Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 4

быстрее, чем процесс эпителизации, поэтому у

большинства собак стеноз возникал прежде, чем

завершалась эпителизация.

 эпителизации

вновь сформированных стенок трахеи авторы не от-

мечали ни в одном случае.

Анализируя результаты

 экс-

периментов, мы пришли к заключению, что в опы-

тах, где плотная сетчатая основа была окутана раз-

личными трансплантатами (ауто-, гомо-), перво-

начальные

 у всех авторов были хоро-

шими.

 основа-каркас прорастала соеди-

нительной тканью, с концов протеза шла эпители-

зация. Однако эпителизация их центральных отде-

лов (при дефектах больше

 см) задержива-

лась, и разрастающаяся соединительная ткань в

большинстве случаев являлась причиной стеноза.

Наряду с опытами, давшими хорошие результаты

со сроками наблюдения до 3, 5,

 лет (Ф. Ф.

ров), в отдаленные сроки в значительном числе

случаев наблюдались стенозы вследствие чрезмер-

ного разрастания грануляционной ткани.

Причины чрезмерного разрастания соединитель-

ной ткани в центральных отделах протезов в доста-

точной мере еще не выяснены. Поэтому методы

пластики комбинированными ауто- и гомо-аллопро-

тезами в настоящее время не могут быть рекомен-

дованы для широкого клинического применения,

хотя некоторые хирурги бывают вынуждены по

жизненным показаниям применять этот метод при

операциях

 больных.

Так, за период с ноября 1963 по февраль

1966 г. М. И. Перельман произвел замещение об-

ширных дефектов дыхательных путей комбиниро-

ванным ауто-аллопротезом у 3 больных. У одной

больной операция состояла в закрытии большого

окончатого дефекта грудного отдела трахеи после

удаления гемангиоэндотелиомы, у двух было

произведено замещение циркулярного дефекта в

шейном отделе трахеи. Непосредственный резуль-

тат операций

 Отдаленные результаты ав-

тор не приводит.

Rob,

 в 1949 г. для закрытия обширного

дефекта передней стенки (длиной до 9 см) по жиз-

26

 показаниям впервые в клинике применили

двухслойный аутотрансплантат фасции, укреплен-

ный танталовой сеткой. Наблюдения за больным в

течение пяти лет показали хорошие результаты.

Belsey (1950) использовал фасциальный лоскут,

укрепленный сеткой из нержавеющей стали, для

закрытия обширного дефекта в области бифурка-

ции трахеи. Больная выздоровела.

Edgerton (1952) закрыл циркулярный дефект

трахеи, образовавшийся после ее резекции по пово-

ду первичной карциномы, кожным лоскутом, укреп-

ленным изнутри танталовой сеткой. Больной умер

через две недели после операции от случайной

причины.

Clagett с сотр. (1952) у больной после резекции

внутригрудного отдела трахеи по поводу злокаче-

ственной опухоли циркулярный дефект заместил

фасциальным лоскутом, укрепленным танталовой

сеткой. Больная находилась под наблюдением

 месяцев и чувствовала себя удовлетворительно.

Клиническое применение комбинированной го-

мо- и ауто-аллопластики с применением упругих сет-

чатых каркасов, осуществленное вышеуказанными

авторами, свидетельствует о том, что пластика об-

ширных дефектов трахеи является насущной по-

требностью клинической практики. Однако следует

заметить, что стенозы, имевшие место в части экс-

периментальных исследований, являются грозным

предостережением.

Таким образом, исследования, проведенные в об-

ласти комбинированной аллопластики как экспери-

ментаторами, так и клиницистами, убедительно по-

казали, что вопросы чрезмерного роста соедини-

тельной ткани на участке трансплантата и медлен-

ная эпителизация остаются еще далеко не разре-

шенными. Необходимы дальнейшие эксперимен-

 совместно с биологами, гисто-

логами, биофизиками, биохимиками для решения

этой сложной задачи, изыскание методов стимуля-

ции эпителизации и сдерживания чрезмерного рос-

та соединительной ткани.

27

КОМБИНИРОВАННАЯ

АЛЛОПЛАСТИКА

С ПРИМЕНЕНИЕМ

ПРОТЕКТОРОВ

Разрабатывая в эксперименте метод пластиче-

ского замещения циркулярного дефекта трахеи мы-

 и мышечно-реберным лоску-

том на ножке, мы применяли хлорвиниловые труб-

ки-протекторы (Ф. Ф. Амиров, 1958—1960). Времен-

ные протезные трубки часто смещались, что приво-

дило к спадению трансплантата и асфиксии. Для

предупреждения коллабирования трансплантата

мы применяли протекторы длиной до 10 см. По на-

шему мнению, во избежание развития стеноза про-

тезную трубку необходимо удерживать в области

вновь сформированного участка трахеи до

 ме-

сяцев. Наблюдения за животными, прожившими

более года после операции и удаления протезной

трубки, показали, что сужение просвета трахеи на

участке трансплантата было незначительным, по-

верхность ее вновь образованной стенки изнутри

была полностью покрыта эпителием. Следователь-

но, эта методика в эксперименте дает хорошие от-

даленные результаты. Однако и в этом случае, с

одной стороны, остается опасность смещения вре-

менной протезной трубки с последующим расстрой-

ством дыхания, с другой — необходимо длительное

время удерживать ее в просвете дыхательных пу-

тей.

А. И. Гошкина (1958) использовала для заме-

щения циркулярных дефектов трахеи в эксперимен-

те на 12 собаках гомотрансплантаты трахеи с вре-

менным протезированием участка трансплантации

ивалоновой трубкой. Гомотрансплантат рассасы-

вался, замещаясь фиброзной тканью. У 4 из 8 вы-

живших животных трубки выпали во время кашля,

у 2 они располагались свободно и сместились дис-

тально от места пластики. Полной регенерации сли-

зистой со стороны просвета трахеи добиться не

удалось, что, по мнению автора, объясняется нали-

чием в трахее свободно расположенной трубки.

Последняя, смещаясь, травмировала слизистую.

28

Смещение протезной трубки с последующим

спадением вновь образованной стенки трахеи отме-

чает и В. Д.

 который на 8 со-

баках производил замещение циркулярных дефек-

тов трахеи свежими

укрепленными изнутри трубками из

такрилата. Автор отмечал, что через месяц после

операции шелковые швы, фиксировавшие трубку

к трахее, прорезывались, и трубка удерживалась в

просвете трахеи лишь благодаря грануляционным

валам, образовавшимся у ее кондов. В результате

смещения протезной трубки и развития стеноза в

замещенном участке трахеи 5 собак погибли.

Н. Н. Кузнецов (1953—1956) и М. Г. Загорских

(1953— 1955), используя для замещения циркуляр-

ных дефектов трахеи гетерогенную брюши,ну, укреп-

ленную изнутри временными протезными

также отмечали смещение их с развитием ,в после-

дующем стеноза.

Bucher, Burnett,

 (1950) в эксперимен-

те на 8 собаках производили замещение циркуляр-

ного дефекта трахеи грудного отдела лоскутом

кожи, укрепленным стальной сеткой. В

трахеи на месте

 они вводили вре-

менную протезную трубку. Семь животных погиб-

ли от различных причин (4 от смещения трубки И

развившегося пневмоторакса), лишь одна собака

была забита через 6 месяцев после операции. Сте-

ноза в области трансплантата к этому времени

нее еще не наблюдалось.

Swift (1952) после резекции грудного отдела

трахеи в эксперименте закрывал

 де-

фект аутотрансплантатом фасции, укрепленным на

сетке из танталовой проволоки. Внутрь трахеи в

область дефекта он помещал временный протез

(полиэтиленовую трубку). Вследствие

трубки и развившегося в последующем стеноза 3

из 4 оперированных собак погибли. В одном слу-

чае за животным велось наблюдение в течение

 месяца. Протектор был удален через 5 месяцев

после операции. На аутопсии просвет трахеи в об-

ласти трансплантата свободен, несколько

29

спереди назад. Прорастание сетки грануляционной

тканью и

 были неполными.

Применение сетчатых протезов с временными

протекторами наиболее глубоко изучено и представ-

лено в экспериментальных работах Ю. А. Фурма-

нова

 Для протезирования циркуляр-

ных дефектов трахеи он применил

из капронового сита (№ 10, 12) и лавсанового мо-

новолокна толщиной 0,4 мм. Протекторы изготав-

ливались

 трубок, наружный ди-

аметр которых строго соответствовал внутреннему

диаметру протезируемого участка трахеи. Протек-

тор по своей длине превышал сетчатый протез с

каждой стороны на 1 см. Края протектора и его

внутренняя поверхность тщательно шлифовались,

что препятствовало задержке в его просвете отде-

ляемого дыхательных путей. По краям протектора

делали отверстия для нитей-держалок. В случае

необходимости протектору придавалась конусооб-

разная форма, и он мог соединять отрезки трахеи

разного диаметра. Сетчатая часть протеза была

упругой, хорошо поддерживала приданную ей ци-

линдрическую форму.

 вводили

внутрь отрезков трахеи в месте их резекции и за-

крепляли там четырьмя держалками (по две с каж-

дой стороны). Одна держалка была из быстро рас-

сасывающегося кетгута, другая — из капрона. Кон-

цы разнородных нитей с наружной стороны трахеи

связывали между собой. После рассасывания кет-

гута оставшиеся в тканях капроновые нити удер-

живали протектор на месте. При удалении протек-

тора они легко проскальзывали в тканях и не пре-

пятствовали его извлечению. Сетчатый протез сши-

вали с отрезками трахеи конец в конец узловыми

капроновыми швами,

 строго через

адвентицию трахеи.

Для аллопластики области бифуркации трахеи

автор предложил фигурный протектор с развилкой

для главных бронхов. Диаметры основной части

протектора и его ответвлений были равными, что

способствовало беспрепятственному удалению его

через просвет сетчатого протеза, которому автор

придавал цилиндрическую форму. После резекции

30

бифуркации трахеи главные бронхи сшивали друг

с другом по их внутренней стенке. Концы

тора проводили внутрь отрезков трахеи и бронхов,

фиксируя их по вышеописанной методике. Сетчатый

цилиндрический протез в верхней части сшивали

с отрезком трахеи, в нижней

 по общей

окружности, образованной наружными и передне-

задними стенками главных бронхов, конец в конец.

Большое значение авторы придавали послеопе-

рационному периоду. Наряду с симптоматическим

лечением животным в течение 10 дней после опе-

рации интратрахеально вводили раствор кристал-

лического трипсина со стрептомицином в фосфат-

ном буфере. Протеолитический фермент трипсин,

обладающий выраженным противовоспалительным

действием (Д. М. Злыдников, 1957), разжижал

скапливающуюся слизь и, по наблюдению автора,

предотвращал развитие пневмонии у

ных животных. Подробности этих экспериментов

будут представлены в соответствующих главах

данной работы.

М. Ю. Атаманюк и Д. Г. Мелроуз (1966—1967)

в эксперименте на собаках применяли сетчатый

протез из тефлона, укрепленный изнутри непорис-

той полипропиленовой трубкой-протектором. После

введения протеза в просвет трахеи на

 см с

обоих концов он фиксировался четырьмя нейлоно-

выми швами. Швы проводили строго перитрахеаль-

 Протектор удаляли через 3,5—4 месяца, причем

задержки мокроты в трахеобронхиальном дереве,

как отмечали авторы, не происходило.

Замещение циркулярных дефектов трахеи авто-

ры произвели на 45 животных; сроки наблюдения

от 10 дней до двух лет. Положительные результаты

были получены в 20 опытах. Однако даже через

два года после операции авторы не наблюдали

функционально полноценной

 внут-

ренней поверхности вновь образованной стенки тра-

хеи. Наиболее частым и самым тяжелым осложне-

нием было развитие локального нагноения с после-

дующим отторжением протеза (в 8 случаях); у трех

 развился стеноз.

По существу, вышеописанный метод есть моди-

фикация методики, разработанной Ю. А. Фурмано-

вым. Преимуществом его является достижение бо-

лее значительной ригидности каркаса и его более

прочное укрепление.

Анализируя результаты экспериментов с при-

менением сетчатых протезов, укрепленных изнутри

протекторами, следует отметить, что этот метод

позволил в значительной степени ограничить раз-

растание соединительной ткани. Однако, по призна-

 большинства авторов, в части отдаленных на-

блюдений полной эпителизации внутренней поверх-

ности вновь образованного участка трахеи не на-

блюдалось. В этом, на наш взгляд, немалую роль

играет свободный край протектора, травмирующий

слизистую трахеи в месте их

 и

препятствующий эпителизации. Следует отметить,

что фиксация протектора должна быть надежной, в

противном случае его смещение явится грозным

осложнением.

Весьма важно изучение функции легких, морфо-

логического состояния органов дыхания, а также

дренажной функции дыхательных путей при дли-

тельном нахождении протектора  просвете трахеи.

Учитывая, что метод применения протекторов

дал возможность разрешить одну из трудных за-

дач — ограничить рост соединительной ткани на

участке трансплантата, следует считать его пер-

спективным. Последующие экспериментальные ис-

следования, направленные на улучшение фиксации

протектора в дыхательных путях и усовершенство-

вание его конструкции, на применение комплексной

терапии с. целью стимуляции эпителизации внут-

ренней поверхности вновь образованных стенок

трахеи, могут значительно улучшить конечные ре-

зультаты операций. В настоящее время эта методи-

ка еще не может быть рекомендована для широко-

го применения в клинической практике.

Глубокий анализ этапов развития аллопластики

дыхательных путей показывает, что в ряде случаев

клиническое применение монолитных >и комбиниро-

ванных протезов опережало экспериментальные ис-

следования. Этот факт представляет определенный

32

интерес, так как он свидетельствует о том, в какой

степени насущные требования самой жизни при-

нуждали отдельных хирургов прибегать по жизнен-

ным показаниям к этим мерам. Это обстоятельство

подчеркивает также важность

 чрезвычайную ак-

туальность проблемы аллопластики дыхательных

путей в целом.

Резюмируя данные литературы о современном

состоянии пластических операций на дыхательных

путях, необходимо отметить, что несмотря на зна-

чительные успехи в области экспериментальных

исследований, позволившие последовательно ре-

шить ряд сложных проблем пластики трахеи и

бронхов, методы замещения обширных циркуляр-

ных дефектов дыхательных путей, удовлетворя-

ющие всем требованиям клиники, еще в достаточ.-

ной степени не разработаны.

Анализ экспериментальных работ показывает,

что на данном этапе наметились три основных на-

 в пластике обширных дефектов дыха-

тельных путей: гомопластика, аллопластика моно-

литными протезами, комбинированная пластика с

временным протезированием (протекторами).

Дальнейшие экспериментальные исследования

должны идти, на наш взгляд, по всем трем направ-

лениям, рационально используя преимущества раз-

личных способов и новых композиций полимеров с

учетом особенностей их взаимодействия с тканями

живого организма.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ

О ПОЛИМЕРАХ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ

В

ДЫХАТЕЛЬНЫХ

Создание синтетических веществ открыло новые

возможности в развитии современной медицины,

особенно в области пластической хирургии.

Пластическая восстановительная хирургия всег-

да испытывала острый недостаток в материалах,

пригодных для восполнения дефектов тканей жи-

3—1449

33