Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 3

трахеи. В 15 случаях автор получила хорошие и

 результаты: животные нахо-

дились под наблюдением в сроки от 7 до 450 дней.

В

 случаях произошло смещение протезной труб-

ки, что привело к развитию стеноза с последующей

асфиксией.

В 1966 г. М. А. Атаманюк и Д. Г. Мелроуз сооб-

щили о результатах сравнительного изучения четы-

рех различных типов протезов для аллопластики

циркулярных дефектов шейного отдела

В I группе опытов (7 собак) авторы применили не-

пористую полиэтиленовую трубку. Техника фикса-

ции состояла в том, что приблизительно

 см

протеза с обоих концов вставляли в просвет трахеи.

Полученные результаты были неудовлетворитель-

ными. Две собаки со сроками наблюдения один и

3,5 месяца погибли от нарушения трахеобронхи-

ального дренажа, задержки мокроты и нагноения

легких. Четыре животных погибли вследствие спа-

дения вновь сформированной стенки трахеи после

удаления протезной трубки, независимо от сроков

ее удаления. Авторы удаляли трубку через 2, 6, 8,

10 месяцев, однако вновь образованные фиброзные

стенки трахеи ни у одной собаки не были настоль-

ко ригидными, чтобы поддерживать открытыми воз-

 е пути после удаления протеза. При

гистологическом исследовании признаков хрящевой

регенерации во вновь образованных тканях проте-

за авторы не обнаружили.

 внутрен-

ней поверхности замещенного участка также не

было отмечено.

Таким образом, при применении монолитных

протезов вокруг их образуется соединительноткан-

ная манжетка, которая при смещении или удалении

цротеза в ранние сроки спадается, в результате

чего наступает асфиксия. Удаление трубки из про-

света трахеи у животных в отдаленные сроки на-

блюдения в большинстве случаев также приводило

к стенозу в результате спадения лишенной ригид-

ной основы вновь образованной фиброзной стенки

трахеи или дальнейшего разрастания фиброзной

ткани в просвете вновь образованной трахеи.

18

В связи с этим, а также учитывая

современной химии полимеров, позволяющие

тезировать все более инертные полимеры, прибли-

жающиеся по молекулярному составу к тканям жи-

вого организма, возникла мысль о создании моно-

литных протезов, которые могли бы быть установ-

лены в просвете трахеи для постоянного ношения.

Для осуществления этой идеи необходимо было

решить вопрос фиксации протезной трубки в про-

свете трахеи и бронхов на длительное время. Обвя-

зывание отрезков трахеи на протезе приводило к

нарушению питания концов трахеи, некрозу их с

последующим смещением трубки. Неэффективным

оказалось и простое пришивание концов

протезу, так как швы рано или поздно прорезыва-

лись и трубка смещалась.

В 1955 г. Morfeit предложил два метода фикса-

ции трубок. Первый

 рекомендует захваты-

вать в швы окружающие мышцы, что, по утвержде-

нию автора, уменьшает опасность прорезывания

лигатур вследствие «амортизации» мягких тканей.

Этот метод фиксации протеза в области шейно-

го отдела трахеи поддерживал Pressman (1958),

применявший в эксперименте для аллопластики

циркулярных дефектов трахеи полиэтиленовые

трубки. По его мнению, движения вставленного в

просвет трахеи протеза приводили к образованию

гранулем у места соприкосновения концов его со

слизистой трахеи. Чтобы уменьшить эти движения,

Pressman также предлагал фиксировать трубку

металлическими швами, которые проводились через

мышцы шеи, края стенки трахеи и протезную труб-

ку. По наблюдениям автора,

 швы

сохранялись длительное время и не вызывали ка-

ких-либо осложнений. По нашим данным (Ф. Ф. Ами-

ров, 1960), такая фиксация при аллопластике тра-

хеи шейного отдела была неэффективной.

Второй метод Morfeit заключался в применении

для фиксации протеза так называемых пластинча-

тых манжеток, которые представляли собой поли-

этиленовые кольца, на внутренней поверхности

которых имелись острые выступы. Фиксация осу-

ществлялась следующим образом. После вставле-

19

ния в просвет

 полиэтиленовой протезной

трубки на края трахеи в местах их соприкоснове-

ния с концами протеза одевались полиэтиленовые

манжетки, которые стягивались при помощи нитей,

вдетых в отверстия на концах колец. При этом

острые выступы, расположенные на их внутренней

поверхности, должны прокалывать стенку трахеи

и внедряться через нее в протезную трубку. Резуль-

татов отдаленных наблюдений автор не приводит.

На наш взгляд, полиэтиленовые кольца, сдавливая

концы отрезков трахеи, могут нарушить их питание.

В 1960 г. мы (Ф. Ф. Амиров) разработали в

эксперименте манжетный метод фиксации протез-

ных трубок при аллопластике трахеи внутригруд-

ного отдела. Сущность его заключалась в том, что

на протезную трубку снаружи припаивается нейло-

новая сетка. На концах трубки сетка оставалась

свободной и отворачивалась в виде манжетки. Во

время операции концы трубки вставлялись в про-

свет трахеи и фиксировались двумя-тремя швами

из монолитного или крученого капрона на

матических иглах. Затем манжетки отворачивали,

прикрывая ими концы трахеи со стороны адвенти-

ции, и укрепляли к ней несколькими швами. Концы

трахеи, прикрытые сетчатой манжеткой, не сдавли-

вались, поэтому питание их не нарушалось. Окру-

жающая клетчатка средостения в последующем

прорастала нейлоновую сетку и срасталась с ад-

вентицией трахеи, тем самым сетка «прошивалась»

тканями средостения и, следовательно, смещение

протезной трубки становилось невозможным.

По общему признанию, в настоящее время наш

метод фиксации является наиболее эффективным.

 Rutherford, Morfeit,

 (1961) для

замещения циркулярных дефектов трахеи шейного

и грудного отделов применили гофрированные труб-

ки из тефлона. К концам протеза с обеих сторон

подшивались три полоски из марлекса, наложенные

по окружности протеза на равном расстоянии друг

от друга. Для фиксации протеза концы его встав-

ляли в

 трахеи на

 см, затем накла-

дывали непрерывный шелковый шов между конца-

ми трахеи и протезом для достижения герметично--

20

сти. Поверх анастомоза накладывали полоски из

марлексовой сетки к адвентиции трахеи и приши-

вали их. За

 животными авторы наблюдали свы-

ше года после операции, а за некоторыми из них

около трех

 самочувствие их было хорошим.

Причины неудачных опытов авторы не сообщают.

На наш взгляд, разработанная авторами мето-

дика фиксации протеза является, по существу, мо-

дификацией вышеописанного метода, и ее следует

признать удовлетворительной. Однако авторам сле-

довало бы применять не полоски из марлексовой

сетки, а сплошную сетку, что, несомненно, позво-

лило бы еще прочнее фиксировать протез.

Несмотря на незавершенность эксперименталь-

ных исследований по аллопластике обширных де-

фектов трахеи и бронхов, в литературе имеются со-

общения отдельных авторов о вынужденном приме-

нении аллоимплантатов для замещения обширных

дефектов дыхательных путей в клинических усло-

виях по жизненным показаниям. Это можно объяс-

нить прежде всего настоятельными требованиями

жизни и отсутствием методов, удовлетворяющих

запросы клиники при необходимости закрытия об-

ширных циркулярных дефектов трахеи и бронхов.

Clagett, Grindlay, Moersch (1948) впервые

поводу цилиндромы нижнего отдела трахеи произ-

вели у человека пневмонэктомию и резекцию би-

фуркации. Образовавшийся дефект авторы замести-

ли полиэтиленовой трубкой, соединившей трахею

с левым главным бронхом. Больной на шестой день

после операции

 от бронхопневмонии. На

аутопсии обнаружено, что трубка находится на мес-

те, медиастинита нет.

 (1948) сообщил о применении у боль-

ного люцитовой трубки для закрытия обширного

дефекта трахеи в области шеи. Через 4,5 месяца

после операции самочувствие больного было хоро-

шим; протез был удален. Однако через 10,5 месяца

образовался значительный стеноз трахеи в обла-

сти ее вновь сформированных стенок, и протез при-

 вставить вновь. За этим больным автор на-

блюдал в течение пяти лет — он все еще носил про-

21

т

тезную трубку, и дыхание его было удовлетвори-

тельным.

Jarvis (1950) резецировал обширный сегмент

грудного отдела трахеи у больного по поводу ци-

линдромы и произвел аллопластику созданного де-

фекта трубкой из нержавеющей стали. В течение

года самочувствие больного было удовлетворитель-

ным. Попытка удалить трубку привела к затрудне-

нию дыхания, и автор вынужден был оставить ее.

Дыхание было свободным, трубка слизью не заби-

валась. Через два года девять месяцев после опе-

рации больной умер от метастазирования опухоли.

Abbott (1950) у двух больных с карциномами

произвел правостороннюю пневмонэктомию с ре-

зекцией бифуркации и медиальной стенки левого

главного бронха. Для замещения дефекта автор

применил стеклянные трубки. Один больной умер

через 20 дней после операции от пневмонии. На

вскрытии было установлено, что трубка находилась

на месте, на участке ее прилегания имелся поверх-

ностный некроз слизистой трахеи. За другим боль-

ным автор наблюдал в течение 9 месяцев. Через

2 месяца после операции протезная трубка у боль-

ного была удалена, в последующем у больного

развился стеноз трахеи и он умер от метастазов

опухоли.

В. В. Лазо (1957) после резекции шейного от-

дела трахеи по поводу врастания в него раковой

опухоли щитовидной железы соединил гортань

дистальный отрезок трахеи металлической трубкой

с резиновыми насадками. Наблюдение за больным

в ближайшем послеоперационном периоде показа-

ло хорошую проходимость дыхательных путей. От-

даленных результатов автор не приводит.

Таким образом, описанные

и клинические наблюдения показывают, что за по-

следние

 накоплен некоторый опыт примене-

ния монолитных протезов с целью аллопластики

обширных циркулярных дефектов трахеи. Моно-

литные

 из полимеров были подвергнуты

испытаниям, в результате которых выяснилось, что

протезы из полимеров выгодно отличаются от при-

менявшихся ранее легкостью, эластичностью, не

22

уступая им в

 и прочности. По инертно-

сти воздействия на окружающие ткани и противо-

действию химическим агентам они превосходят все

ранее применявшиеся вещества.

Разработанный нами манжетный метод фикса-

ции монолитных протезов позволил прочно укреп-

лять аллоимплантаты на длительное

 в дыха-

тельных путях. Это дало возможность в условиях

эксперимента изучить реактивные процессы тра-

хеобронхиального дерева, происходящие при дли-

тельном нахождении в нем протезной трубки;

изучить функциональное состояние легких в усло-

виях аллопластики. Однако вопрос вживления кон-

цов монолитного протеза в слизистую трахеи в ли-

тературе не освещен. Между тем, из анализа ее мы

видим, что в большинстве случаев стеноз дыхатель-

ных путей при применении монолитных протезов

происходит в результате образования грануляцион-

ного вала на месте соприкосновения края протеза

со слизистой трахеи. Очередной задачей в разреше-

нии проблемы успешной аллопластики трахеи и

бронхов явилось преодоление образования грану-

ляционного вала.

КОМБИНИРОВАННАЯ

АЛЛОПЛАСТИКА

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Сущность комбинированной аллопластики ды-

хательных путей заключается в том, что ригидная

основа вновь образуемой трахеи создается

 раз-

личных сетчатых каркасов (проволочные сетки из

нержавеющей стали, сетки из тантала, капрона,

нейлона, марлекса, мерсилена, тефлона и

 оку-

танных извне свежими или консервированными

 или гомотрансплантатами из различных тка-

ней (кожа, фасция, стенки сосудов, перикард и

 При этом ряд авторов сетку предварительно

вживляли в ткани реципиента. В основе этой мето-

дики лежит идея о том, что трансплантаты, при-

живляясь, в дальнейшем прорастают сетчатый кар-

кас, тем самым последний вживляется в ткани ор-

ганизма. Что касается эпителизации внутренней

23

поверхности вновь образованного участка трахеи,

то предполагалось, что эпителий будет нарастать

с прилегающих концов здоровых стенок трахеи.

При экспериментальном решении этих вопросов

была проведена большая работа. В опытах на со-

баках для замещения циркулярного дефекта груд-

ного отдела трахеи мы применяли трансплантаты

кожи, фасции и стенки венозных сосудов, укреп-

ленные изнутри танталовой сеткой (Ф. Ф. А миров,

1956, 1957).

Carter, Strieder (1950) произвели у 3 собак за-

крытие обширных циркулярных дефектов трахеи

танталовой сеткой, окутанной свободным листком

плевры. Все животные погибли от напряженного

пневмоторакса вследствие просачивания воздуха

через сетку, что свидетельствует о непригодности

•плевры в качестве трансплантата.

Keshishian с сотр. (1956) у двух собак заместил

дефект грудной части трахеи свободным кожным

лоскутом, укрепленным сеткой из нержавеющей

стали. Животные погибли от пневмонии через 11

и 22 дня после операции.

В 1963 г. сетчатые протезы из

 приме-

нили

 Harrington, Greenberg, Morris, Usher.

Авторы замещали циркулярные дефекты трахеи в

шейном (21 опыт) и грудном отделах (31 опыт).

Для герметизации сетчатых протезов в части слу-

чаев они использовали хирургическую

скую марлю, в остальных случаях протезы перед

вставлением окутывали вязаной марлексовой сет-

кой. Вставленные протезы укрывались двумя сло-

ями плевральных лоскутов. Из 21 эксперимента на

шейном отделе трахеи 8 оказались неудачными.

В двух случаях причиной смерти животных яви-

лось расхождение на месте соединения трахеи с

протезом, в

 в центральной части

протеза в сроки от 4 до 5 месяцев. Остальные жи-

вотные погибли от побочных причин. У

13

 в двух случаях также развился стеноз

через 20 и 23 месяца после операции. У 11 живот-

ных со сроками наблюдения до 31 месяца сужение

было или незначительным, или его не было вовсе.

Из 31 собаки, которым была произведена аллоплас-

24

тика грудного отдела трахеи, погибли 14 в

от двух до 365 дней, в том числе 4 — от пневмото-

ракса, 1  — о т смещения протеза. Из 17 выживших

собак у одной через 20 месяцев после операции раз-

вился стеноз. За остальными животными наблюда-

ли в течение 29 месяцев; полной

внутренней поверхности протеза не наступило.

Н. С. Королева

 для пластики об-

ширных циркулярных дефектов трахеи использова-

ла сетчатые протезы из мелкопористого лавсана и

марлекса с толщиной нити 0,25, 0,5 мм. У 33 жи-

вотных выполнена аллопластика шейного отдела

трахеи, у 24 — грудного отдела.

Гистологическими исследованиями установле-

но, что в ряде случаев внутренняя поверхность

сформированной вокруг протеза капсулы частично

эпителизировалась. Наряду с этим имело место

хроническое гнойное воспаление, которое, по мне-

нию автора, являлось основным препятствием для

эпителиза'ции. Полной

 внутренней

•поверхности протеза добиться не удалось.

Сетчатые протезы для аллопластики трахеи в

эксперименте на собаках применяли Ю. Е. Вырен-

ков (1965), М. Ю. Атаманюк и Д. Г. Мелроуз

(1966).

Ю. Е. Выренков использовал плетеные капроно-

вые протезы, пропитанные кровью оперируемого

животного. По данным автора, через два месяца

после операции произошло прорастание соедини-

тельной ткани в поры протеза, в отдельных случаях

имела место полная эпителизация внутренней по-

верхности аллоимплантата. Сужения в области

аллопластики трахеи к этому времени не наблюда-

лось.

М. Ю. Атаманюк и Д. Г. Мелроуз замещали

циркулярные дефекты трахеи сетчатыми тефлоно-

выми протезами. Из 8 собак одна погибла через

месяц после операции в результате чрезмерного

роста соединительной ткани в просвет протеза, что

привело к стенозу по всей его длине. В остальных

случаях авторы отмечали сужение просвета трахеи

на участке аллопластики (от умеренного до почти

полного). Врастание грануляций шло значительно

25