Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 12

стижения прочной

 трубки (для ликвида-

ции просачивания воздуха и устранения сдавлива-

ния трубкой стенок трахеи) мы с успехом пользо-

вались швами на перепончатую часть, которые на-

кладывали в поперечном направлении после пред-

варительной примерки трубки во время операции.

Третья собака погибла от эпизоотии через пять

с половиной месяцев после операции, а

от бронхопневмонии на 15-й день после операции.

За выжившими животными в послеоперацион-

ном периоде тщательно ухаживали. На протяже-

нии первых

 дней интратрахеально вводили

пенициллин и внутримышечно в течение

 дней

экмоновоциллин (из расчета 15 тыс. ЕД на 1

веса).

На протяжении первого месяца после операции

почти у всех животных наблюдался кашель, при-

чем собаки с хлорвиниловыми трубками кашляли

сильнее.

 это зависело от того, что

протезы из хлорвинила были грубее полиэтилено-

вых и поликапролактамовых (хлорвиниловые труб-

ки были толщиной в 2 мм, а полиэтиленовые и

капролактамовые — в 0,3 мм).

Таким образом, нам удалось в 23 случаях из

27 со сроками наблюдения от 15 дней до двух лет

достичь длительной прочной фиксации трубок из

полимеров в просвете трахеи для закрытия

ных циркулярных дефектов

 Как видно из рент-

генограммы опыта

 (срок наблюдения 360

дней), трубка хорошо удерживается в просвете

трахеи

 29), животное дышит свободно и со-

стояние его на протяжении всего периода наблюде-

ния

 удовлетворительное.

Однако на месте соприкосновения трахеи с про-

тезной трубкой гладкого перехода слизистой на

протез достичь не удалось: из разросшейся слизис-

той трахеи образовался валик большей или мень-

шей величины, в пределах которого длительно под-

держивался воспалительный процесс. В ряде слу-

чаев нарастающий грануляционный вал суживал

просвет трахеи примерно на одну четвертую часть

ее первоначального диаметра. В одном случае

(опыт

 образованная ткань на мем-

90

бранозной стенке трахеи была столь велика, что у

собаки через 370 дней после операции развился

тяжелый стеноз. Животное было забито.

На аутопсии было обнаружено, что на задней стенке тра-

хеи у верхнего края протеза располагался грануляционный

вал из вновь образованных тканей, выступавший в просвет

трахеи до 12 мм при диаметре ее 20 мм (рис. 30). В просве-

те протеза и в дистальных отделах трахеи и в бронхах обна-

ружено значительное количество слизисто-гнойной мокроты.

Слизистая дистальных отделов трахеи гиперемирована.

 значительный стеноз просвета трахеи вслед-

ствие разрастания грануляционной ткани на месте соприкос-

новения края протеза и слизистой трахеи.

На

 взятых из участков трахеи выше и

ниже протеза, наблюдалась круглоклеточная инфильтрация в

слизистом и подслизистом слоях, причем она была более вы-

ражена в стенке трахеи, ниже участка аллопластики, и в стен-

ках бронхов. Отмечалась пролиферация слизистых желез, рас-

тянутых из-за скопления в них слизи. Грануляционный вал,

обуславливавший сужение просвета трахеи у верхнего конца

протеза, состоит из грубых соединительнотканных волокон.

Со стороны слизистой трахеи он был покрыт цилиндрическим

эпителием, расположенным в

 ряда. Причем ближе к краю

грануляционного вала он имеет

 форму. Эпителий

полностью не покрывает грануляционный вал

 31), кото-

рый инфильтрирован значительным количеством лимфоцитов

с примесью лейкоцитов.

Сужение просвета трахеи хорошо было видно и на рент-

генограмме, произведенной через 10 месяцев после операции

(рис. 32).

В данном случае вживления концов протеза

с гладкими краями через 370 дней после операции

не наступило. На задней стенке трахеи у

 со-

прикосновения ее с верхним краем

 образо-

вался грануляционный вал, суживавший просвет

трахеи почти на

 ее первоначального диаметра.

Вследствие развития стеноза у животного была

нарушена эвакуаторная функция трахеобронхиаль-

ного дерева, что обусловило бы задержку слизи

в дистальных отделах дыхательных путей и в даль-

нейшем привело к неминуемой гибели животного.

На наш взгляд, будет весьма полезным разо-

брать также

 закончившийся гибелью живот-

ного через 24 часа после операции вследствие несо-

стоятельности

Опыт №

 Произведена циркулярная резекция внутри-

грудного отдела трахеи с последующей аллопластикой создан-

91

ного дефекта монолитным протезом из

 с

ровными краями. При вставлении протеза выяснилось, что ди-

аметр его значительно меньше просвета трахеи. С трудом

вставленные в просвет трахеи концы протеза пришиты к ней

тремя швами из монолитного капрона на

иглах с

 стороны.

Для

 герметичности в области анастомозов на

перепончатую стенку трахеи наложен шов в поперечном на-

правлении с обоих концов протеза, причем мы старались за-

хватывать в шов только адвентицию, не проникая в просвет

трахеи. Проверка герметичности во время операции показала,

что воздух по линии анастомозов не просачивался. Развернуты

сетчатые манжетки, которые прикрыли прилегающие к проте-

зу отрезки трахеи и были подшиты к адвентиции ее несколь-

кими швами. Область аллопластики тщательно укрыта отсе-

парованной ранее

 клетчаткой.

Произведена плевризация. В плевральную полость введено

300 тыс. ЕД пенициллина и 500 тыс. ЕД стрептомицина. Опе-

рационная рана послойно ушита наглухо.

Из плевральной полости откачали воздух, легкое распра-

вилось. Животное было переведено на самостоятельное дыха-

ние; оно ровное, глубокое, свободное, 16 в 1 мин. На следу-

ющий день состояние животного стало крайне тяжелым: ды-

хание поверхностное (30 в 1 мин.), пульс 160 в 1 мин., сла-

бый, малый. В области операционной раны определялась под-

кожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки — коро-

бочный звук. На основании осмотра поставлен диагноз: за-

крытый псевмоторакс предположительно вследствие несостоя-

тельности швов в области анастомоза.

Произведена пункция плевральной полости. Откачали

500 см

2

 воздуха. Дыхание стало более глубоким и ровным

(24 в 1 мин.). Однако в последующем вновь отмечалось на-

растание пневмоторакса (напряженный пневмоторакс). На

протяжении пяти часов мы четыре раза откачивали воздух.

Консервативные мероприятия, предпринятые в надежде на

самопроизвольное закрытие дефекта дыхательных путей, не

дали положительного результата, и через 24 часа после опе-

рации при явлениях нарастающего пневмоторакса животное

погибло.

На аутопсии было установлено, что шов, наложенный на

перепончатую стенку трахеи у верхнего конца протеза, про-

резался, а сокращение ее привело к образованию

 меж-

ду верхним краем протеза и задней стенкой трахеи. Через

эту щель сквозь фиксирующую протез сетку, которая оста-

валась на месте, и просачивался воздух в окружающую

клетчатку средостения и далее в плевральную полость.

Животное погибло вследствие напряженного пневмоторак-

са в результате несостоятельности швов у верхнего конца про-

теза.

В данном опыте во время операции, добиваясь

герметичности между трахеей и концами протеза,

были наложены швы на перепончатую стенку тра-

92

хеи, при этом старались захватить только ее

тицию. В конце операции при проверке герметич-

ности просачивания воздуха не наблюдали. Одна-

ко в ближайшем послеоперационном периоде

вследствие беспокойного поведения животного в

период пробуждения от наркоза и резких дыхатель-

ных движений, по-видимому, этот шов прорезался,

 вследствие сокращения мембранозной стенки

трахеи образовалась щель между верхним краем

протеза и трахеей. Это, в свою очередь, обусловило

развитие эмфиземы средостения, напряженного

пневмоторакса и ателектаза легких, приведших

животное к гибели.

Результаты экспериментов по применению мо-

нолитных протезов с гладкими краями с целью за-

мещения обширных циркулярных дефектов

грудного отдела трахеи позволяют нам сделать

следующие выводы.

Монолитный протез с сетчаткой, внешней по-

верхностью и свободными манжетками на краях

 возможность при

 технике выпол-

нения операции достигнуть прочной фиксации про-

теза. Имевшая место неудача в двух наших опы-

тах явилась результатом технической погрешности.

При несоответствии диаметров трахеи и протеза

предпочтительно для аллопластики выбирать про-

тез, диаметр которого меньше диаметра трахеи, и

с целью достижения герметичности на концах про-

тезов необходимо накладывать шов на мембраноз-

ную стенку трахеи в поперечном направлении, про-

водя его через все слои.

Результаты наших наблюдений показали, что

протезы с гладкими краями не вживляются в сли-

зистую трахеи. Даже  отдаленные сроки наблюде-

ния они свободно лежали в просвете трахеи, удер-

живаясь лишь фиксирующими сетками, пророс-

шими окружающей соединительной тканью средо-

стения. На месте соприкосновения краев протезной

трубки с трахеей вследствие постоянного взаимно-

го движения трахеи и протеза, механического тре-

ния эпителий погибает, при этом образуется ране-

вая зона, а аутоинфекция дыхательных путей обус-

лавливает и поддерживает в этих местах хрониче-

 воспалительный процесс, что  свою очередь

приводит к образованию грануляционных валиков

большей или меньшей величины.

Чрезмерный рост грануляционной ткани может

привести к сужению просвета трахеи, вплоть до

выраженного стеноза. На подобное осложнение

при использовании монолитных протезов с гладки-

ми краями указывают В. Д. Токманцев (1957),

Т. Т. Богдан (1957), Pressman (1958) и др. Однако

о попытках преодолеть этот недостаток монолит-

ных протезов в литературе

 сообщалось. На наш

взгляд, необходимым

 для удовлетвори-

тельного функционирования протеза, поставленно-

го для постоянного ношения  дыхательных путях,

является вживление краев его в слизистую трахеи.

При использовании протезов с гладкими краями

слизистой негде зафиксироваться, а образующаяся

раневая зона у краев протеза и аутоинфекция при-

водят

 развитию грануляционных валиков. По-

этому мы поставили перед собой задачу: изменяя

края протеза, дать возможность слизистой трахеи

прорастать их и фиксировать протез к трахее, то

есть добиться вживления краев протеза в слизи-

стую трахеи. С этой целью мы провели ряд экс-

периментов.

ЗАМЕЩЕНИЕ

ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ

ТРАХЕИ

ИЗ ПОЛИКАПРОЛАКТАМА

С РЕШЕТЧАТЫМИ КРАЯМИ

Анализ результатов экспериментов предыду-

щей серии привел нас к мысли о необходимости по-

исков метода вживления края монолитного проте-

за в слизистую трахеи. Края протеза мы решили

сделать решетчатыми,

 мысль, что грану-

ляции, прорастая через отверстия решеток, будут

 ними замыкаться, а последующая эпителиза-

ция их поверхности приостановит дальнейшее

развитие грануляционной ткани. Таким образом,

94

мы предполагали добиться прочного

края протеза >в слизистую трахеи.

В эксперименте на 7 собаках для протезирова-

ния циркулярного дефекта трахеи мы применили

монолитные протезы из

 с ре-

шетчатыми краями (рис. 33).

С целью выяснения правильности нашего пред-

положения мы в двух опытах (№

 и № 17-С)

применили протезы, в которых только один край

был решетчатым, а

 чтобы иметь

возможность сопоставить результаты опыта в оди-

наковых условиях. Через 121 и 185 дней после опе-

рации на аутопсии выяснилось, что решетчатые

края протеза были замурованы в слизистую, кото-

рая прорастала через

 на концах протеза

и смыкалась над перегородками. Однако прораще-

ние слизистой было неравномерным по всей окруж-

ности протеза. Некоторые решетки были слегка

приподняты грануляционной тканью и не замуро-

вывались в слизистую. На этих участках эпители-

зац'ия была незаконченной и наблюдался рост све-

жих грануляций. Нижние концы протеза (гладкие)

свободно располагались в просвете трахеи. У места

соприкосновения его со слизистой имелся грануля-

ционный валик высотой до 3 мм, что приводило к

некоторому сужению просвета дыхательных путей.

Однако при жизни животных нарушения дыхания

не отмечалось.

Для иллюстрации приводим выписку из прото-

кола опыта №

Опыт № 17-С. Произведена циркулярная резекция внутри-

 отдела трахеи с последующим замещением дефекта

поликапролактамовым протезом, верхний конец которого был

решетчатым, нижний — цельным. Послеоперационное течение

гладкое, операционная рана зажила первичным натяжением.

Дыхание в течение всего периода наблюдения было свободным.

Через 185 дней после операции животное было забито для

исследования. На макропрепарате мы наблюдали, что решет-

чатый край

 замурован слизистой, проросшей через

отверстия, вырезанные на нем. При этом некоторые решетки

полностью не замурованы и приподняты прорастающей гра-

нуляционной тканью (рис, 34). На месте соприкосновения

нижнего гладкого края протеза со слизистой трахеи цирку-

лярно был расположен грануляционный валик, выступавший

в просвет трахеи на 2 мм. Вновь образованная стенка трахеи

95

вокруг протеза состоит из нежной тонкой соединительной

ткани, которая хорошо проросла внешнюю фиксирующую сет-

ку протеза, толщиной до 2—3 мм.

Таким образом, результаты

 опытов по-

казали, что наши предположения были правильны-

ми, так как решетчатые края действительно про-

растали и замуровывались, хотя и не полностью, в

то время как цельный, ровный край, как и в преж-

них опытах, свободно располагался на слизистой и

у края которого возвышался грануляционный вал.

С целью накопления определенного опыта мы

произвели еще пять экспериментов, используя для

аллопластики поликапролактамовые протезы с ре-

шетчатыми краями обоих концов его. Одно живот-

ное погибло через 75 дней после операции от гной-

ного плеврита, развившегося в результате ранения

грудной стенки (укуса другой собаки),

операционной раны и занесения инфекции в плев-

ральную полость. Все остальные животные этой

группы выжили и находились под наблюдением

в течение 366 дней после операции. Результаты

этих опытов были близки к вышеописанному.

Для иллюстрации приводим выписку из прото-

кола опыта №

Опыт № 19-С. Произведена операция: циркулярная резек-

ция внутригрудного отдела трахеи с последующей аллопласти-

кой

 дефекта

 протезом с

решетчатыми краями. Послеоперационное течение гладкое,

однако имело место нагноение операционной раны, которая

в последующем зажила вторичным натяжением. В течение

всего периода наблюдения дыхание животного было свобод-

ным. Прижизненная трахеобронхография сухо-контрастным

методом через 5 месяцев после операции показала, что конту-

ры трахеи ровные, сужения просвета трахеи на участке алло-

трансплантата не наблюдалось

 35). На рентгенограмме,

произведенной через 6 месяцев после операции, также было

видно, что контуры внутреннего просвета трахеи на месте

расположения протеза ровные, сужения просвета дыхатель-

ных путей не наступило (рис. 36).

Через 270 дней после операции животное было забито для

морфологического исследования. На макропрепарате мы на-

блюдали, что верхний край протеза, соответствующий мембра-

нозной стенке трахеи, замурован слизистой, проросшей окон-

чатые отверстия на краю протеза и сомкнувшейся над пере-

городками решетки. В остальных местах как верхнего, так и

нижнего концов слизистая проросла все решетки, но не на

96

всех участках над ней полностью замыкается. На некоторых

участках решетки были покрыты очень тонким слоем грану-

ляционной ткани, поверхность которого была эпителизирова-

на, но решетки просвечивали через них. На наружной поверх-

ности протеза его сетчатый слой хорошо замурован соедини-

тельной тканью средостения, толщина которой местами состав-

ляет 3—4 мм. Сужения просвета трахеи в области анастомо-

зов концов протеза с трахеей не отмечалось (рис. 37).

Анализируя результаты экспериментов, в кото-

рых были применены с целью аллопластики обшир-

ных циркулярных дефектов трахеи поликапролак-

тамовые протезы с решетчатыми краями, мы при-

шли к следующему заключению. На прижизненных

трахеобронхоскопиях и рентгенограммах, а по-

смертно на макропрепаратах трахеи мы наблюда-

ли, что слизистая действительно прорастала в от-

верстия решеток на краях протеза и замуровывала

их. Концы протеза

 бы погружались в

стую трахеи, в результате чего происходило «вжив-

ление» протеза. Однако процесс вживления проис-

ходил неравномерно по всей окружности края про-

теза, что, на наш взгляд, зависело от неплотного

прилегания решетчатых краев протеза к слизистой

трахеи. При вырезывании решетки край протеза из

поликапролактама толщиной 0,3 мм значительно

ослаблялся, в связи с чем уменьшалась плотность

прилегания его к слизистой трахеи. Поэтому, ес-

тественно, возникла мысль об укреплении решетча-

того края протеза с тем, чтобы решетки могли со-

противляться воздействию растущих грануляций.

Это, на наш взгляд, будет способствовать их луч-

шему замуровыванию в слизистую трахеи.

ЗАМЕЩЕНИЕ

ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ

ТРАХЕИ

ИЗ ПОЛИКАПРОЛАКТАМА

С РЕШЕТЧАТЫМИ КРАЯМИ,

УКРЕПЛЕННЫМИ

ТАНТАЛОВОЙ ПРОВОЛОКОЙ

Как было указано выше, вырезывание отверстий

у края

 значительно ослабляло его, вслед-

ствие чего плотность прилегания протеза к слизи-

7—1449

97