Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 10

 просвета трахеи за счет рубцового стя-

жения задней стенки мы могли хорошо наблюдать

на рентгенограмме грудной полости при жизни

животных. Так, на рентгенограмме (опыт № 93-А),

произведенной через 6 месяцев после операции,
было видно, что задняя стенка втянута, а нижний

отрезок трахеи сильно расширен

 15). Это

убедительный диагностический признак имеющего-
ся

 трахее сужения вследствие затрудненного вы-

доха. Описания отмеченного симптома мы в лите-
ратуре не встречали. В этом опыте животное погиб-

ло от стеноза через 238 дней после операции. На

вскрытии было обнаружено резкое

 просве-

та трахеи в области трансплантата.

В опытах с удовлетворительными исходами за-

живление в области трансплантатов шло также с

образованием грануляционной ткани,

 ее

гораздо меньше, и просвет оставался достаточно
широким, в результате чего функциональных нару-
шений дыхания не наступало.

Опыт № 92-А. Величина дефекта 35 мм, срок наблюдения

184 дня. При жизни животного нарушения дыхания не было.

Однако посмертная бронхография показала, что и в этом опы-

те имело место сужение просвета трахеи, равное почти поло-

вине первоначального.

На макропрепарате область трансплантата была равно-

мерно заполнена вновь образованной тканью (рис.

Опыт №

 Величина дефекта 40 мм, срок наблюдения

366 дней. Образование рубцовой ткани незначительное, сетка

местами покрыта лишь тонким слоем вновь образованной тка-

ни и просвечивает сквозь нее. Поверхность на всем протяже-

нии

 (рис. 17).

На рентгенограммах грудной клетки хорошо видны конту-

ры трахеи. Сопоставляя рентгенограммы, сделанные на про-

тяжении года, мы наблюдали, что просвет оставался все вре-

мя одинаковым и через год рельеф просвета трахеи был ров-

ным.

Общее состояние животного в период наблюдения остава-

лось хорошим.

Опыт №

 Величина дефекта 40 мм, срок наблюдения

5 лет. Общее состояние собаки было очень хорошим, дыхание

все время свободное.

Рентгенограмма грудной полости показала, что через 7 ме-

сяцев после операции наступило небольшое затемнение в об-

ласти задней стенки трахеи, свидетельствующее об образова-

нии в этом месте рубцовой ткани и некотором сужении трахеи.

74

Последующие снимки, производившиеся в течение 5 лет, не

указывают на прогрессирование сужения.

Собака была все время в хорошем состоянии. Нарушений

функций дыхания не наблюдалось ни в покое, ни при нагруз-

ке (беге). Через 5 лет животное было забито. На макропре-

парате область трансплантата равномерно заполнена вновь

образованной тканью, эпителизация полная

 18). На по-

смертной бронхограмме отмечено некоторое сужение трахеи

на участке трансплантата (на 5 мм при диаметре трахеи

20 мм).

Таким образом, у 3 из 9 животных образовался

стеноз вследствие излишнего разрастания грану-
ляционной ткани. Вновь образованная ткань эпи-
телизируется с краев дефекта и достигает цент-
ральных отделов трансплантата не раньше

 ме-

сяцев. Эпителий на этих участках представляется

Обрастание танталовой сетки грануляционной

тканью происходило по-разному. Так, в опыте
№ 109-А через год

 сетка была покрыта

тонким слоем вновь образованной соединительной
ткани и полностью эпителизирована. В опыте

№

 через 5 лет был вполне удовлетворитель-

ный просвет трахеи, тогда как в опыте № 86-А че-
рез 182 дня просвет трахеи закрылся фиброзной
тканью и животное погибло от асфиксии.

Нам не удалось окончательно выяснить причи-

ны различных исходов и разработать методику,

исключающую развитие стеноза, но можно считать,
что основной причиной его является бурный рост

грануляционной ткани в результате хронического

воспалительного процесса, поддерживаемого ауто-

инфекцией.

Чрезмерное развитие рубцовой ткани обуслов-

ливалось также медленной

 транс-

плантата (5—6 месяцев). Этот очень важный воп-
рос должен стать предметом специальных исследо-
ваний гистологов и патоморфологов. Необходимо
выяснить закономерности роста грануляций и вы-
работать метод подавления чрезмерного их разрас-
тания. Решение этой задачи позволило бы широко
внедрить в клинику закрытие циркулярных дефек-
тов трахеи фасцией, так как непосредственные по-
слеоперационные результаты во всех опытах были

75

хорошими  разрастание фиброзной ткани, с нашей

точки зрения, является единственным препятстви-

 для практического применения этого метода.

Что касается опыта №

 где смерть живот-

ного наступила в результате прободения тантало-

вой сеткой стенки аорты, то он заслуживает вни-

мания с точки зрения предвидения таких осложне-

ний. Сетка должна быть ровной, без острых высту-

 Мы изготавливали сетки вручную, поэтому

они были грубоватыми.

Мы установили, что при применении консерви-

рованных

 фасции наступают

стенозы, поэтому было решено произвести опыты с

аутотрансплантатами фасции в надежде на их луч-

шее приживление. С этой целью были проведены

следующие эксперименты.

Мы вырезали лоскут из апоневроза наружной

косой мышцы живота и передней стенки влагали-

ща прямой мышцы живота (6X7 см )под местным

обезболиванием (60—80 мл 0,5% раствора ново-

каина). После тщательной очистки лоскута от клет-

чатки и мышечных волокон помещали его в 0,5%

раствор новокаина (10 мл), куда вливали 200 тыс.

ЕД пенициллина. Дефект, образовавшийся на пе-

редней стенке живота после взятия фасции, мы за-

шивали послойно наглухо. Все остальные этапы

операции и послеоперационный уход были такими

же, как в предыдущей серии опытов. Всего

произведено 6 экспериментов со сроками наблюде-

ния от 28 часов

 365 дней.

Одно подопытное животное погибло через 28 ча-

сов после операции от передозировки наркоза.

Из 5 животных, выживших после операции, у двух

(опыты №

 развился стеноз в сроки

98 и 130 дней после операции. У третьей собаки

(опыт №

 через 196 дней после операции

просвет трахеи уменьшился на

 и только в опы-

тах №

 и

 (сроки наблюдения 182 и

365 дней) у животных оставался достаточный про-

свет трахеи, не вызывавший нарушения дыхания.

Макро- и микропрепараты показали аналогич-

ную картину: танталовая сетка замуровывалась

вновь образованной соединительной тканью, кото-

76

рая в глубоких отделах имела

структуру, поверхностные же отделы ее состояли

из грануляционной ткани. Старея, эти грануляции

образовывали фиброзную ткань. Чрезмерное обра-

зование фиброзной ткани приводило иногда к суже-

нию просвета трахеи вплоть до стеноза.

С краев дефекта слизистой трахеи на транс-

плантат надвигался эпителий. Ближе к слизистой

трахеи эпителий был многорядным, цилиндриче-

ским, мерцательным. По мере приближения к цент-

ральным отделам трансплантата характер эпите-

лия менялся:

 становился однорядным цилиндри-

ческим, кубическим и, наконец, плоским. Отдель-

ные участки центральных отделов трансплантата

оставались

 и

 покры-

ты грануляционной тканью.

Проводя эту серию опытов, мы ставили задачу

выяснить преимущества

 перед

гомотрансплантацией консервированной фасцией.

Однако никакого преимущества аутотранспланта-

ции нам отметить не удалось. В обеих сериях опы-

тов чрезмерное разрастание грануляций приводило

к образованию фиброзной ткани, которая обуслов-

ливала значительное сужение просвета трахеи,

вплоть до образования стеноза.

Мы

 мысль, что если задняя стенка

вновь образованной трахеи могла бы так же проти-

востоять рубцовому стяжению, как передняя и бо-

ковые, то сужение за счет фиброзных наложений

привело бы к значительно меньшему стенозу даже

при толщине последней до 4 мм со всех сторон (при

диаметре трахеи

 мм) и свободный про-

свет трахеи был не менее

 мм. К такому за-

ключению мы пришли позже, когда накопили до-

статочный опыт. К этому времени были уже нача-

ты эксперименты и с трансплантацией венозных

•сосудов, укрепленных изнутри танталовыми сет-

ками.

Желая завершить эксперименты различных

серий при одинаковых условиях, мы не изменили

формы танталовой сетки. В дальнейшем мы про-

водили эксперименты с сетками цилиндрической

77

формы с целью избежания

 задней

стенки.

Заднюю стенку такой сетки (которая должна

соприкасаться с пищеводом) делали плоской для

того, чтобы уподобить ее форме перепончатой

части трахеи. На всех остальных этапах методика

операции была подобна предыдущим. Всего было

проведено 6 опытов. Все животные после опера-

ции выжили и находились под наблюдением

 дней до 2 лет. Однако у двух собак (опыты

 наступил стеноз, и они погибли от

асфиксии через 582 и 653 дня после операции.

Остальные 4 собаки находились под наблюдением

более двух лет, причем у двух из них через два

года посмертные бронхограммы трахеи показали

сужение просвета трахеи на 7з и

 по сравнению

со здоровыми участками. При жизни животных

дыхание у них было вполне удовлетворительным.

За двумя собаками наблюдения ведутся третий

год. Состояние животных хорошее, дыхание сво-

бодное. Судя по рентгенограммам, на участках

трансплантата наступило незначительное сужение,

которое функционального нарушения дыхания не

вызывает (рис. 19).

Результаты этих экспериментов свидетельству-

ют о том, что наши

 не

оправдались. Рубцовых втяжений на участке

трансплантата не наблюдалось. Однако при бур-

ном образовании грануляционная ткань постепен-

но заполняла просвет вновь образованного участка

трахеи. В ряде опытов (№

 получены вполне удовлетворительные ре-

зультаты. Использование танталовой сетки цилин-

дрической формы существенно не изменило харак-

тера процессов заживления, но резко удлинило

срок наступления стеноза (до

 дней).

Мы пришли к заключению, что результаты экс-

периментов по замещению дефектов трахеи сво-

бодными лоскутами фасции, укрепленными танта-

ловыми сетками, можно считать удовлетворитель-

ными. Однако применение этого метода вследствие

чрезмерного разрастания грануляционной ткани

приводит к стенозам, поэтому в настоящее время

78

его нельзя рекомендовать для широкого

ского применения. Необходимы дальнейшие экс-

периментальные

 для (выяснения за-

кономерности процессов образования грануляци-

онной ткани и разработка методов подавления из-

лишнего ее образования.

Закрытие циркулярных дефектов трахеи сво-

бодным лоскутом фасции, укрепленной изнутри

танталовой сеткой цилиндрической формы, может

быть рекомендовано как паллиативная операция

для восстановления дыхания при резких его на-

рушениях вследствие поражения дыхательных пу-

тей злокачественными опухолями.

Закрытие циркулярного дефекта трахеи

консервированным

венозного сосуда, укрепленным изнутри

танталовой сеткой

Мы провели серию опытов по закрытию дефек-

тов трахеи в грудном отделе после циркулярной

резекции на протяжении

 мм консервирован-

ными

 полых вен.

Отрезки верхних и нижних полых вен длиной

до

 см консервировались в цитратной крови

в течение

 дней при температуре

 В мо-

мент закрытия дефекта трахеи консервированный

отрезок полой вены надевался, как муфта, поверх

сетки из танталовой проволоки.

 сетка

закрывала три четверти окружности трахеи, зад-

няя же ее четверть оставалась свободной. Полно-

стью цилиндрических сеток мы не делали, так как

образование рубцовых втяжений в области задней

стенки при закрытии фасцией обнаружили позже,

когда значительная часть экспериментов была про-

ведена и было решено завершить опыты с веноз-

 сосудами в более или менее одинаковых

условиях.

В этой серии мы проводили эксперименты на

собаках весом

 кг, так как полые вены са-

мых крупных собак

 соответствовали диамет-

ру трахеи мелких животных.

79

Мосле

 искусственного

дыхания и резекции грудного отдела трахеи сосуд,

натянутый на сетку, надевался на интубатор, за-

тем на концы трахеи таким образом, чтобы она

входила внутрь, а сосуд с сеткой располагался

снаружи ее; концы трахеи прикреплялись к сетке

2—3 капроновыми швами. После этого концы сосу-

да пришивались к адвентиции трахеи узловыми

 швами.

Остальные этапы операции и послеоперацион-

ный уход соответствовали описанным ранее.

Всего было произведено 12 экспериментов. Две

собаки погибли вскоре после операции. Одно жи-

вотное (опыт №

 погибло в результате пере-

дозировки наркоза, а у другого (опыт №

наступила асфиксия вследствие закупорки трахеи

сгустками крови и слизи.

Из 10 выживших собак (сроки наблюдения от

2 месяцев до 7 лет) у 4 наступил стеноз, у 6 состо-

яние было удовлетворительным. В части опытов

имело место некоторое сужение трахеи (от четвер-

ти до половины диаметра) без нарушения акта ды-

хания.

Одна собака (опыт №

 находится под на-

блюдением уже седьмой год. Состояние ее хоро-

шее, дыхание свободное.

Прежде всего остановимся на описании экспе-

риментов, где наблюдались стенозы трахеи. Сте-

нозы, явившиеся следствием разрастания грануля-

ционной ткани с последующим образованием

розной ткани, наступили у 4 собак (срок наблюде-

ния от 98 до 192 дней).

Опыт №

 Величина дефекта 35 мм,

 наблюдения

192 дня. Послеоперационное течение гладкое. Собака хорошо

принимала

 Временами отмечался кашель. Вводили эн-

дотрахеально пенициллин. Дыхание вначале было нормаль-

ным, начиная с конца 5 месяца появилось стридорозное ды-

хание, вначале при активных движениях (беге), а затем и в

состоянии покоя. Через 192 дня после операции животное по-

гибло от асфиксии.

Макроскопически на задней стенке наблюдается втяжение

перепончатой части трахеи внутрь, причем края сетки разо-

шлись и задний просвет увеличился до трети окружности.

Трансплантат рубцово изменен и утолщен, резкое сужение на-

80

ступило в его центральном отделе, а у верхнего и

концов танталовой сетки разрастание Рубцовых тканей было

умеренным. Следует отметить, что и в этих участках разрас-

тание рубцовой ткани в пределах задней стенки трансплан-

тата, где он не был укреплен сеткой, было больше, чем в пе-

редней.

Посмертная бронхография показала, что в центральной

части трансплантата наступило резкое сужение.

Представляет интерес опыт №

 (срок на-

блюдения 103 дня). В данном случае трансплантат

для гистологического исследования был взят сле-

дующим образом. В области трансплантата разре-

зали трахею пополам (поперек) вместе с тантало-

вой сеткой, затем, вырезав всю область трансплан-

тата, осторожно вытягивали одну за другой прово-

лочки, из которых состояла

 Таким образом,

трансплантат сохранил все слои, и в отличие от

препаратов

 предыдущих опытов, в этом слу-

чае мы имели возможность наблюдать не только

ткани, проросшие кнутри от танталовой сетки, но

и трансплантат, находящийся кнаружи от сетки

(рис.20).

 на участке небольшого сте-

ноза внутренняя поверхность трансплантата через

103 дня /покрыта 'молодой грануляционной тканью,

состоящей из круглых клеток; глубже

ся более зрелая соединительная ткань с неболь-

шим количеством кровеносных сосудов. Под этим

слоем находится широкая полоса зрелой соедини-

тельной ткани с неравномерным количеством кле-

точных элементов, здесь

 запустева-

ние некоторых сосудов.

 волокна

набухшие, гомогенные. На уровне сетки, хорошо

заметной по отверстиям, где ранее находились про-

волоки танталовой сетки, располагается неравно-

мерной ширины кольцо из эластических волокон;

последние представляются грубыми

ными сетями различной густоты. Между эластич-

ными волокнами имеется небольшое количество

коллагеновых, а также гладких

 воло-

кон в стадии атрофии. За эластической тканью ле-

жит соединительная ткань адвентиции вены, кото-

рая находится в тесном контакте с паратрахеаль-

ной клетчаткой средостения.

6-1449

81