.

Интубационная трубка и некоторые наркоти-

ческие вещества раздражают дыхательные пути,

что усиливает отделение слизи, которая может по-

 в глубокие отделы дыхательных путей. По-

этому по ходу операции и в конце ее следует через

тонкий катетер, вставленный в интубационную

трубку, отсасывать слизь

 а по

ходу операции и в ближайшем послеоперационном

периоде применять медикаментозные средства,

уменьшающие саливацию.

Наиболее грозное осложнение — недостаточ-

ность швов и связанное с этим просачивание воз-

духа в средостение, в результате чего образуется

137