Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 13

стой трахеи уменьшалась, что обусловливало не-

равномерное прорастание слизистой в отверстия на

краю протеза. Чтобы

 этого, мы решили

к краю протеза с вырезанными решетками при-

паивать танталовую проволоку,

 за

его пределы на 2—3 мм.

В эксперименте на 3

 был испытан про-

тез С решетчатыми краями, укрепленный с одного

конца танталовой проволокой

 38). Через 92 и

181 день после операции на вскрытии выяснилось,

что танталовая решетка, укреплявшая нижние края

протеза, быстро замуровывалась

крепляла его края к отрезкам трахеи, что позволя-

ло слизистой прорастать и в отверстия, вырезанные

на краю протеза. Верхние же концы протеза, кото-

рые не были укреплены танталовой проволокой,

как и в предыдущих экспериментах, прорастали

слизистой неравномерно по всей окружности края

протеза.

Приводим выписку из протокола опыта № 20-С.

Опыт № 20-С. Произведена резекция внутригрудного от-

дела трахеи с последующим замещением дефекта протезом из

поликапролактама с решетчатыми краями, нижний конец ко-

торого был укреплен танталовой проволокой.

Послеоперационный период протекал гладко, операцион-

ная рана зажила первичным натяжением. На протяжении все-

го периода наблюдения затруднения дыхания у

 не

наблюдалось. На рентгенограмме, произведенной через 90 дней

после операции, было видно, что контуры трахеи у нижнего

конца протеза ровные, хорошо проглядываются танталовые

решетки; у верхнего края протеза просвет трахеи несколь-

ко сужен (рис. 39). Последующая бронхоскопия подтвердила

образование значительного грануляционного вала у верхнего

края протеза и смещение решетчатого края в

 трахеи,

так как он не был укреплен танталовой проволокой.

Через 92 дня после операции животное было забито, На

макропрепарате мы отмечали, что танталовая проволока,

укреплявшая нижний край протеза, на значительном протя-

жении замурована слизистой, местами она очень тонка. На

этих участках танталовая проволока просвечивает через сли-

зистую. Слизистая равномерно проросла и в отверстия, вы-

резанные на краю протеза. Сужения просвета трахеи не от-

мечалось (рис.

 В области верхнего края протеза слизис-

тая проросла в отверстия, вырезанные на нем, однако вслед-

ствие слабости неукрепленного края протеза разрастающиеся

грануляции на значительном участке, приподнимая решетчатый

край

 суживали просвет трахеи.

98

Таким образом, результаты экспериментов этой

серии показали, что танталовая решетка, укреп-

 край протеза, быстро замуровывалась в

слизистую трахеи. Это приводило к прочной фикса-

ции края протеза к трахее, предотвращало повреж-

 слизистой у места соприкосновения аллоим-

плантата и трахеи и

 благоприятные

 для

 прорастания грануляций

в отверстия решетчатого края протеза.

В эксперименте на 25 животных мы произвели

протезирование внутригрудного отдела трахеи ал-

лоимплантатами из

 оба решет-

чатых края которых были укреплены танталовой

проволокой. Три собаки погибли. Одна (опыт

№

 — от острой асфиксии и остановки сердца

 операционном столе, вследствие ранения непар-

ной вены и затекания крови в трахею; вторая (опыт

№ 36-С)

 от передозировки

ществ через 5 часов после

 третье живот-

ное

 № 22-С) погибло через 64 дня после

операции от бронхопневмонии.

За выжившими собаками мы наблюдали

 30

до 1095 дней. Во всех случаях удалось прочно за-

фиксировать протез, его смещения не наблюдалось.

Танталовая решетка, укреплявшая края

замуровывалась слизистой,

 его концы к

отрезкам трахеи,

 обусловливало равномерное

«вживление» решетчатых краев протеза

тую трахеи. Рельеф слизистой,

протеза, в большинстве случаев был гладким  бо-

лее нежным, чем в предыдущих экспериментах.

Однако следует отметить, что в трех опытах

получили неудовлетворительные результаты (у кон-

цов

 появился нарост из вновь образован-

ной ткани, приведший к стенозу

 У

животных наблюдался частичный стеноз

 первоначального диаметра трахеи). Однако

при жизни нарушения дыхания у них не было.

На наш взгляд, представляет определенный ин-

терес разбор опыта, в котором к концу наблюдения

у

 развился значительный стеноз.

99

Опыт

 23-С. Произведена операция: циркулярная резек-

ция внутригрудного отдела трахеи с последующей аллоплас-

тикой дефекта протезом из поликапролактама с решетчатыми

краями, укрепленными танталовой проволокой.

Послеоперационное течение без осложнений. Операционная

рана зажила первичным натяжением. В течение первых двух

недель отмечался кашель с незначительным выделением мок-

роты. В последующем приступы его отмечались все реже и

реже, и через два месяца после операции поведение животно-

го ничем не отличалось от поведения здоровых собак. Дыха-

ние было ровным, свободным, глубоким. Через 90 дней после

операции у собаки вновь стали появляться непродолжитель-

ные приступы кашля при интенсивной физической нагрузке

(бег). На рентгенограмме к этому времени отмечалось не-

большое сужение у верхнего края протеза. При бронхоско-

пии — слизистая у верхнего края протеза гиперемирована,

покрывает грануляционный валик, выступающий в просвет

трахеи до 2 мм.

В дальнейшем явления стеноза нарастали. Через год после

операции на рентгенограмме было заметно не только суже-

ние в области верхнего конца анастомоза, но и гораздо быст-

рее прогрессирующее сужение у нижнего края протеза. Состо-

яние животного быстро ухудшалось, появилась одышка в по-

кое. Приступы кашля сопровождались выделением слизисто-

гнойной мокроты. Развился тяжелый стеноз трахеи. Трахео-

бронхограмма, произведенная сухо-контрастным методом к

концу двадцатого месяца наблюдения, рельефно показывала

значительное сужение просвета трахеи у верхнего и нижнего

краев протеза (рис. 41).

На 604-й день после операции животное было забито.

макропрепарате (рис. 42) у верхнего края протеза обнаружен

нарост тканей, исходящий из передней и левой стенок трахеи

высотой до 6 мм, суживающий просвет трахеи на две трети

ее первоначального диаметра. У нижнего конца протеза рас-

полагался циркулярный грануляционный вал высотой до 7 мм,

суживающий просвет трахеи до трех четвертей ее первона-

чального диаметра.

В двух других случаях (опыты № 25-С и № 32-С)

развитие стеноза наступило соответственно через

276 и 243 дня после операции. Сужение дыхатель-

ных путей было до двух третей первоначального

диаметра трахеи. Животные были забиты для иссле-

дования.

У остальных 22 собак сужение трахеи было либо

незначительным, либо его не было вовсе. Тантало-

вая решетка, укреплявшая края протеза, покрыва-

лась слизистой уже к третьему месяцу после опе-

рации. Позднее слизистая ровным пластом замуро-

вывала концы протеза, фиксируя их к трахее.

Для иллюстрации приводим выписки из прото-

колов опытов с хорошими и удовлетворительными

результатами.

Опыт № 26-С. Произведена циркулярная резекция внутри-

 отдела трахеи с последующей аллопластикой де-

фекта поликапролактамовым протезом с решетчатыми края-

ми, укрепленными танталовой проволокой.

Послеоперационное течение без осложнений, операцион-

ная рана зажила первичным натяжением. На рентгенограмме,

произведенной через 360 дней после операции, контуры тра-

хеи ровные, сужения просвета трахеи на месте протеза не

отмечалось (рис. 43).

Через 368 дней после операции собака была забита. На

макропрепарате мы наблюдали, что верхний край протеза

покрыт нежным пластом слизистой, через который просвечи-

вали замурованные ею танталовые решетки; слизистая про-

росла в отверстия на краю протеза и сомкнулась над пере-

 решеток. В области нижнего края протеза танта-

ловая проволока также замурована слизистой и лишь в не-

которых местах она просвечивает через тонкий слизистый

покров. Сужения просвета дыхательных путей не наблюдалось

(рис. 44).

Опыт № 53-С. Произведена циркулярная резекция трахеи

с последующим замещением дефекта монолитным протезом из

поликапролактама с решетчатыми краями, укрепленными тан-

таловой проволокой.

Ранний послеоперационный период протекал типично

аллопластического замещения дыхательных путей: в течение

двух недель после операции у животного отмечался кашель,

несмотря на профилактическое применение антибиотиков как

внутримышечно, так и внутритрахеально. Затем в течение по-

следующего месяца кашель начинался лишь в момент интен-

сивной физической нагрузки (бег). В более поздние сроки

поведение оперированной собаки ничем не отличалось от пове-

дения здоровых. Дыхание не нарушалось на протяжении все-

го периода наблюдения. На рентгенограмме, произведенной

через 700 дней после операции, контуры просвета трахеи были

ровными, сужения на участке аллопластики не отмечалось

(рис. 45).

Через 732 дня после операции животное было забито: на

макропрепарате было видно, что верхний и нижний края про-

теза равномерно замурованы слизистой, несколько нарастав-

шей на внутреннюю стенку протеза. Сужения просвета трахеи

у концов аллоимплантата не отмечалось.

Опыт № 40-С. Произведена циркулярная резекция внутри-

 отдела трахеи с последующим замещением дефекта

монолитным протезом из поликапролактама с

краями, укрепленными

 проволокой.

Послеоперационный период протекал без осложнений, опе-

рационная рана зажила первичным натяжением. Рентгено-

граммы, произведенные в различные сроки наблюдения (12,

24, 36 месяцев после операции), свидетельствовали о том, что

101

 просвета трахеи в области замещенного участка не

произошло (рис. 46). Через 1095 дней после операции собака

была забита; посмертная бронхограмма показывала незначи-

тельное сужение просвета трахеи у верхнего

 протеза.

Это также было подтверждено состоянием приживления про-

теза на макропрепарате (рис. 47),

 мы наблюдали у верх-

него его конца незначительное возвышение слизистой трахеи

 мм) над

 поверхностью края протеза, что

обусловливало небольшое сужение просвета дыхательных

путей. При жизни животного дыхание было свободным.

Нам удалось создать протез, который можно

постоянно носить в трахее, и края его относительно

удовлетворительно вживляются в слизистую тра-

хеи. Однако следует отметить, что в трех случаях

мы получили неудовлетворительные результаты:

у концов протеза сформировался нарост

 вновь

образованных тканей, что привело к развитию сте-

ноза трахеи. У трех животных произошло частич-

ное сужение трахеи (до

 первоначального

 но нарушения дыхания оно не вызы-

вало.

Укрепление решетчатого края протеза тантало-

вой

 способствовало лучшему покрытию

его слизистой трахеи. Но так как мы припаивали

танталовую проволоку вручную, иногда края про-

тезов оказывались грубыми и неровными, из-за че-

го не все участки танталовой решетки равномерно

покрывались слизистой трахеи и грануляционная

ткань на стыке краев протеза с трахеей развива-

лась неодинаково. В

 грануля-

ции и отставания эпителизации происходило значи-

тельное сужение просвета трахеи у краев протеза.

Мы считаем, что причиной образования стеноза

 гипергрануляция и отставание эпителиза-

 полностью объяснить это явление мы

не смогли. По-видимому, определенную роль играет

и механическая травма, наносимая краем протеза

при движении

 которая

 если края

протеза

 и аутоинфекция дыхательных

путей,

 другие обстоятельства, (влияющие на про-

цессы регенерации. Мы полагаем, что гистохимиче-

ские исследования в этом направлении будут впол-

не оправданными, внесут ясность в этот вопрос и

102

помогут выработать соответствующие методы ак-

тивного воздействия на процессы регенерации. .

Образование стеноза, как

 сказано выше,

зависело от избыточной грануляции в области ре-

шетчатых краев протеза. По мнению большинства

авторов, ее обусловливает медленная эпителиза-

ция. Так, в наших более ранних опытах при комби-

нированной алло-, гомо- и аллоаутотранспланта-

ции циркулярных дефектов трахеи фасцией и стен-

 венозных сосудов, укрепленных изнутри тан-

таловой сеткой, с краев дефекта

 была

хорошей, а  центральных отделах (1,5 см от края)

она иногда задерживалась, и усиленная грануляция

с образованием фиброзной ткани приводила к сте-

нозу. Анализируя результаты этих опытов, мы при-

шли к заключению, что край протеза следует де-

лать не очень широким

 см) для того, что-

бы он быстрее покрылся регенерирующим эпите-

лием. В наших протезах решетчатый край, который

изготовлялся вручную, достигал

 см, по-

этому при создании протезов для аллопластики об-

ласти бифуркации трахеи мы учли это обстоятель-

ство (о чем будет сообщено в соответствующей

главе).

Учитывая возможности бронхоскопии и медика-

ментозного воздействия на регенеративные процес-

сы и эпителизацию, мы считаем, что, по-видимому,

можно стимулировать или приостанавливать их.

АЛЛОПЛАСТИКА ОБЛАСТИ

БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПОСЛЕ

ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЕЕ

В СОЧЕТАНИИ С ПРАВОСТОРОННЕЙ

ИЗ ПОЛИКАПРОЛАКТАМА

. Накопив определенный опыт по аллопластиче-

 замещению внутригрудного отдела трахеи,

мы решили приступить к одному из наиболее слож-

ных разделов реконструктивных операций на тра-

хее и

 области бифурка-

103

ции трахеи в сочетании с правосторонней пневмон-

Этот вопрос

 литературе освещен крайне

достаточно. Поэтому при проведении первых опы-

тов данной серии мы столкнулись с большими труд-

ностями.

Первая группа опытов была поставлена на 8

собаках, которым производили резекцию области

бифуркации трахеи в сочетании с правосторонней

пневмонэктомией и с последующим замещением

созданного обширного циркулярного дефекта дыха-

тельных путей монолитным протезом из поликапро-

лактама. Из цилиндрических протезов одинакового

диаметра мы вручную изготавливали протезы для

замещения области бифуркации трахеи. Для это-

го к протезной трубке большего диаметра под уг-

лом

 припаивали трубку меньшего размера

и диаметра, так как это ответвление предназнача-

лось для соединения с левым главным бронхом

(рис. 48). В последующем, встретив трудности при

проведении бронхоскопии, мы стали изготовлять из

цилиндрического протеза

 умень-

шая диаметр его бронхиального конца.

Из 8 оперированных животных 7 погибли в бли-

жайшем послеоперационном периоде. Лишь одна

собака выжила, и за ней мы наблюдали в течение

545 дней после

Анализ причин большинства летальных исходов

в этой серии опытов указал на недостаточность

методики проведения операции, в частности, процес-

са интубации, вентиляции легких и обезболивания.

Проследим последовательность выполнения эта-

пов проделанных нами операций

 49).

I этап — эндотрахеальная интубация, вентиля-

ция обоими легкими. Осуществлялся доступ к тра-

хее и выделение бифуркации.

II

 вентиляция осуществлялась одним ле-

вым легким через оротрахеальную интубационную

трубку. В пересеченный правый главный бронх

вставлялась стерильная интубационная трубка

чресплеврально, причем в трубке было вырезано

отверстие, соответствующее устью верхнедолевого

бронха. На этом этапе операции, когда для фикса-

104

ции трубки в правом главном бронхе требовалось

 мин. (опыты №46-С и

 имели место

явления перегрузки правых отделов сердца и раз-

витие

 •

III

 вентиляция осуществлялась одним

правым легким при помощи чресплеврально прове-

денной стерильной интубационной трубки, фикси-

рованной кисетным швом в правом главном бронхе

и подсоединенной к наркозному аппарату. На этом

этапе проводилось иссечение области бифуркации

трахеи вместе с

 кольцами левого главного

бронха и протезирование созданного дефекта. В

случае, когда фиксация протеза

 до

двух часов (опыты № 43-С и № 47-С), к концу это-

го периода мы также отмечали развитие

сосудистой недостаточности и развитие гипоксии.

Особенно выраженными эти явления были в опы-

тах № 48-С и №

 где в результате смещения

интубационной трубки вентиляция осуществлялась

только двумя долями правого легкого.

IV этап — фиксация протеза закончена. Вновь

переходили на леволегочную вентиляцию и удаля-

ли правое легкое. На этом этапе мы во всех слу-

чаях отмечали ухудшение состояния животного

(прогрессирование сердечно-сосудистой недоста-

точности, гипоксия, которые были выражены тем

сильнее, чем дольше было

 из вентиля-

ции левое легкое).

Таким образом, начиная со II этапа операции

вплоть до удаления правого легкого, осуществля-

лась однолегочная вентиляция попеременно то пра-

вым, то левым легким. Это обстоятельство, на наш

взгляд, обусловливало сброс неоксигенированной

крови в артериальное русло, что приводило

 ги-

поксии и в большинстве случаев к

Для иллюстрации приведем протокол одного из

опытов, закончившихся неудачно.

Опыт № 43-С. Произведена циркулярная резекция области

бифуркации трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэк-

томией и последующим замещением дефекта протезом из по-

ликапролактама.

Грудная полость вскрыта по V межреберью

 пересече-

ния ребер. После блокады рефлексогенных зон грудной

 -

105