Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 2

 дефектов трахеи и бронхов, то

они еще недостаточно разработаны и привлекают

к себе внимание многих экспериментаторов и кли-

ницистов.

Освещая

 состояние аллопластики

трахеи и бронхов, позволим себе вкратце изложить

историю развития восстановительных операций на

дыхательных

 грудного отдела за последние

 лет.

Первые пластические операции на трахее груд-

ного отдела относятся к 1940 г., когда Taffel в опы-

те на 20 собаках произвел закрытие окончатых де-

фектов трахеи

 транс-

плантатом. Размер

 все. животные выжили.

 опытами

была доказана принципиальная возможность плас-

тики

 дефектов

 отдела трахеи и

бронхов. Однако работа Taffel не вызвала особого

интереса, так как грудная

 в то время была

 недостаточно развита.

Начавшаяся вторая мировая война помешала

дальнейшей разработке этой проблемы. А между

 большое количество смертельных исходов при

ранении органов грудной полости,  в том числе и

при травмах дыхательных

 свидетельствова-

ло

 недостаточной

 методов восстано-

вительных операций на дыхательных путях

ного

 (И. С. Колесников, А. П. Смирнова,

 С. А. Либов, 1949).

Поэтому в послевоенные годы значительно воз-

рос интерес к

 проблеме, чему способствовало

также и успешное

 грудной хирургии,

разработка

 наркоза,

применение в медицинской практике

 ко-

личества

 препаратов; (сульфа-

ниламиды,

 гг. значительно возрос

интерес к вопросам пластики

 трахеи и

бронхов. При

 и зарубежными авторами

 умело

использован богатый

 накопленный оторино-

ларингологами в пластическом закрытии ларинго-

 а

 в наложении циркулярного

 конец в конец на шейном отделе

трахеи.

Многими авторами в эксперименте были успеш-

но разработаны методы закрытия окончатых дефек-

тов свободными лоскутами фасции, кожи, стенка-

ми сосудов, хрящом ушной раковины, перикардом,

стенкой бронха удаленного легкого, плевро-мышеч-

ным лоскутом и другими

 При этом, если

величина дефекта на трахее больше 15x20, а на

 мм, трансплантат необходимо

укреплять изнутри сетками из танталовой прово-

локи, нержавеющей стали или упругими сетками

из полимеров.

Впоследствии результаты этих экспериментов

были применены в клинической практике при за-

крытии дефектов после удаления стенозированных

участков стенки трахеи и бронхов туберкулезной

или другой этиологии, а также при поражении их

доброкачественными опухолями.

Также хорошо в эксперименте были изучены

методы циркулярной резекции трахеи и бронхов с

последующим анастомозом конец в конец.

При этом были разработаны

 наложения

анастомоза, исследованы реактивные процессы тка-

ней трахеи и бронхов на различный шовный мате-

риал, а также анатомическими

 эксперименталь-

ными исследованиями была обоснована предельная

величина резецируемого участка дыхательных пу-

тей.

Результаты экспериментальных исследований по

разработке анастомоза трахеи и бронхов конец в

конец дали возможность широко применить в кли-

нической практике различные реконструктивные

операции «а трахее и бронхах при их изолирован-

ном поражении.

В

 Союзе одна из первых операций

на дыхательных путях грудного отдела была вы-

полнена в

 т. Е. Н. Мешалкиным и В. И. Фран-

 Больной 29 лет с аденомой, закрывавшей

просвет среднедолевого бронха и распространяв-

шейся на нижнедолевой, была произведена цирку-

лярная резекция пораженной части правого ниж-

недолевого бронха и удалена средняя доля. Затем

11

был наложен анастомоз между промежуточным

бронхом и культей нижнедолевого бронха. После-

операционный период протекал без осложнений.

Через 8 месяцев после операции просвет

оставался достаточным и легкое нормально функ-

ционировало.

В последние годы вопросы реконструктивных

операций на трахеобронхиальном дереве более глу-

боко были разработаны в Институте клинической

и экспериментальной хирургии МЗ СССР под ру-

ководством акад. Б. В. Петровского. Были детали-

зированы различные варианты циркулярной резек-

ции трахеи, ее бифуркации и бронхов, а также

многие стороны анестезии и вентиляции легких.

Это позволило Б. В. Петровскому, М. И. Перельма-

ну и А. П. Кузьмичеву с сотрудниками широко

внедрить в практику восстановительные операции

на дыхательных путях, и к 1. XII 1968 г. они распо-

лагали опытом 182 операций на трахее и бронхах.

Также успешно разработкой и внедрением

становительных операций на трахее и бронхах в

клиническую практику занимаются в ряде других ве-

дущих клиник Советского Союза.

О. М. Авилова с сотр. с 1959 по 1971 г. произ-

вели 164 реконструктивные операции на трахее и

бронхах.

Л. К. Богуш и В.

 Северов в 1964 г. сообщили

о 18 пластических операциях при изолированных

туберкулезных поражениях крупных бронхов.

А. Н. Новиков и Н. Д. Гарин с сотр. с 1961 по

1967 г. выполнили 50 реконструктивных опера-

ций у онкологических больных. В 4 случаях

авторами была произведена резекция бифуркации

трахеи с

 (1 циркулярная резек-

ция бифуркации трахеи, 3 резекции карины бифур-

кации). Такой вид реконструктивных вмешательств

дает возможность производить операции у боль-

ных, которые раньше считались

М. Л. Шулутко, Б. Д. Зислин и Э. И. Альтман

с 1964 по 1968 г. осуществили резекцию бронхов у

83 больных, причем в 68 случаях — в сочетании с

экономной резекцией легочной ткани.

12

Отрадно отметить, что пластические операции

на трахеобронхиальном дереве все шире внедря-

ются в хирургическую практику, и в настоящее

время стало возможным их осуществление во мно-

гих областных хирургических отделениях. Так,

В. Г. Чешик на IV научной сессии Научно-иссле-

довательского института клинической и эксперимен-

тальной хирургии МЗ СССР, посвященной вопро-

сам пульмонологии (Москва, 1967 г.), сообщил,

что с 1960 по октябрь 1966 г. было произведено 14

пластических операций на трахее и бронхах. Пока-

заниями к выполнению операций служили травма-

тические окклюзии бронхов, инородные тела, до-

брокачественные опухоли и злокачественные ново-

образования трахеи и бронхов.

Таким образом, широкое внедрение в хирургиче-

скую практику методов закрытия окончатых и цир-

кулярных дефектов дыхательных путей, хорошо

разработанных в эксперименте, позволило выдви-

нуть идею о «щадящем» направлении в легочной

хирургии, сущность которого заключается в том,

что при изолированном поражении трахеи и брон-

хов можно удалять лишь пораженные участки по-

следних, сохраняя здоровую легочную ткань.

Однако экспериментальные и анатомические

исследования, проведенные отечественными и зару-

бежными авторами, показали, что предельная ве-

личина резецируемого участка дыхательных путей

с последующим анастомозом конец в конец дости-

гает не более 4 см. При дефектах же трахеи и брон-

хов более 4 см

 анастомоза конец в ко-

нец произвести не удается, так как при сведении

отрезков дыхательной трубки возникает перерас-

тяжение их с последующим нарушением питания

органа вплоть до омертвения хрящей, прорезыва-

ния швов с расхождением анастомоза. Поэтому

перед хирургами-экспериментаторами встал вопрос

о разработке методов пластического закрытия об-

ширных дефектов трахеи, ее бифуркации и брон-

хов.

В поисках методов пластического замещения

обширных дефектов дыхательных путей многие оте-

чественные и зарубежные ученые изучали возмож-

13

 применения для

 целей различных транс-

плантатов.

 издавна привлекает вни-

мание хирургов. В случае приживления

 различных органов и тканей она

ла бы широкие

 устранения анатомиче-

ских и функциональных дефектов организма.

В связи с этим встал

 о возможности

пользования с целью пластики дыхательных путей

свежих

 консервированных гомотрансплантатов

 и бронхов.

Несмотря на хорошие ближайшие результаты,

большинство опытов в дальнейшем заканчивалось

гибелью животных вследствие рассасывания

трансплантатов с последующим стенозом. По обще-

му мнению, причиной этого является биологиче-

ская несовместимость тканей и наличие инфекции

в ране. Эти обстоятельства не позволили хирургам

 на

 применение гомо-

 для закрытия циркулярных дефек-

тов

 и бронхов в клинике.

Некоторые авторы для замещения обширных

дефектов трахеи в эксперименте использовали

филизированные (замороженные и высушенные)

гомотрансплантаты трахеи (Davies, 1952; Ф.

 Ами-

ров, 1956, 1957; Greenberg,

 Г. Е. Островерхое,

Н. С. Желти ков,

 Ю. Е. Выренков, 1965,

др.).

 что

 ослабит

реакцию реципиента на введенную инородную ткань

и будет способствовать вживлению трансплантата.

Однако результаты опытов были также неудовле-

творительными.

Неудачи

 с гомотрансплантатами, а так-

же успешное

 рядом авторов аутотранс-

плантатов бронхов удаляемого легкого для пласти-

ки окончатых дефектов дыхательных путей натолк-

нули

 ученых на мысль использовать

аутотрансплантаты трахеи

 бронхов для замеще-

ния циркулярных дефектов трахеобронхиального

дерева.

Ю. Е. Выренков (1965) в эксперименте на со-

баках для выяснения возможности аутотрансплан-

тацйи трахеи

 участок трахеи протя-

14

 колец, который

 затем вновь

место. Трансплантаты во всех опытах прижились

гладким рубцом, хрящи сохранились, эпителий,

воснабжение и иннервация полностью восстанови-

лись.

 .

Результаты этих опытов противоречивы, однако

fi-идно, что

 в

нике

 ограничено, так как удаляемые сегмен-

ты дыхательной; трубки, как

патологически измененными и непригодными для

 Поэтому едва

 этот метод

найдет широкое применение.

Перед исследователями встала

 зада-

 изыскать такой

 пластики, ко-

личество которого было бы неограниченным, а

чество не отражалось бы

 состоянии

низма. Необходимо было найти такой материал,

который, заменяя живую ткань, позволял бы дан-

ному

 выполнять присущую ему

вживляясь в

 не подвергался бы

барьера несовместимости.

Единственным источником

 материалов

могла быть современная химия, обогатившая вос-

становительную хирургию значительным

 вновь синтезированных

АЛЛОПЛАСТИКА

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Известно, что оториноларингологи при хирурги-

ческом лечении стенозов гортани и трахеи приме-

няли дилятаторы (временные

для удерживания в 'раздвинутом состоянии стенок

дыхательных путей, а также для ограничения рос-

та грануляционной ткани. Использовались трубки

металлические, стеклянные, из пластмасс и поли-

Дилятатор оставлялся в просвете гортани

трахеи на срок,

 формирования

 достаточно

 органа.

По

 различных

 продолжительность

15

 дилятатора в просвете дыхательных

путей колеблется от 1,5 до 7 месяцев. Т-образная

форма дилятатора обеспечивает надежную его фик-

сацию в просвете дыхательных путей.

 Используя идею дилятации дыхательных путей,

ряд авторов для замещения обширных циркуляр-

ных дефектов трахеи и бронхов применяли моно-

литные протезные трубки различной химической

природы. Причем первоначально, как было указа-

но выше, мысль исследователей была направлена

на временное протезирование дефектов трахеи и

бронхов, с тем чтобы после образования вокруг

протеза вновь сформированных стенок протезную

трубку удалить.

Одним из первых эту проблему попытался раз-

решить в эксперименте на собаках Daniel

 удалял у животных правое легкое и большую

часть левого главного бронха. Затем замещал де-

фект трубками из стекла и виталлия, соединяя

культю левого главного бронха с трахеей. Протез-

ные трубки с отрезками дыхательных

 он со-

 проволокой из нержавеющей стали. Боль-

шая часть животных погибла вследствие смещения

трубок. У выживших собак вокруг трубок форми-

ровался вновь образованный участок органа, в ко-

тором Daniel находил не только (нормально сфор-

мированную слизистую, но и хрящевые кольца и

другие структуры, характерные для трахеи и глав-

ного бронха. Однако после удаления трубки, даже

через 8 месяцев после операции, наступало посте-

пенное сужение трахеи в области замещенного

участка, и животные погибали от асфиксии. Наблю-

дения автора в отношении вновь образованной хря-

щевой ткани не подтвердились в экспериментах

других исследователей.

Придавая большое значение регенерации хря-

щевой ткани как ригидной основы трахеи, мы

(Ф. Ф. Амиров, 1958) в своих экспериментах особое

внимание уделяли этому вопросу. Окончатые де-

фекты трахеи (на шее) величиной от

 до 15х

 мм Мы закрывали

 хря-

ща, вырезанными в виде лоскута на ножке из стен-

ки трахеи выше дефекта. При вырезывании

16

та рассекалась только адвентиция трахеи

альные кольца, а слизистая оболочка и

тый слой оставлялись целыми. Затем, переверты-

вая лоскут, как страницу в книге, закрывали де-

фект, в результате чего адвентиция трахеи оказы-

валась обращенной в просвет органа. Наши наблю-

дения показали, что перемещенные хрящевые коль-

ца прижились и эпителизировались со стороны про-

света трахеи. На участках, откуда были вырезаны

хрящевые кольца, развитие хрящевой ткани не про-

исходило, хотя в этих экспериментах были созда-

ны более благоприятные условия для разрастания

хряща трахеальных колец, так как были сохранены

подслизистые и слизистые слои с богатой сетью

кровеносных сосудов.

Т. Т. Богдан (1957) в эксперименте на

 соба-

ках использовал для аллопластики грудного отде-

ла трахеи протезные трубки

 плексигласа. Они

вводились внутрь

 трахеи и фиксировались

либо подшиванием, либо обвязыванием концов

резков трахеи на протезе. В

 пе-

риоде кашлевые движения часто приводили к со-

скальзыванию лигатур и смещению протезной труб-

ки с последующей асфиксией животного ( 3 опыта).

У выживших животных (4 случая со сроками на-

блюдения до 260 дней) после разрастания вокруг

протеза вновь образованных стенок эндоскопиче-

ское извлечение его было практически невозможно.

Извлечь протез можно было только после повтор-

ной операции со вскрытием просвета в пределах

нормальных отрезков трахеи. Вновь образованная

фиброзная стенка трахеи была лишена хрящевых

и эластических элементов, изнутри она не была

крыта эпителием. Лишенная плотности и упруго-

сти, она спадалась после удаления протезной

трубки.

А. И.

 (1958) у 26 собак применила

для замещения циркулярного дефекта трахеи ива-

лоновый протез. Фиксация его

 на-

ложением узловых швов, соединявших

 от-

резков трахеи и стенку протеза. Несмотря на хоро-

шую фиксацию во время операции протез в поздние

сроки оказался свободно

 в просвете