Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 6

чета 0,5 мл на 1 кг веса). Иногда по ходу опера-

ции переходили на эфирный наркоз (эндотрахеаль-

но). Сон обычно был глубоким, спокойным. Трахею

в шейном отделе обнажали срединным послойным

разрезом.

Для обнажения грудного отдела трахеи торако-

томию

 справа, а для обнажения глав-

ного бронха — слева. У собак главные бронхи

очень короткие, а левый главный бронх несколько

длиннее, поэтому опыты делали на левом главном

бронхе.

 производили по IV межре-

берью. После вскрытия плевральной полости осу-

ществляется раздельная интубация и дыхание под-

держивается аппаратом искусственного дыхания.

Эксперименты по изучению открытого пневмо-

торакса (А. А. Граве, В. Г. Беспалов, Ф. Ф. Ами-

ров) с убедительностью показали, что при широко

открытом пневмотораксе собаки быстро погибают.

Это происходит потому, что вследствие очень тон-

кой перегородки в переднем средостении у собак

(она состоит из двух плевральных листков) пнев-

моторакс превращается в двусторонний из-за рез-

кого смещения средостения.' От сильных колебаний

эта перегородка может разорваться. Если не при-

нять соответствующих мер, животное погибнет от

асфиксии.

Во время операции на дыхательных путях

ного отдела при наличии в них дефекта или при по-

следующем его образовании в результате иссече-

ния пораженных участков по этим отделам трахеи

и бронхов не должна происходить циркуляция воз-

духа. Для этого мы пользовались раздельной инту-

бацией бронхов при помощи специальных трубок.

После расширения операционной раны на груд-

ной стенке и проникновения в плевральную полость

мы производили блокаду 0,5% раствором новокаи-

на блуждающего

 диафрагмальных нервов, а так-

же узлов симпатического ствола, включая звездча-

тый узел.

Над трахеей рассекали медиастинальную плев-

ру, трахею и главный бронх тупо обнажали. При

этом старались как можно меньше травмировать

паратрахеальную клетчатку и залегающие здесь

42

сосуды и нервы. На изолированных участках трахеи

или бронхов экспериментально создавались дефек-

ты желаемых размеров и затем закрывались раз-

личными ауто- и гомотрансплантатами.

При закрытии больших окончатых дефектов вна-

чале нейлоновая или танталовая сетка фиксирует-

ся четырьмя швами по углам дефекта. Необходимо

помнить о наступающей деформации просвета брон-

ха и трахеи в связи с образовавшимся дефектом.

Следовательно, деформацию необходимо выправить

при помощи

 натяжения — располо-

жения угловых швов. Швы проводятся через адвен-

 трахеи.

В качестве шовного материала следует приме-

нять монолитный капрон или нейлон на атравмати-

ческих иглах (при их отсутствии могут быть исполь-

зованы маленькие колющие иглы). Затем поверх

сетки накладывается трансплантат, края которого

должны выходить за ее края. Вначале трансплан-

тат следует укрепить по четырем углам, это дает

возможность определить необходимую величину

его, а лишнюю часть срезать. Постепенно наклады-

вая швы то на один, то на другой край трансплан-

тата, удается пришить его с необходимым натяже-

нием. Если трансплантат натянут плохо, то во

время вдоха и выдоха он будет колебаться, что не-

допустимо; с другой стороны, чрезмерное натяже-

ние трансплантата приводит к нарушению его пита-

ния, тем самым замедляется процесс заживления.

Г. В. Митькова (1970) с целью выяснения воз-

можности пластики дефекта культи бронха матери-

алом неживой природы в сочетании с цианакрилат-

ным клеем и последующей плевризацией провела

опыты на собаках. Дефекты треугольной формы,

созданные на обеих стенках культи бронха, она

закрывала подклеиванием полоски металлической

фольги в виде «колпачка» и производила плевриза-

цию культи бронха. Результаты опытов были хоро-

шими. Морфологические исследования показали,

что воспалительный процесс стихал к

 дню.

Молодая соединительная ткань окутывала культю

бронха и металлическую пластинку тонкой капсу-

 через 21 день./Автор на основании своих на-

43

блюдений приходит к выводу, что возможно осу-

ществить металлопластику небольших окончатых

дефектов при использовании клеевого метода сое-

динения тканей.

При закрытии небольших окончатых дефектов

трансплантат можно не укреплять изнутри сеткой.

В этих случаях особенно важно пришить его с пра-

вильным натяжением, так как на него возлагается

задача не только закрытия дефекта, но и восста-

новления формы просвета трахеи или бронха. Швы

также следует начинать с укрепления транспланта-

та по углам дефекта, затем накладывать узловые

швы на края, одновременно добиваясь равномерно-

го натяжения трансплантата во все стороны.

После закрытия дефекта необходимо проверить

прочность швов, определить, не пропускают ли они

воздух. С этой целью при помощи

 искус-

ственного дыхания внутри трахеи и бронхов повы-

шается давление воздуха, при этом расправляется

спавшееся легкое (ранее выключенное из акта ды-

хания). С целью проверки прочности швов необхо-

димо обильно смочить марлевую салфетку раство-

ром пенициллина и приложить к линии швов. При

неполноценности швов образуются пузырьки воз-

духа. На эти участки накладываются дополнитель-

ные швы. Проверка полноценности наложенных

швов — ответственный этап операции, и этому сле-

дует придавать особо важное значение.

После того как трансплантат пришит, необхо-

димо позаботиться о его питании. В наших опытах

в первое время после операции оно осуществлялось

недостаточно. Внутренняя поверхность трансплан-

тата, обращенная в просвет дыхательных путей,

была совершенно лишена питания и подвергалась

постоянному воздействию циркулирующего воздуха

и аутоинфекции со стороны дыхательных

Наружная

 трансплантата обращена в

 и парабронхиальную клетчатку

 очень рыхлую, с малочисленными

кровеносными сосудами. Она является единствен-

ной средой, из которой трансплантат может питать-

ся в первое время путем осмоса и диффузии ткане-

вых соков. В дальнейшем из клетчатки в

плантат прорастают сосуды. Поэтому на всех эта-

пах операции требуется весьма бережное отноше-

ние к паратрахеальной и парабронхиальной клет-

чатке, и в конце операции ее необходимо стянуть

над трансплантатом и сшить.

В качестве шовного материала необходимо при-

менять хромированный кетгут  « 0 0 » на тонких ко-

лющих иглах. В начальный период наших экспери-

ментов, не придавая большого значения шовному

материалу, мы широко

 шелк. Свою

ошибку мы поняли лишь тогда, когда начали про-

изводить гистологические исследования. Результа-

ты анализа тканевых реакций па шовный материал

были опубликованы в ряде наших работ

 1957, Ф. Ф. Амиров, Н. П. Крутько, Б. С. Сад-

В конце операции, в целях профилактики вос-

палительных процессов, в паратрахеальную клет-

чатку и в плевральную полость следует ввести

300 тыс. ЕД пенициллина и 300 тыс. ЕД стрептоми-

цина. На последнем этапе опытов мы с успехом

 бициллином.

 плевру необходимо тщатель-

но зашивать. Грудную стенку зашивают наглухо

послойно. Если операция проводится по поводу

травматического повреждения дыхательных путей

и грудная полость инфицирована, то в нее на

 дня вставляется дренажная трубка.

По окончании операции в целях профилактики

воспалительных процессов в дыхательных путях и

в трансплантате следует

 вводить

пенициллин (200 тыс. ЕД ежедневно в течение

8 дней).

На последнем этапе экспериментов мы с успе-

хом применяли внутримышечное введение экмоно-

воциллина (от 5 до 15

 ЕД на 1 кг веса один

раз в сутки) с целью профилактики в послеопераци-

онный период. По показаниям использовали и дру-

гие медикаменты.

В качестве трансплантатов для закрытия окон-

чатых дефектов трахеи в эксперименте мы испыта-

ли свободные трансплантаты кожи, фасции и стен-

ки венозных сосудов.

45

ЗАКРЫТИЕ ОКОНЧАТЫХ

ДЕФЕКТОВ

Свободный лоскут кожи был . использован

для закрытия

 дефектов трахеи

 шей-

ном отделе в 20 (величина дефектов от 12X15 до

15x20 мм, сроки наблюдения от 4 до 91 дня), в

грудном

 в 10 опытах (величина дефекта

от

 до 17x20 мм, сроки наблюдения от 30

до 530 дней).

В 7 опытах для закрытия главного бронха сво-

бодный лоскут кожи укрепляли изнутри тантало-

вой сеткой (величина дефектов от 10x15 до 13Х

 мм, сроки наблюдения от 30 до 180 дней).

Дефекты закрывали кожей, взятой у той же

собаки из паховой области, где меньше всего шер-

сти. Перед взятием лоскута кожу мыли 5% раство-

ром мыла, затем брили, протирали

 спир-

том  смазывали 3% раствором йода.

Операцию начинали со

 трансплантата,

который затем помещали в 0,25% раствор новока-

ина (10 мл) с прибавлением пенициллина

В первые дни после операции животные кашля-

ли, иногда в течение довольно продолжительного

времени. Общее состояние собак, начиная со

3

 улучшалось. В одном случае (опыт № 10)

 подкожная эмфизема в области шеи,

 спустя

 дней животное поправилось. Из

числа оперированных 3 собаки погибли от пневмо-

нии, остальные были забиты в различные сроки

после операции.

Во всех опытах дефекты удалось

 на-

блюдалось приживление трансплантатов. В опытах,

где трансплантаты изнутри не были укреплены тан-

таловой сеткой, 'наступало незначительное сужение

просвета трахеи, не превышающее 2—4 мм при ди-

аметре прилегающих участков в

 мм. Такое

сужение не вызывало функционального нарушения

дыхания, стеноза трахеи и бронхов не наступило.

46

В части опытов (14) кожа сохранила все эле-

менты, хотя и были отмечены в ней атрофические

процессы. В 'большинстве случаев в области транс-

плантата сохранился лишь

 слой кожи,

который со стороны просвета трахеи был покрыт

однослойным многорядным цилиндрическим мерца-

тельным эпителием трахеи.

В ранние сроки

 операции трансплантат

и окружающие его ткани были воспалены, слизис-

тая трахеи вблизи трансплантата —

на и слегка набухшая. На поверхности

тата отмечались отторгающиеся серые пленки (ро-

говой слой эпидермиса).

В опытах с дефектами на главных бронхах, в

которых трансплантат изнутри укреплялся танта-

ловыми сетками, в сроки наблюдения от 30 до

180 дней сужения на участке трансплантата не от-

мечено. В опытах с более поздними сроками на-

блюдений танталовые сетки оказывались замуро-

ванными в глубину

 слоя, если же

эпидермис погибал, сетка замуровывалась нарас-

тавшей грануляцией с последующей эпителизаци-

ей. Отдельные участки танталовой сетки были сла-

бо замурованы.

В большинстве опытов, особенно в ранние сро-

ки, на трансплантате имелись волосы, которые рос-

ли, ,и выпадая, постепенно аспирировались в дыха-

тельные пути, вызывая

 Причиной упорного

кашля в послеоперационный период в этой серии

опытов следует считать наличие волос, так как

дальнейшем при закрытии аналогичных окончатых

дефектов фасцией, стенками венозных сосудов и

хрящом ушной раковины

 наблюдался лишь

в первые

 дней. Волосы, раздражая дыхатель-

ные пути и занося инфекцию в более глубокие от-

делы, играли определенную роль в возникновении

хронических воспалительных процессов дыхатель-

ных путей и легкого.

Микроскопическая картина свидетельствовала

о том, что в трансплантатах  первые дни после

операции происходят глубокие дистрофические про-

цессы, особенно в поверхностных слоях. Отмеча-

лись очаговые, а иногда и разлитые воспалитель-

47

ные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов с

 большого количества лейкоцитов. В >некото-

рых опытах эти воспалительные процессы были уме-

ренными.

Для полного представления о состоянии транс-

плантатов  первые дни после

 приводим

протоколы двух

Опыт № 42-А. Величина дефекта 14X18 мм. Срок наблю-

дения 4 дня. Макроскопически — трансплантат отечный. Рого-

вой слой отторгался в виде серых пленок. Края дефекта тра-

хеи набухшие, отечные, покрыты свежими

 Сли-

зистая трахеи вокруг трансплантата умеренно гиперемирована,

наблюдается обильное слизистое отделяемое (рис. 1).

Микроскопически — эпителиальный слой кожи на больших

участках

 На некоторых участках покровный

эпителий представляется в виде некротической массы с со-

хранением отдельных клеток росткового слоя. В подэпители-

альном слое соединительнотканные волокна набухшие, раз-

волокненные, базофильно окрашенные; фибробласты набух-

шие, овальной и круглой формы (отек). Волосяные влагалища

резко набухшие. Эпителий желез резко отечный. Кровеносные

сосуды расширены, переполнены кровью, встречаются обшир-

ные участки кровоизлияний.

Ткани трансплантата в центральных отделах инфильтри-

рованы умеренным количеством лимфоцитов, с примесью лей-

коцитов.

Эластические волокна в эпидермальном и сосочковом слоях

представляют собой отдельные короткие обрывки. В средних

и нижних отделах дермального слоя эластические волокна

расположены параллельно эпидермису, на остро воспаленных

участках (вокруг шелковых нитей) они определяются в виде

коротких, бледно окрашенных фрагментов.

Места соприкосновения трансплантата со стенками трахеи

представляются в виде щелей, заполненных большим количе-

ством лейкоцитов, отторгнувшимися эпителиальными клетками

и белковой массой. По краям трансплантата и паратрахеаль-

ной ткани видны шелковые швы, окруженные массивными лей-

коцитарными инфильтратами.

Слизистая трахеи у мест соприкосновения с транспланта-

том отечна, сосуды ее резко расширены и переполнены кровью,

эпителиальные клетки слизистой трахеи на этом участке на-

бухшие, кроме того, отмечается умеренный акантоз.

По мере удаления от края трансплантата эпителий трахеи

принимает относительно нормальное строение. У края дефек-

та трахеи межуточное вещество хряща окрашено базофильно.

Хрящевые клетки частью вакуолизированы. Ядра некоторых

клеток пикнотичны. Отмечается очаговый некроз хряща на

местах, где находились шелковые лигатуры.

Мы

 наблюдение, где дистрофиче-

ские процессы и воспаление выражены в значи-

тельной степени. В этих условиях эпидермальный

слой кожи, по-©идимому, погибает и сохраняется

лишь дермалыный, который  дальнейшем покры-

вается цилиндрическим мерцательным эпителием,

нарастающим со стороны слизистой трахеи.

Опыт

 26-А. Величина дефекта

 Срок

дения 12 дней. Макроскопически

 на поверхности транс-

плантата видны остатки отторгающегося рогового слоя кожи.

Ткань отечная, с краев дефекта трахеи нарастает выраженный

грануляционный вал. Грануляции свежие, розовые.

Микроскопически — кожа хорошо сохранила

многослойный плоский эпителий. Все слои эпителия хорошо

выражены. Ростковый и шиповатый слои носят следы ваку-

ольной дистрофии. Гребешки эпидермиса хорошо выражены

в центральной части трансплантата и уплощены по перифе-

рии. Роговой слой отслаивается массивными пластами.

 слой трансплантата в центральных отделах со-

держит инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов

примесью небольшого количества лейкоцитов. Соединительно-

тканные волокна слегка набухшие. Имеется большое количе-

ство фибробластов вытянутой формы. Здесь же находится

значительное количество сосудов. По периферии транспланта-

та инфильтрация встречается, в основном, в области швов.

Придатки кожи особым изменениям не подверглись, за исклю-

чением белковой дистрофии волосяных влагалищ.

Там, где хорошо сохранился сосочковый слой, эластические

волокна образуют сеточки, состоящие из тонких нитей, иду-

щих перпендикулярно эпидермису (рис. 2). Там, где

 слой уплощен, эластические полокна представляются ни-

тями различной толщины, идущими параллельно эпидермису.

В дерме эластические волокна сохранились в виде грубых

нитей, идущих параллельно эпидермису.

В глубине тканей видна граница соприкосновения транс-

плантата с прилегающими тканями, где отмечаются участки

обширных кровоизлияний. Здесь же располагается значитель-

ное количество кетгута, которым сближали паратрахеальную

клетчатку над трансплантатом. Он в

 участков представ-

ляет собой

 окруженные макрофагальными элемента-

ми.

 стороны трахеи грануляционный вал надвигается на

трансплантат. В этих пределах на небольших участках эпи-

телий еще отсутствует. Нарастающие грануляции с края сли-

зистой трахеи инфильтрированы значительным количеством

лейкоцитов и содержат много сосудов. Покровный эпителий

трахеи образует по краям умеренный акантоз и проявляет

тенденцию к нарастанию на грануляции.

Хрящи трахеальных колец у краев дефекта носят следы

умеренно выраженной дистрофии. В паратрахеальной ткани

на небольшом расстоянии от края дефекта определяются мик-

роабсцессы вокруг шелковых нитей.

49