Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 5

вого организма. Это прежде всего относится к необ-
ходимости замещения дефектов полых органов,

образовавшихся в результате травматических по-

вреждений и заболеваний.

Первые попытки использовать в целях пластики

чужеродные организму материалы не всегда были

успешными и давали лишь временный эффект. При
первых аллопластических операциях

 исполь-

зованы стекло, благородные металлы, нержаве-

ющая сталь, резина. Монолитная структура подоб-

ных материалов препятствовала

 их в

толщу тканей, а химическая нестойкость некоторых

из них приводила к постепенному

 их

структуры с выделением химических элементов в

окружающие ткани и к развитию длительного вос-
палительного процесса. В результате этого инород-

ное тело рано или поздно отторгалось.

С появлением первых пластических масс (цел-

лулоида и бакелита) интерес хирургов к их при-

менению при аллопластике был значительным. Од-
нако в последующем

 их раздражающее

воздействие на ткани организма.

В тридцатые годы был синтезирован целый ряд

продуктов полимеризации акрилата. Эти вещества

отличались рядом

 легко формирова-

лись, могли длительно пребывать в тканях, не вы-
зывая острого воспаления,

 дешевы. Особенно

успешно приживались в тканях перфорированные

пластинки (М. М.

 1958).

С появлением полиэтилена и полихлорвинила

аллопластика значительно расширила свои воз-
можности. Это прежде всего объяснялось замеча-

тельными свойствами новых материалов — возмож-

ностью придания им любой формы при термиче-
ской обработке, химической устойчивостью, легко-

стью стерилизации, длительным сохранением без

изменения свойств.

Испытанные в эксперименте

пленки и пластинки из этих материалов хорошо
прорастали близлежащими тканями, не оказывали
на последние химического воздействия. Физико-хи-
мические свойства полиэтилена при

пребывании внутри организма не изменялись.

34

М. В.

 (1956) изучил устойчивость и

вживляемость ряда пластических масс в экспери-
менте. Пластинки из

 полиами-

да, полиэтилена и других материалов подсажива-

лись в мышцы кроликам. Через

 месяцев мате-

риал извлекался и тщательно изучались
его физико-химических свойств после длительного
воздействия тканевых жидкостей. Выяснилось, что
наиболее стоек полиэтилен, который не оказывал

раздражающего действия на окружающие ткани.

Так возникло представление о «биологически

инертных» пластмассах, то есть материалах, к ко-
торым организм «безразличен». Но наблюдения по-
следующих лет отвергли эти представления. Weso-

lowski (1962) называет представления об инертно-
сти пластических масс мистикой, считая, что оно не
соответствует биологическим законам. Разбирая
свойства применяемых за рубежом пластмасс (дак-
рона, орлона, тефлона), исследователь заключает,

что все они вызывают со стороны организма опре-

деленную тканевую реакцию. По его мнению, при

подборе аллоимплантатов из синтетических мате-
риалов надо идти не по пути отыскания «ареактив-

 образцов, а по пути использования механиче-

ски прочных и химически чистых веществ.

Почти все из широко

 полимерных ма-

териалов были использованы при аллопластике ды-
хательных путей (трубки из металлов, органическо-

го стекла, полиэтилена, тефлона, полиамидов; сетки
из капрона, полиэтилена, терилена).

Естественно, что авторы использовали доступ-

ные им материалы, так как в различных странах

производятся различные полимерные вещества, а
иногда одни и те же, но под

 промышлен-

ными названиями. Мы назовем некоторые из них,

которые производятся отечественной промышлен-

ностью,— пенополиуретановый поропласт (поролон,

 фоэмпрен), поливинилформаль (ива-

лон, айвелон), капрон, лавсан (дакрон, терилен,

диолен, тергаль, теторон), карбоцепные полимеры

(полиэтилен и полипропилен), фторсодержащие

полимеры (тефлон, фторопласты, фторлон, фай-

35

Из перечисленных пластических масс изготавли-

ваются губчатые материалы, нити, трубки, пластин-

ки, ткани, войлок и сетки. И до настоящего време-

ни большинство изделий имеет сугубо промышлен-

ное

 полимеры содержат примеси и

загрязнения, не позволяющие применять их в хи-

рургии. Там, где речь идет о выяснении принципи-

альной возможности использования тех или иных

веществ в эксперименте на животных, это иногда

не имеет решающего значения, однако уже давно

назрела потребность выпуска полимеров специаль-

но медицинского, хирургического назначения.

При применении аллопротезных материалов для

пластики дыхательных путей следует предъявлять

к ним определенные требования, исходя из их хи-

мической структуры:

— влагонепроницаемость, препятствующая по-

ступлению инфекции и воздуха через аллоимплан-

тат из просвета трахеи в окружающие ткани;

— наличие ячеек, способствующих быстрому

проращению материала регенерирующими тканя-

ми, а следовательно, выявление его в ткани орга-

низма на участке имплантации;

— эластичность и прочность, обеспечивающие

поддержание просвета воздухопроводящих путей на

месте пластики не только в

 но и в от-

даленное послеоперационное время;

— пластичность материала, то есть возмож-

ность придания ему необходимой для целей экспе-

римента формы без потери основных физико-меха-

нических свойств;

— гладкость поверхности имплантата, обра-

щенной в сторону просвета органа, обеспечивающая

беспрепятственное прохождение слизи из нижеле-

жащих отделов трахеи и бронхов;

— прочность структуры материала, позволя-

ющая надежно сшивать его с краями раны органа

без

 тканей.

Большинству поставленных условий в полной

мере отвечали используемые в настоящее время

нами и другими

 материалы — пе-

 поропласт, полиэтилен, капрон,

поликапролактам, лавсан и их зарубежные аналоги.

36

Мы считаем необходимым кратко напомнить чи-

тателю о некоторых свойствах полимерных матери-

алов.

получают на основе дикарбоновых кислот (адипи-

новой, янтарной, фталевой и др.) и дву- или трех-

атомных спиртов (этиленгликоля,

 и

т. д.). При нагревании и добавлении к указанным

продуктам диизоцианатов (гексаметилендиизоциа-

 толуилендиизоцианата) происходит обильное

выделение углекислого газа, сопровождающееся

вспениванием полимера. Варьируя компоненты, по-

лучают пластик различной твердости и плотности.

Полученный эластичный поролон имеет

открытых пор. Пенополиуретановый поролласт ле-

гок, объемный вес его

 кг/м

3

, предел прочно-

сти при разрыве

 кг/м.

 — внешне твердый, белый, слег-

ка просвечивающий материал. Удельный вес

0,96 г/см

3

. Как чистый углеводород,

 не

содержит в своем составе вредных веществ и ши-

роко применяется в пищевой промышленности и

медицине. В зависимости от особенностей техноло-

гического процесса получения полиэтилен бывает

высокого, среднего и низкого давлений. Это опреде-

ляет механические свойства полученного пласти-

ка — плотность, прочность и эластичность. Поли-

этилен высокого давления мягче, эластичнее, более

пригоден для пластических целей. Полиэтилен —

водоотталкивающий и водонепроницаемый матери-

ал. Его водопоглощение составляет

При температуре

 легко поддается обра-

ботке. Материал мягок, легко режется ножом и

шлифуется.

 новый тип полиэтилена. Материал

жестковат, по свойствам стоит ближе к полиэтиле-

ну низкого давления. Выпускается в виде» порошка,

гранул, пластин, труб, волокон.

 — производное полиамидных смол, в

медицине и технике нашел широкое применение как

синтетическое волокно. Капрон мягок, плавится

при 225 , его удельный вес 1,13 г/см

3

, предел проч-

ности при растяжении достигает 3500 кг/см

3

. Это

37

позволяет изготавливать из капроновых волокон

прочный шовный материал, ткани, сетки и сита.

Нить варьирует по толщине и

 она мо-

жет быть плетеной (то есть состоять из переплетен-

ных тончайших волоконец) и литой, монолитной,

состоящей из одного толстого волокна. Сетка, из-

готовленная из плетенных нитей, мягка; сито, изго-

товленное из монолитных волокон, эластично.

 удель-

ный вес 1,13 г/см

3

, сопротивление разрыву

3500 кг/см

2

, температура размягчения

Перлон имеет структуру, подобную белку, однако

ферменты, расщепляющие белок, на перлон не дей-

ствуют (Heinze, 1955). При стерилизации шовного

материала или протезов

 перлона необходимо

помнить о том, что при температуре 140° он видо-

изменяется. Поэтому применение сухого метода сте-

рилизации запрещается. Для стерилизации этого

материала достаточно обычного кипячения.

 лабораторией высокомолекулярных

соединений Академии наук СССР, отсюда и его со-

кращенное название (по первым буквам). Лавсан

устойчив к действию высоких и низких температур,

солнечному свету, органическим растворителям.

Предел прочности при разрыве и удлинение в мо-

мент разрыва при имплантации волокон лавсана в

ткани почти не менялись

 кг/см

2

) в те-

чение 12 месяцев (цит. по Л. Н. Коваленко). Кипя-

чение лавсана в течение 30 мин. и дальнейшее обез-

жиривание в спирте обеспечивают полную стериль-

ность материала. Лавсан выпускается в виде нитей,

 сеток, тканей. Из него приготовлены пер-

вые образцы фабричных протезов для замещения

сосудов и бактерицидное волокно (Л. В. Лебедев).

В настоящее время для медицинских целей фаб-

ричным

 изготовляются десятки изделий

из полимеров: протезы кровеносных сосудов, кла-

паны сердца, кровезаменитель

 кап-

роновый

 материал, синтетические клеи на

основе метилцианакрилата (циакрин). Однако это

не разрешает в полной мере задач аллопластики в

38

хирургии. Необходимо медицинской промышленно-

сти наладить в ближайшее время выпуск из меди-

цинских сортов полимеров плетеных и монолитных

волокон различной толщины, сеток и сит из них,

трубок и других материалов. Это позволит широко

проводить научные исследования в направлении

экспериментального испытания полимеров и их ус-

пешного применения для аллопластики.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ОКОНЧАТЫХ ДЕФЕКТАХ

ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Окончатые дефекты трахеи и бронхов могут об-

разоваться в результате удаления первичных доб-

рокачественных и злокачественных опухолей дыха-

тельных путей, проникающих травм груди, после

иссечения участков

 сужений туберкулез-

ной и другой этиологии, а также явиться следствием

послеоперационного расхождения швов с образо-

ванием бронхиальных свищей.

В эксперименте окончатые дефекты мы образо-

вывали путем иссечения трахеи и главных бронхов.

Дефекты имели прямоугольную форму. Если на

трахее образованный дефект больше 15x20, а на

главном

 мм, то просвет их

сколько деформируется, при этом характер дефор-

мации зависит от величины поперечного и продоль-

ного размеров дефекта. Так, если величина попе-

речного дефекта превышает треть длины трахеаль-

ного кольца, то наступает значительное уплощение

просвета трахеи или бронха в передне-заднем на-

правлении. При увеличении же продольного дефек-

та более чем на 2 см наступает сужение просвета

трахеи и бронха в поперечном направлении.

Эти изменения наступают вследствие

анатомической целости трахеи и бронхов. При на-

личии дефекта соотношение эластического натяже-

ния между хрящевыми кольцами и перепончатой

частью нарушается, что и приводит

 указанным

деформациям. Исходя из этого, при пластическом

закрытии дефекта необходимо принять соответст-

вующие меры.

40

При дефектах трахеи, превышающих 15X20 мм,

и главного

 10X10 мм, необходимо укреп-

лять трансплантат изнутри сетками из нейлона,

марлекса или танталовой проволоки, то есть про-

изводить комбинированную пластику

пластика, гомо-аллопластика).

Танталовая сетка предпочтительнее потому, что

ей можно придать желаемую форму и она более

плотная. Преимущество же сеток из полимеров в

том. что, обладая достаточной ригидностью, они ме-

нее опасны с точки зрения травмирования окружа-

ющих тканей. Сетки эти при их установке над де-

фектом должны выходить за его края на

 мм.

При изготовлении сетки нужных размеров из

нейлона и марлекса необходимо края их укрепить,

чтобы при натяжении нити не рассыпались. Для

этого края сетки накаливают электрическим паяль-

ником. Под действием высокой температуры поли-

мер плавится и продольные и поперечные нити у

краев сетки спаиваются. При некотором навыке

это можно сделать и над огнем спиртовки. Вместо

пайки сетку можно укрепить по краям и обвивны-

ми швами, приложив к краю сетки более плотную

монолитную жилку «Сатурн». В качестве шовно-

го материала желательно употреблять монолитный

капрон или нейлон на атравматических иглах.

Для укрепления трансплантата танталовая сет-

ка может быть изготовлена для трахеи из прово-

локи сечением 0,3 мм, а для бронха сечением 0,1 мм.

Необходимо, чтобы по краям сетки не выходили

острые концы проволоки, так как они могут повре-

дить окружающие ткани. Большую опасность пред-

ставляют ранения стенки крупных сосудов. Сетки

разных размеров мы изготовляли вручную. При ис-

пользовании сеток фабричного изготовления опас-

ность повреждения окружающих тканей будет ис-

ключена, так как их можно сделать очень глад-

кими.

За час до операции мы вводили под кожу жи-

вотным 1 % раствор морфия из расчета 1 мл на

3 кг веса.

Наркотизирующие средства, как правило, вво-

дили

 (5% раствор

 из рас-

41