Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 11

В ряде

 давших удовлетворительные

результаты, имело место некоторое сужение про-

света трахеи в области трансплантата, которое, од-

нако, функционального нарушения дыхания не

вызывало.

Опыт №

 Величина дефекта 40 мм. Через 365 дней

 операции макроскопически наблюдается следующее:

сетка

 танталовой проволоки покрыта довольно толстым

слоем вновь образованной плотной ткани, но местами слегка

просвечивает. Поверхность ее на всем протяжении эпители-

зирована.

Посмертная бронхография показала, что ближе к цент-

 части трансплантата имеется сужение трахеи при-

мерно на половину ее просвета, не вызывавшее при жизни

животного никаких функциональных расстройств.

На фотографии микропрепаратов под лупой наблюдалась

почти равномерная толщина вновь образованных тканей во

всех отделах трансплантата. На поперечном срезе в глубо-

ких отделах хорошо определяются сохранившиеся эластиче-

ские волокна, а на продольном срезе отчетливо виден эпите-

лий, наросший со стороны трахеи.

Микроскопически — трансплантат на всем протяжении по-

крыт однослойным многорядным цилиндрическим эпителием.

Местами последний истончен и покрыт

 рядами клеток.

На одном участке под эпителием, где имелись очаговые

воспалительные процессы, видна молодая грануляционная

ткань, за счет которой происходило утолщение трансплантата

и постепенное сужение просвета трахеи. Кое-где встречаются

умеренные инфильтраты, расположенные по ходу сосудов.

Под эпителием имеется волокнистая соединительная ткань с

умеренным количеством сосудов и клеточных элементов.

лагеновые волокна местами бледно окрашены и набухшие.

В глубоких слоях расположены эластические волокна в виде

широкой ленты. Они образовали густые войлокообразные

сплетения.

На другом препарате местами видны хорошо сохранивши-

еся гладкие мышечные волокна.

Опыт №

 Величина дефекта 35 мм. Срок наблюдения

192 дня. Послеоперационное течение гладкое. На макропрепа-

рате на участке трансплантата видна танталовая сетка, про-

свечивающая через вновь образованную ткань вследствие того,

что слой вновь образованной ткани очень тонкий (рис.

 А).

Поверхность трансплантата полностью эпителизирована.

На посмертной бронхограмме. сужения просвета трахеи в

области

 не наблюдалось (рис.

 Б). Микро-

скопическое исследование не производилось, трахея была

оставлена в виде макропрепарата.

Опыт № 114-А представляет особый интерес.

Как было указано выше, в литературе нам не уда-

82

лось найти описания состояния искусственной тра-

хеи с благоприятными исходами в сроки более

двух лет. В данном опыте мы наблюдали за жи-

вотными в течение

 лет.

Опыт №

 Самка, вес 4,7 кг, среднего питания.

27.IX 1955 г. произведена операция — закрытие циркулярного

дефекта трахеи величиной 40 мм отрезком консервированной

нижней полой вены (гомотрансплантат). В

 после-

операционный период состояние собаки средней тяжести. На

протяжении 7 дней интратрахеально вводили пенициллин

100 000

 и внутримышечно — экмоновоциллин из расчета

15 000 ЕД на 1 кг веса. В последующие дни состояние живот-

ного постепенно улучшалось. Дыхание все время было сво-

бодное, о чем свидетельствуют рентгенограммы, произведен-

ные в разные периоды после операции (рис. 22, А).

В октябре 1960 г. собаке была произведена повторная опе-

рация — удаление

 долей правого легкого и заполнение

поролоном плевральной полости. Собака хорошо перенесла

и эту операцию.

На рентгенограмме,

 через год после второй

операции, видно, что на средней линии на уровне теней

IV ребер находится танталовая сетка. Половина длины сетки

 на тень сердца. Справа на

 от 1 до

VI ребра — равномерное, довольно плотное

 соответ-

ственно участку, куда был вставлен поролон. С медиальной

стороны тень поролона наслаивается на тень сердца. Однако

медиальный край поролона контурируется четко. Нижние

доли легкого и левая половина грудной полости без измене-

ния.

Наблюдение продолжалось 11 лет. Состояние собаки оста-

валось удовлетворительным; 27. VIII 1966 г. ее умертвили.

На макропрепарате область трансплантата равномерно за-

полнена вновь образованной тканью, эпителизация полная

(рис.

 Б). Сужения просвета трахеи в области вновь обра-

зованной ткани не наблюдается. Макропрепарат подтверждает

картину, наблюдавшуюся ранее на рентгенограммах, где хоро-

шо видны

 профильных снимках) равномерные контуры

просвета в области искусственной трахеи — воздушный столб.

Таким образом,

 опыте № 114-А удалось соз-

дать

 трахею, с которой собака про-

жила

 лет. В течение этого

 дыхание бы-

ло свободным. Этот случай, а также предыдущие

удачные опыты свидетельствуют о том, что конеч-

ный успех при комбинированной алло-, гомо- и

алло-аутопластике зависит от характера развития

вновь образованной соединительной ткани: если

оно идет менее бурно, то фиброз

 последующий

S3

стеноз не развиваются. Трансплантат постепенно

эпителизируется. Процесс эпителизации при вели-

чине дефекта до 40 мм длится около 6 месяцев.

Таким образом, результаты замещения цирку-

лярных дефектов трахеи консервированными гомо-

 из венозных сосудов (с укрепле-

нием их танталовыми сетками) в эксперименте мож-

но считать удовлетворительными.

Эпителий нарастал на трансплантат со стороны

слизистой трахеи. При усиленном прорастании гра-

нуляции просвет ее резко уменьшался и наступал

стеноз, который усиливался также вследствие руб-

цового втяжения задней стенки трансплантата на

участке, где танталовая сетка отсутствовала.

Танталовая сетка замуровывалась грануляци-

онной тканью, из которой образовывалась грубо-

волокнистая фиброзная ткань со стороны просвета

трахеи. Вновь образованная ткань эпителизирует-

ся, но процесс этот очень длительный и может быть

неполным.

Стенозы, имевшие место в ряде опытов, зависе-

ли от избыточных грануляций и последующего

фиброза; этому способствовало также несовер-

шенство конструкции протеза (свободный проме-

жуток

 задней стенке сетки), что приводило к

рубцовому втяжению трансплантата в просвет тра-

хеи.

Необходима разработка эффективных мер борь-

бы с гипергрануляцией и фиброзом, которые явля-

ются основным препятствием для применения это-

го метода в клинике.

Для укрепления трансплантата изнутри необ-

ходимо применять цилиндрические танталовые

сетки.

Развитие

 образованной

тка.ни в различных опытах происходило то бурно,

то медленно. Бурное развитие приводило к сте-

нозу.

Необходимы глубокие гистохимические иссле-

дования, чтобы разгадать особенности регенера-

тивных процессов на участке трансплантата. Обще-

признано, что аутоинфекция дыхательных путей

вызывает хронический воспалительный процесс.

84

Однако следует учесть, что аутоинфекция и хрони-

ческий воспалительный процесс имеют место во

всех

 а между тем регенерация соедини-

тельной ткани на участке вновь образованной тра-

хеи происходит по-разному. Это происходящее, на

наш взгляд, свидетельствует о том, что характер

тканевой реакции зависит и от других факторов,

которые следует выявить, а также изыскать воз-

можности активного воздействия на указанные про-

цессы. Для решения таких задач потребуются сов-

местные усилия хирургов, гистологов и др.

АЛЛОПЛАСТИКА

ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ

ВНУТРИГРУДНОГО ОТДЕЛА

ТРАХЕИ

МОНОЛИТНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

ИЗ ПОЛИМЕРОВ

В последнее время в связи с широким примене-

нием полимеров внимание большинства исследо-

вателей привлекает аллопластика.

Ряд зарубежных авторов, разочаровавшись в

методах пластического закрытия обширных цир-

кулярных дефектов трахеи различными тканями,

считает, что следует применять только аллопласти-

ку, укрепляя трубку из полимеров в просвете тра-

хеи на длительное время (Morfeit, Pressman

и

На протяжении последних

 лет накоплен

некоторый опыт применения аллопластики для за-

крытия

 дефектов трахеи. Выясни-

лось, что одной из самых трудных задач при алло-

пластике является фиксация протезов в дыхатель-

ных путях.

Daniel, который был одним из первых, заняв-

шихся разработкой этой проблемы в эксперименте,

укреплял натянутым поверх трахеи шелком встав-

ленную в просвет трубку. Однако трубки часто сме-

щались, и животные погибали от асфиксии. Другие

авторы рекомендовали пришивать трубку к трахее,

но швы все-таки прорезались, и трубка смещалась.

При этом характер шовного материала не имел

значения, так как любые швы могли прорезаться,

чему также способствовало

 движение

трахеи, особенно при приеме пищи (В. Д.

цев, Т. Т. Богдан,

 и

 Craigetal).

Мы разделяем мысль, высказанную В. Д. Ток-

манцевым,

 делении фиксации трубки на первич-

ную и вторичную. Первичная фиксация произво-

86

дится шовным материалом во время операции, но

она не прочна, ибо, как было упомянуто выше, лю-

бые швы могут прорезаться. Вторичная фиксация

осуществляется прорастающими вокруг трубки

тканями за счет того, что они, обрастая ее, плотно

к ней прилегают и тем самым

 в

деленном положении. Если вторичная фиксация

прочна, то трубка будет держаться долго. В этот

процесс при обычных методах невозможно вме-

шаться, поэтому нет уверенности в длительности

фиксации трубки.

Мы в ряде случаев после

 обширных

участков трахеи в качестве временного протеза ис-

 монолитные трубки из пластмасс

(рис. 23), которые фиксировали шелковыми швами.

Однако протезные трубки рано или

 смеща-

лись. Так, в опыте №

 протезная трубка через

15 дней после операции сместилась в проксималь-

ном направлении. На участке вновь созданной тра-

хеи из мышечно-надкостничного лоскута на ножке

наступило сужение просвета трахеи вследствие со-

кращения мышечного лоскута

 24). Животное

погибло от асфиксии.

В опыте №

 через 18 дней после операции

протезная трубка сместилась в дистальном направ-

лении (рис. 25). Бронхоскопия показала, что про-

тезная трубка свободно лежит в просвете дисталь-

ного отдела трахеи. Попытка вставить ее на

участок вновь образованной трахеи не увенчалась

успехом. Трубку пришлось удалить. Рентгеногра-

фия показала, что участок вновь образованной

трахеи резко сузился вследствие отсутствия ригид-

ной основы

 26). Животное погибло от асфик-

сии. Посмертная бронхография выявила резкое

сужение просвета трахеи на всем протяжении вновь

образованного участка.

В последующей серии опытов при пластике об-

ширных циркулярных дефектов трахеи мышечно-

реберными лоскутами на ножке мы в качестве вре-

менного протеза использовали длинные хлорвини-

ловые трубки (рис. 27). Длинные протезные труб-

ки облегчали борьбу с их

 послеопе-

рационном периоде производили тщательный конт-

S7

роль за состоянием трубки (методом пальпации

через шейную область). При необходимости можно

было корригировать положение трубки через брон-

хоскоп. Результаты этих опытов были опубликова-

ны (Ф. Ф. Амиров, 1958, 1960, 1962). Здесь же мы

приводим только некоторые данные этих опытов.

Результаты экспериментов показали, что дли-

тельное ношение длинных временных протезных

трубок

 месяцев) животные переносили впол-

не удовлетворительно. Это навело нас на мысль о

возможности осуществления аллопластики дыха-

тельных путей. Прежде всего следовало разрабо-

тать методику укрепления протеза в просвете тра-

хеи «а длительное

Morfeit предложил два метода фиксации тру-

бок. Он рекомендует захватывать в швы окружа-

ющие мышцы. Это, по его мнению, уменьшает

опасность прорезывания; мышцы как бы «аморти-

зируют». Следует отметить, что возможность ис-

пользования такой методики имеется только в об-

ласти шеи. Второй метод фиксации трубок заклю-

чается в применении для этой цели полиэтилено-

вых колец, на внутренней поверхности которых

имеются острые выступы, прокалывающие стенку

 и

 в полиэтиленовые протез-

ные трубки, вставленные в просвет трахеи. На кон-

цах колец имеются отверстия, дающие возмож-

ность стянуть их в нужной мере для достижения

плотного их прилегания к трахее. На наш взгляд,

полиэтиленовые кольца, сдавливая трахею, могут

вызвать нарушение питания ее концов.

Все вышеприведенные данные свидетельствуют

о том, что методы фиксации трубок при аллоплас-

тике еще

 разработаны. Между тем

перспективы использования аллопластики заман-

чивы, и поэтому, на наш взгляд, прежде всего не-

обходимо разработать надежную методику фикса-

ции трубок при аллопластике и выяснить реакцию

легочной ткани и дыхательных путей на длительное

нахождение в трахее и бронхах трубок из различ-

ных полимеров.

Мы провели ряд экспериментальных исследова-

ний с целью разработки длительной фиксации про-

\>

тезов при аллопластике. Для этого после предва-

рительной торакотомии мы производили резекцию

грудного отдела трахеи на протяжении

 см

 трахеальных колец). Образовавшийся дефект

закрывали протезными трубками из хлорвинила,

полиэтилена и поликапролактама. Прочной фикса-

ции трубок на длительное время мы добивались

следующим образом. Протезные трубки окутывали

нейлоновой или капроновой сеткой. В средних от-

делах протеза сетку к трубке пришивали или при-

паивали, а на концах трубок сетку заворачивали в

виде манжетки (рис. 28. а). Во время операции

концы протезной трубки вставляли в просвет тра-

хеи и фиксировали к ней швами из супрамида или

монолитного капрона

 28, б), после чего ман-

жетки отворачивали, прикрывая ими концы трахеи

снаружи, и пришивали к адвентиции швами из

супрамида или капрона

 28, в).

Мы полагали, что манжетки будут препятство-

вать смещению трубки вверх и вниз, прочно удер-

живая ее в просвете трахеи. Прикрытые сетчатой

манжеткой ткани не сдавливались, поэтому пита-

ние концов трахеи не нарушалось, а следовательно,

вторичного смещения трубки могло не произойти.

Окружающая клетчатка средостения, прорастая

нейлоновую сетку, срасталась с адвентицией тра-

хеи, и сетка как бы «прошивалась» тканями. Сле-

довательно, ее смещение в последующем станови-

лось невозможным. Это в конечном итоге приводи-

ло к окончательному закреплению протезной труб-

ки в просвете трахеи.

В двух опытах собаки погибли в ближайшие

дни после операции: в одном через 24 часа от на-

пряженного пневмоторакса вследствие просачива-

ния воздуха (в этом случае вставленная в просвет

трахеи трубка была Уже и поэтому на концах не

удалось достичь плотного прилегания к ней стенок

трахеи), в другом

 животное погибло спустя 3 дня

после операции (нижний конец трубки сместился

в результате омертвения трахеальных колец, сдав-

ленных чрезмерно широкой трубкой). Эти ослож-

нения явились результатом несоответствия диамет-

ра трубки просвету трахеи. В дальнейшем для до-

89