Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 15

также факторы, связанные с ингаляционным нар-

козом (неадекватная вентиляция, возможная заку-

порка мелких бронхов в связи с недостаточным от-

сасыванием слизи, расстройства, возникающие при

переходе от управляемого дыхания на самостоя-

тельное) .

Учитывая это, мы в каждом опыте перед эксту-

бацией производили тщательный туалет трахео-

бронхиального дерева. В 11 опытах с наиболее тя-

желым течением ближайшего послеоперационного

периода мы проводили длительную (4—6 часов)

аппаратную вентиляцию легких с 'подачей неболь-

ших концентраций закиси азота с кислородом, то

есть проводили

 обезболивание по

 В. Петровскому и С. Н. Ефуни (1964). После

прекращения вентиляции быстро восстанавлива-

лось адекватное спонтанное дыхание.

Особое значение мы придавали комплексу

тивовоспалительных мероприятий (комбинация

внутритрахеального введения антибиотиков с бу-

ферным раствором кристаллического трипсина).

В

 сочетания антибиотиков с ферментами

удалось свести до минимума такое

 после-

операционное осложнение, как пневмония — частый

спутник операций на трахее и бронхах.

Применяя протезы с шириной решетчатого

края, вставляемого в просвет трахеи и бронха,

равной

 см, мы получили относительно луч-

шие результаты по сравнению с операциями с за-

мещением внутригрудного отдела трахеи. Однако

в двух случаях мы все же наблюдали частичный

стеноз дыхательных путей на участке аллопласти-

ки, который (опыт № 60-С) привел к нарушению

дренажной функции трахеобронхиального дерева и

значительному нарушению внешнего дыхания.

К

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

И

 АЛЛОПЛАСТИКЕ

БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ

В СОЧЕТАНИИ

С ПРАВОСТОРОННЕЙ

На первом этапе

 методов аллоплас-

тики бифуркации трахеи с правосторонней пнев-

 несмотря на технически правильное

ведение операции, животные погибали как во вре-

мя операции, так и в ближайшем послеоперацион-

ном периоде.

Как показали наши дальнейшие исследования,

это зависело от недостатков обезболивания и обес-

печения легочной вентиляции, в результате чего в

организме животного наступали тяжелейшие нару-

шения газообмена и гемодинамики во всем орга-

низме и в особенности в малом круге кровообра-

щения.

Операции на трахее и бронхах требуют специ-

фических способов легочной вентиляции в связи с

постоянно меняющимся объемом вентилируемой

легочной ткани, герметичностью дыхательной

системы. Анализируя данные газообмена и де-

ятельности сердечно-сосудистой системы, мы

шли к выводу, что при длительной однолегочной

вентиляции наступает гипоксия с явлениями дыха-

тельного ацидоза. Правые отделы сердца

гаются значительным перегрузкам.

ние правого сердца тем больше выражено, чем

меньше объем вентилируемой легочной ткани

больше давление на вдохе.

Путем сравнения

 данных

крови легочных вен вентилируемого легкого и пе-

риферической крови, а также других данных

обмена удалось установить, что основные наруше-

ния в газообмене происходят в результате

ления неоксигенированной крови из вентилируемо-

го легкого в артериальное русло (Ф. Ф. Амиров,

Г. Н. Гиммельфарб, 1968).

115

Попеременная вентиляция легких в острых опы-

тах показала, что гипоксия с дыхательным аци-

дозом более выражена при переходе на леволегоч-

ную вентиляцию после длительной

Даже непродолжительная

ция устраняет эти нарушения. Поэтому в последу-

ющих экспериментах мы старались максимально

длительное время вентилировать оба легких. Лучше

всего разработаны способы эндобронхиальной ин-

тубации различными одноканальными и двухка-

нальными трубками при вмешательствах на глав-

ных бронхах. Применяя описанные в литературе

способы

 интубации бронхов при ре-

зекции и аллопластике бифуркации трахеи, мы

убедились  целом ряде их недостатков. В острых

опытах были разработаны наиболее рациональные

методы интубации.

Так, в целях улучшения

 интуба-

ции правого главного бронха мы применили фто-

ропластовый удлинитель, предложенный Г. Н. Гим-

мельфарбом (рис. 54). В результате нам удалось

 вентилировать все доли правого лег-

кого, обеспечивая высокое насыщение крови кис-

лородом (98-99%).

Два способа интубации левого главного бронха

через протез (трубка с дискообразной манжеткой

и два катетера) в наибольшей степени удовлетво-

рили нас

 55). Они позволяли проводить

основные этапы аллопластики бифуркации трахеи

при полноценной

 вентиляции, что

обеспечивало стабильную гемодинамику и адекват-

ный газообмен.

Применяя ручное и аппаратное управление ды-

ханием, мы убедились в преимуществах последнего,

хотя вентиляция легких должна быть налажена

таким образом, чтобы в любой момент можно было

бы перейти на ручное управление дыханием. При

прочих равных условиях объемные респираторы

обеспечивают более контролируемую вентиляцию

легких (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968)-

Мы. провели сравнительную характеристику

нескольких современных способов обезболивания

 на трахее и бронхах (табл.). Для

116

премедикации во всех случаях, когда не применяли

умеренной нейроплегии,

 морфий (5 мг

на 1 кг) и атропин (0,3—0,8 мл 0,1% раствора),

которые вводили подкожно за 45 мин. до операции.

Так как вмешательства на трахеобронхиальном де-

реве вызывают раздражение слизистой, то задачей

премедикации прежде всего является подавление

ее секреции.

Вышеуказанные дозы атропина, несмотря на

раздражающее действие эфира, в достаточной сте-

пени угнетают деятельность

 слизистой трахеи

и бронхов и слюнных желез. Поэтому мы не наблю-

дали обильного слизеотделения и саливации.

Вводный наркоз осуществляли внутривенным

введением

 раствора тиопентала натрия или

 Перед интубацией /вводили

 мт

деполяризующих релаксантов (листенон,

син). Чаще этой дозы оказывалось вполне доста-

точно для выключения самостоятельного дыхания

на протяжении всего вмешательства.

Наш опыт

 что достаточного обезболи-

вания при вмешательствах на дыхательных путях

117

трудного отдела

 достичь при

ном поверхностном (I уровень хирургической ста-

дии) эфирно-кислородном или хлороформном нар-

козе в потоке закиси азота с кислородом в усло-

 полноценной вентиляции легких. Для снятия

рефлекторных реакций сердечно-сосудистой систе-

мы при

 главных бронхов, бифуркации,

при их перевязке необходимо вводить внутривенно

 и атропин. Применение атропина для

премедикации, а также повторное внутривенное его

введение во время операции снимают раздража-

ющее действие эфира на слизистую трахеобронхи-

ального дерева. Однако такой же наркоз, но в

условиях длительной однолегочной вентиляции не

предупреждает нарушений гемодинамики и газо-

обмена.

Для иллюстрации приводим протокол опыта,

когда на протяжении всей операции проводился

поверхностный эфирно-кислородный наркоз.

Опыт №

 Вес собаки 16 кг. Премедикация: 1% рас-

твор солянокислого морфия (3,0), 0,1% раствор сернокислого

атропина (0,5).

Вводный наркоз: 2% раствор гексенала (10,0), 20

 лис-

тенона.

Эндотрахеальная интубация: базисный

кислородный с автоматическим управляемым дыханием

ратором ДП-2 по полуоткрытому контуру.

Операция: плевральная полость вскрыта по V межреберью.

После выделения бифуркации трахеи перерезан правый глав-

ный бронх. Проведена его внутрираневая интубация стериль-

ной интубационной трубкой без манжетки.

 праволегочной

 резецирован нижний отдел трахеи (6 трахеальных

колец)

 левый главный бронх (2 кольца). В левый главный

бронх

 стерильная интубационная трубка с узкой дис-

кообразной манжеткой. Обе трубки подсоединены к одному

наркозному аппарату. При двулегочном дыхании протез фик-

сирован к трахее (насыщение крови

 94%),

 при право-

 к левому бронху (насыщение 76, 81%). Удалено

правое

 Тщательная плевризация. После ушивания

грудной клетки произведено отсасывание воздуха из плев-

 полости и тщательный туалет трахеобронхиального

 ..........

 время операции внутривенно перелито 200,0 противошо-

ковой жидкости № 43 по рецепту Филатова. Введено 20 мл

 раствора глюкозы

 30 мг витамина

 и 5 ед. инсули-

на. Перед экстубацией внутривенно введено 0,5 мл кордиа-

мина и подкожно 2

 20% масляного раствора камфары.

Релаксанты повторно не вводились.

В приведенном случае наиболее низкое насыщение артери-

 крови кислородом наблюдалось при однолегочной вен-

 правым легким. Однако в дальнейшем при подключе-

нии в вентиляцию левого легкого насыщение крови кислоро-

дом вновь улучшилось (93%). После удаления правого легко-

го

 животное выжило и наблюдалось в течение

. 187 дней после операции.

Анализ наших исследований показал, что углуб-

лять наркоз (до II уровня хирургической стадии)

перед травматичными моментами при однолегоч-

ной вентиляции с отключением из вентиляции дру-

гого легкого нецелесообразно, так как это 'не только

не предупреждает расстройств сердечно-сосудистой

деятельности, но и приводит к нарушениям газо-

обмена.

Приводим протокол опыта № 58, где был при-

менен углубленный наркоз.

Опыт № 58-С. Вес собаки 18 кг. Премедикация: морфин,

атропин; вводный наркоз — тиопентал натрия, для

хеальной интубации — 30 мг листенона. Базисный наркоз:

эфирно-кислородный с управляемым дыханием респиратором

ДП-2.

В момент выделения бифуркации произведено углубление

наркоза, которое длилось 10 мин. После перерезки правого

главного бронха в него через рану введена интубационная

трубка, а в верхнедолевой бронх — катетер. Трубка и катетер

присоединены к одному наркозному аппарату (насыщение

 56).

При праволегочном дыхании в момент мобилизации лево-

го бронха произведено углубление наркоза (7

 насыще-

ние

 Далее, после перерезки левого главного бронха,

осуществлена его внутрираневая интубация. При двулегочном

дыхании, в момент подшивания протеза к трахее, наркоз

вновь углубили (8 мин. насыщение

 93%). К левому бронху

протез подшит при праволегочной вентиляции. Удалено пра-

 легкое, леволегочное дыхание — углубление наркоза

Плевризация: во время операции перелито внутривенно

250 противошоковой жидкости № 43, внутривенно введено

30 мл 40% глюкозы с 50 мг витамина

 и 6 ед. инсулина.

При наложении швов на кожу внутривенно введен 1 мл

кордиамина и подкожно 2 мл 20% масляного раствора камфа-

ры. Релаксанты повторно

 вводились. Через 5 часов после

операции собака погибла при явлениях гипоксии и

сосудистой недостаточности.

Таким

 углубление наркоза при одно-

легочной

 в данном случае привело к

119

выраженному нарушению газообмена  гибели жи-

вотного в раннем послеоперационном периоде.

Нецелесообразно также в этих целях применять

даже умеренную нейроплегию, поскольку послед-

няя при часто наблюдающихся во время проведе-

ния таких операций периодов гипоксии и гиперкап-

нии приводит к длительному угнетению дыхания и

кашлевого рефлекса в ближайшем послеопераци-

онном периоде.

Так, в опыте № 60-С, где мы применили поверх-

ностный эфирно-кислородный наркоз в условиях

умеренной нейроплегии (для премедикации в этом

опыте мы использовали 0,6 мг/кг аминазина,

0,6 мг/кг димедрола и 0,4 мг/кг промедола) в бли-

жайшем послеоперационном периоде длительное

время (5 часов) не восстанавливалось адекватное

дыхание и кашлевой рефлекс. В результате ослаб-

ления последнего произошло скопление слизи в

дистальных отделах трахеобронхиального дерева.

Несмотря на внутритрахеальное введение буфер-

ного раствора кристаллического трипсина со стреп-

томицином и отсасывание слизи из трахеобронхи-

ального дерева, животное погибло от бронхопнев-

монии

 7-й день после операции.

Дальнейшие исследования по разработке мето-

дов анестезии при операциях на трахее и бронхах

должны быть направлены на поиски новых компо-

нентов общего обезболивания (для премедикации,

вводного наркоза, базисного анестетика). Дальней-

шему успеху в обеспечении легочной вентиляции

при реконструктивных операциях на трахее и брон-

хах будет способствовать изучение с помощью со-

временных методов газового анализа, контрастной

ангиографии легкого с применением рентгенокино-

графии, электрокимографии легких сдвигов в ле-

гочном кровообращении. Особое значение мы при-

даем изучению морфологических изменений в лег-

ких при

 бифуркации трахеи, главных

бронхов.

Разработанная нами (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гим-

мельфарб, А. А. Симонов) методика обезболивания

позволила обеспечить полноценную анестезию, аде-

кватный газообмен на

 этапах операции алло-

120

пластики бифуркации трахеи. Это дало возмож-

ность  последующих сериях опытов добиться луч-

ших результатов. Наш скромный опыт свидетель-

ствует о

 что успех восстановительных опера-

ций на трахее и бронхах, особенно на бифуркации

трахеи, во многом зависит от разработки методов

обезболивания, легочной вентиляции и методов

интубации.