Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 8

Чем выраженнее воспалительный процесс в первые

дни, тем значительнее в последующем фиброз, сле-

довательно, наступает сужение.

В опытах с применением танталовой сетки, как

было указано выше, сужения просвета трахеи и

главного бронха не наблюдалось. Так в опыте

№ 60-А окончатый дефект трахеи в грудном отделе

величиной 14X25 мм был закрыт широкой фасци-

ей бедра, укрепленной изнутри танталовой сеткой.

Через 90 дней собака была забита. На макропре-

парате: танталовая сетка со стороны просвета тра-

хеи замурована вновь образованной соединительной

тканью и полностью

 На рентге-

нограмме трахеи соответственно месту бывшего де-

фекта видна танталовая сетка. Просвет трахеи не

изменен

 8).

Для сравнения приведем

 опыта № 54-А,

когда окончатый дефект в грудном отделе величи-

ной 12X18 мм был также закрыт фасцией бедра,

но без укрепления танталовой сеткой. Через 92 дня

животное было забито. На

 дефект

закрыт, со стороны просвета трахеи эпителизиро-

ван. В области трансплантата 'имелось рубцовое

сужение

 4 мм при величине просвета 18 мм).

На посмертной бронхограмме место сужения

шо видно. Однако при жизни животного заметного

нарушения дыхания не было. В опыте № 60-А был

применен в

 укрепляющей сетки

который полностью пророс вновь образованной

тканью. Посмертная бронхография показала, что

на месте дефекта сужения просвета трахеи не на-

блюдается

 9).

Там,

 трансплантат укреплялся нейлоновыми

сетками, имелись небольшие (1—2 мм)

так как нейлоновая сетка менее плотная и в неко-

торой степени подвергалась деформации вслед-

ствие рубцового стяжения.

В заключение следует отметить,

 в 20 опы-

тах из 21 удалось успешно закрыть окончатые де-

фекты трахеи и бронхов аутотрансплантатами фас-

ции. Наблюдавшиеся небольшие сужения на участ-

ке бывшего дефекта не превышали 4 мм и замет-

ного нарушения дыхания не вызывали. Их

58"

свести до минимума, если прибегать к укреплению

трансплантата изнутри сетками из тантала, нейло-

на или марлекса. Ни в одном эксперименте стено-

за трахеи и главного бронха не наступило.

Наши экспериментальные наблюдения показа-

ли, что во всех случаях, за исключением одного,

окончатые дефекты трахеи и бронхов величиной от

 до

 мм удалось закрыть свободными

аутотрансплантатами фасции. Одно

 по-

гибло от напряженного пневмоторакса спустя  час.

после операции (результат недостаточности шва).

Однако некроза трансплантата не наступило, по-

этому данный случай мы не приняли в расчет.

Аутотрансплантаты фасции приживали, сохра-

няя в большинстве случаев все

 фасции,

но в очагах воспаления происходили деструктивные

изменения с замещением погибших элементов мо-

лодой соединительной тканью.

В очагах воспаления были особенно сильно вы-

ражены деструктивные изменения эластических во-

локон, регенерация которых шла в дальнейшем

медленно, и в наших экспериментах полной реге-

нерации не наблюдалось (сроки

 до

183 дней).

Свободный аутотрансплантат фасции может

 широко применен в клинической практике

закрытия небольших окончатых дефектов трахеи и

бронхов. При закрытии больших окончатых дефек-

тов трансплантат необходимо укреплять изнутри

сетками из тантала, нейлона или марлекса.

ИЗ

Свободный лоскут из стенки венозного сосуда

(аутотрансплантат) был использован для закрытия

окончатых дефектов трахеи

 шейном отделе в 7

опытах (величина дефектов от

 до

 мм,

сроки наблюдения от 9 до 100 дней), в грудном от-

деле трахеи в 4 опытах, в двух из них трансплан-

тат изнутри был укреплен нейлоновой сеткой (ве-

личина дефектов от 12X19 до 15X24 мм, сроки на-

блюдения от 30 до 95 дней), для закрытия

го бронха с укреплением изнутри танталовой сет-

кой  3 опытах (величина дефектов от

 до

13X16 мм, сроки наблюдения от 25 до 90 дней).

В качестве трансплантата были использованы

отрезки наружной яремной вены, взятой у того же

животного (аутотрансплантат). При закрытии де-

фекта сосуд был обращен интимой в просвет тра-

хеи. Методика операции сходна с описанной выше.

Все оперированные животные, за исключением

одного, выжили и находились /под наблюдением от

9 до 182 дней. Одна собака (опыт №

 погиб-

ла от пневмонии спустя 9 дней после операции.

Трансплантаты прижили у всех животных,

•погибшую собаку. Поверхность трансплантатов со

стороны просвета трахеи была

Имели место небольшие (на

 мм) сужения

просвета трахеи в области трансплантата. В после-

операционном периоде у некоторых животных на-

блюдался кашель, который продолжался не более

 дней.

Во всех случаях отмечалось хорошее прижив-

ление трансплантата с ранней эпителизацией. Элас-

тические волокна сохранились во всех трансплан-

татах. Рубцовые сужения

 области транспланта-

та, по сравнению с опытом с применением фасции,

были значительно меньше (не более

 мм).

Для иллюстрации

 протокол

Опыт №

 В шейном отделе произведено закрытие

 дефекта трахеи величиной 15X18 мм свободным лос-

кутом наружной яремной вены.

Операционная рана зажила первичным натяжением. Кашель

наблюдался в течение первых двух недель, затем прекратился.

В

 периоде осложнений не наблюдалось.

Через 44 дня после операции животное было забито. Макро-

скопически в области трансплантата обнаруживалось сужение

трахеи на 1 мм. Трансплантат покрыт эпителием. Слизистая

вокруг

 не изменена.

Микроскопические исследования показали, что трансплан-

тат покрыт однослойным многорядным цилиндрическим

мерцательным эпителием. Последний выражен хорошо на всем

протяжении. Слизистых желез в пределах трансплантата не

было.

60

Ёо всех отделах трансплантата отмечалось наличие значи-

тельного количества сосудов. По ходу их наблюдались уме-

ренные инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов.

Отдельными очагами определялись гладкие мышечные волок-

на с гомогенной протоплазмой и бледно окрашенными ядра-

ми (рис. 10).

Утолщенные и фрагментированные эластические волокна

наблюдались в средних и глубоких слоях. По краям транс-

плантата и в

 центре видны обширные инфильтраты вокруг

шелковых нитей, которыми прикрывали клетчатку над транс-

плантатом. Инфильтраты состояли из лимфоидно-гистиоцитар-

ных элементов и были окружены соединительнотканной кап-

сулой.

Края хряща окутаны надхрящницей. Хрящевая ткань блед-

но окрашена. Слизистые железы трахеи сохранили свою струк-

туру.

В указанном случае мы привели данные опыта

с более отдаленными сроками наблюдения (44 дня).

И на препаратах более ранних сроков, и в этой

серии наблюдались процессы острого воспаления

 дистрофии. Однако эластические волокна в них

частично сохранялись. Во всех 14 опытах дефекты

удалось закрыть. Даже в случае, когда собака спу-

стя 9 дней после операции погибла от пневмонии,

дефект величиной 12X15 мм был закрыт. Микро-

скопически было

 что трансплантат

прижил, находился

 состоянии острого воспале-

ния и дистрофии, однако эластические волокна час-

тич.но были сохранены.

В опытах, где трансплантат изнутри был укреп-

лен танталовыми и нейлоновыми сетками, процесс

вживления был таким же,

 в предыдущих слу-

чаях. Вначале сквозь сетку прорастала

онная ткань, затем она

 Так,

в опыте № 58-А окончатый дефект левого главного

бронха величиной 12X15 мм был закрыт свобод-

ным лоскутом из стенки наружной яремной вены

(аутотрансплантат). Через 90 дней макроскопиче-

ски трансплантат хорошо прижил. Танталовая сет-

 была полностью замурована и со стороны сли-

зистой трахеи эпителизирована. На рентгенограм-

ме трахеи, соответственно месту дефекта, видна

танталовая сетка. Сужения просвета главного брон-

ха не наблюдалось.

Результаты опытов этой серии

 что

пересаженная вена подвергалась дистрофическим

изменениям: она прорастала значительным коли-

чеством сосудов, с которыми врастало и некоторое

количество соединительной ткани. Гладкие мышеч-

ные волокна вены сохранялись частично.

ческие (волокна

 дистрофическим из-

менениям:

 отсутствовали в поверхностных сло-

ях трансплантата, а также в очагах воспаления.

Эпителизация шла со стороны слизистой трахеи и

наступала быстро. Фиброзный процесс был выра-

жен в значительно меньшей степени, чем при ис-

пользовании аутотрансплантатов фасции.

Интима вен богата камбиальными элементами,

и стенка ее пронизана сосудами; при воспалитель-

ных процессах она имеет большое количество ак-

тивных элементов, которые и предохраняют ее, по

нашему мнению, от быстрой гибели

 склероза.

Кроме того, вена как ткань, более богата эласти-

ческими

 способна в большей степени

их сохранить, что также в значительной мере пред-

охраняет трансплантат от склероза.

 наших экспериментах трансплантат (вена)

находился в неблагоприятных условиях литания:

своим внутренним слоем (интимой) он был обра-

щен в просвет трахеи, а потому инфицировался и

подвергался воспалительным изменениям. Кроме

того, особенно в первые дни, имело место нару-

шение питания трансплантата. Поэтому вследствие

дистрофических изменений и воспалительных про-

цессов некоторые элементы стенки венозного со-

суда погибали и замещались молодой соединитель-

ной тканью, которая прорастала в трансплантат

вместе с кровеносными сосудами.

Ни в одном из препаратов мы не наблюдали

полностью сохранившихся гладких мышечных во-

локон.

Следует отметить, что, несмотря на вышеупомя-

нутые осложняющие моменты, трансплантаты при-

живали с сохранением значительной части эласти-

ческих волокон и быстро эпителизировались со

стороны

 значительных окончатых дефектах укреп-

ление трансплантата изнутри сетками из тантала

или нейлона предотвращает опасность сужения на

месте дефекта.

 образом, закрытие окончатых дефектов

трахеи (величиной от 10X14 до 15x24 мм) стен-

ками венозных сосудов в эксперименте дало впол-

 удовлетворительные результаты. Наблюдалось

(Приживление трансплантата с

 части

эластических волокон и быстрой эпителизацией,

что предохраняло его от выраженного склероза.

Слизистые железы в зоне трансплантата не

наблюдались. В очагах воспаления эластические

волокна погибали и регенерация их происходила

очень медленно. Вокруг шелковых нитей

 боль-

шинстве случаев отмечались воспалительные про-

цессы. .

По нашему мнению, пластика небольших де-

фектов трахеи и бронхов

 венозных сосу-

дов может

 применена в клинической практи-

ке. При больших окончатых дефектах трансплантат

следует укреплять изнутри сеткой из нейлона, мар-

лекса или тантала.

КОМБИНИРОВАННАЯ

АЛЛОПЛАСТИКА

ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ

Для закрытия циркулярных дефектов трахеи и

бронхов восстановительная хирургия дыхательных

путей в настоящее время

 хорошо раз-

работанным методом анастомоза трахеи и брон-

хов

 в конец. Этот метод успешно применяет-

ся в клинике при различных реконструктивных

операциях на дыхательных путях. Внедрение © хи-

рургическую

 восстановительных опера-

ций

 трахее и бронхах дало возможность выдви-

нуть идею о щадящем направлении в легочной хи-

рургии, сущность которого заключается в том, что

при изолированном поражении дыхательных путей,

оперируя на них, сохранять как можно большую

часть легочной ткани.

Следует отметить, что резекция трахеи и брон-

хов с последующим анастомозом конец  конец осу-

ществима лишь при циркулярных дефектах, не пре-

вышающих

 см. При дефектах большей вели-

чины стянуть края трахеи и бронхов не удается и,

следовательно, невозможно наложить анастомоз

конец в конец.

При обширных циркулярных дефектах

дится делать сложные пластические операции, сре-

ди которых

 значение имеет

нированная аллопластика и аллопластика моно-

литными протезами из полимеров. Вопрос этот еще

(разработан крайне недостаточно, однако развитие

химии полимеров и синтез все новых композиций,

близких по молекулярной структуре к тканям орга-

низма,

 перед экспериментаторами и кли-

ницистами, работающими в области восстанови-

 хирургии дыхательных

 широкие

перспективы. Назрела необходимость обобщить

опыт исследователей по пластике трахеи и бронхов

и наметить дальнейшие пути ее развития.

Сущность комбинированной аллопластики за-

ключается в том, что в качестве ригидной основы

применяются сетки из тантала, нейлона или мар-

лекса, а в качестве

 различные

свежие или консервированные ауто- и

плантаты. Вновь образованная ткань,

сетчатую ригидную основу, создает новую стенку

трахеи или бронха, которая изнутри должна по-

крыться эпителием, нарастающим на трансплантат

с концов трахеи (из здоровых участков). Процессы

регенерации различных тканей при этом происхо-

дят неравномерно. Отмечается несоответствие меж-

ду процессами грануляции и эпителизации, а регу-

лировать и воздействовать активно на эти процессы

мы еще не научились. Этим и объясняются весьма

скромные успехи в области пластики дыхатель-

ных путей. Между тем решение этой проблемы по-

служило бы дальнейшему прогрессу легочной хи-

рургии.

ЗАКРЫТИЕ

ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА

ТРАХЕИ

УКРЕПЛЕННЫМ ИЗНУТРИ

ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ

В настоящее время свободная пересадка кожи

является одним из хорошо разработанных разде-

лов пластической хирургии. Кожа хорошо прижи-

вает не только при замещении дефектов ее, но и

при закрытии дефектов ротовой полости, полости

пищевода, а также небольших окончатых дефектов

стенки трахеи и бронхов.

Вопрос о закрытии больших циркулярных де-

фектов трахеи свободным кожным лоскутом разра-

 65