Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 7

А,нализ этих двух опытов показывает, что судь-

ба свободно

 в дефект трахеи кожно-

го трансплантата зависит от степени дистрофиче-

ских процессов, развивающихся в нем в первые

дни после

 и обусловленных прежде все-

го нарушением питания лоскута. Чем глубже дис-

трофические процессы, тем больше погибает тка-

ней поверхностных слоев кожи, и процессы

рации их задерживаются.

 фактором, усу-

губляющим дистрофические процессы, является

воспаление, борьба с которым при данных обстоя-

тельствах особенно затруднена, так как в дыха-

тельных путях всегда имеется богатая микрофло-

ра (аутоинфекция). Развитию воспалительных про-

цессов способствуют шелковые нити, которые ис-

пользовали для сближения

 клет-

чатки над трансплантатом.

В случаях, когда

 лигатурных

свищей не наблюдалось, микроскопически можно

 почти всегда обнаружить инфильтраты и

даже микроабсцессы вокруг шелковых

 При

наличии лигатур в толще тканей строение эпителия

также нарушалось:

 очень близком расположе-

нии лигатур к поверхностным слоям наблюдалась

 эпителия, а при глубоком расположе-

нии эпителий представлялся набухшим.

Швы из шелковых нитей, проходящие через все

слои стенки трахеи, когда трансплантат

ли к краям дефекта, неминуемо приводили к обра-

зованию лигатурных свищей. Чтобы избежать

 осложнений, мы изменили метод пришивания

трансплантата. Модификация заключалась

 ТОМ,

что

 заходящий за края дефекта тра-

хеи на 2—3 мм, пришивался

 адвентиции

Этот способ предохранял от прокалывания всей

толщи трахеи и образования лигатурных свищей.

Поскольку трансплантат пришивался к адвентиции,

имело место образование грануляционного вала у

 дефекта трахеи и бронхов

 3). Однако

это не приводило

 сколько-нибудь значительному

сужению трахеи,  в опытах с длительными срока-

ми грануляционный вал сглаживался по мере на-

растания цилиндрического эпителия. Так, в опыте

50

№

 через 530 дней после операции

дефекта 17X20 мм) было отмечено, что трансплан-

тат хорошо прижил, 'покрылся эпителием трахеи

(рис. 4). На посмертной бронхограмме соответст-

венно участку трансплантата имелось незначитель-

ное сужение просвета трахеи

Этот метод наложения швов легко выполним

мы особенно рекомендуем пользоваться им в слу-

чаях, когда трансплантат укрепляется сеткой.'

Состояние эластической ткани в пересаженном

трансплантате зависит от воспалительных и дис-

трофических процессов, которые возникли вследст-

вие нарушения трофики [(первые дни) и

го инфицирования. В

 воспаления транс-

 эластические

 погибали и сохра-

нялись лишь в виде очагов между участками вос-

 Процесс регенерации эластических воло-

кон

 вы,ражен чрезвычайно слабо. На участках,

где происходили острые воспалительные процессы

(вокруг шелковых лигатур), мы не отмечали реге-

нерации эластических волокон даже в опытах с бо-

лее длительными сроками наблюдения. Таким об-

разом, сохранение эластических волокон зависит

не от продолжительности сроков наблюдения, а

главным образом от

 в которых происхо-

дит приживление трансплантата в первые дни по-

сле операции (нарушение трофики, воспаление

и т. д.).

Почти полную сохранность эластических во-

локон мы наблюдали в опыте № 46-А

 6).

Гибель эластических волокон и замещение их

фиброзной тканью обусловливали некоторое суже-

ние  области трансплантата (от 2 до 4 мм при

диаметре трахеи

 мм).

При операции на главных бронхах кожный лос-

кут мы укрепляли изнутри танталовой сеткой. В

этих случаях (сроки наблюдения

 дней)

сужения просвета главных бронхов не происходи-

ло, потому что процессу рубцового стяжения пре-

пятствовала

 сетка. Так, в опыте № 56-А

(величина

 12X16 мм) на посмертной рент-

генограмме трахеи на месте бывшего дефекта, со-

ответственно месту; расположения танталовой сет-

51

кй, на левом главном бронхе сужения просвета не

наблюдалось

 7).

Дермальный слой кожи

 во всех слу-

чаях, сосочковый же слой, >как правило, атрофиро-

вался. В дермальном слое сохранились остатки

придатков кожи,

 СОСТОЯНИИ

 атро-

фии.

В заключение следует подчеркнуть, что полной

гибели трансплантатов ни <в одном случае мы не

наблюдали. Даже в опытах № 28-А  33-А, в кото-

рых дистрофические процессы были глубокими и

заживление осложнилось воспалением легких, со-

 значительная часть дермального слоя и

удалось закрыть дефекты, что еще раз свидетель-

ствует о хорошей пластичности кожной ткани.

Заслуживает внимания наблюдавшийся в опыте

№ 45-А факт, установленный при гистологическом

исследовании. Под цилиндрическим покровным

эпителием трансплантата поверхностных, средних

и нижних отделов дермы наблюдались полости до-

вольно крупных размеров. Морфологически они

представляли собой резко растянутые волосяные

влагалища, мальпигиев слой которых был значи-

тельно утолщен. Полости эти были заполнены бел-

ковой жидкостью, обрывками расслоенных волос

и остатками слущившихся эпителиальных клеток.

Следовательно, они образовались по типу ретенци-

ОННЫХ

Указание на подобное явление нам удалось

встретить и в литературе. Так, И. Л. Цимхес при

свободной пересадке кожи в мышцы наблюдал об-

разование кист. Внутри кист залегали ороговевшие

массы

 эпителия, волосы и белковая

масса. Автор приходит к заключению, что кисты

эти образовались, по-видимому, за счет пролифера-

ции эпителия волосяных луковиц и корневых вла-

галищ

Краус (1912), производя у собак закрытие де-

фектов брюшины кожным лоскутом на ножке, об-

ращенным

 поверхностью в брюш-

ную полость, наблюдал, что поверхностные слои

эпидермиса

 начальный период погибали в боль-

шем количестве при сильно выраженном воспали-

52

тельном процессе. При этом мальпигиев слой эпи-

телия, разрастаясь, давал языкообразные ростки,

которые имели тенденцию образовывать кисты

(цит. по И. Л. Цимхес).

Мы также склонны объяснить происхождение

наблюдавшихся «кист» пролиферацией эпителия

волосяных луковиц и корневых влагалищ

На основании результатов наших экспериментов

мы пришли к заключению, что свободные кожные

лоскуты при закрытии окончатых дефектов трахеи

и бронхов обычно приживали. При этом в большей

части экспериментов эпидермальный слой транс-

плантата отсутствовал. В этих случаях дермальный

слой кожи со стороны просвета трахеи был покрыт

цилиндрическим мерцательным эпителием за счет

нарастания его со стороны слизистой трахеи. Ги-

бель эпидермального слоя, по-видимому, прежде

всего зависит от нарушения питания свободного

трансплантата в первые дни после операции.

Осложнения инфекцией усугубляют процессы

дистрофии и задерживают регенерацию трансплан-

тата.

Стеноза трахеи и бронхов не наблюдалось. На

месте дефекта отмечалось незначительное сужение

(на

 мм) при диаметре здоровых участков 16 —

 мм. Сужение это наступало в результате

рубцового стяжения трансплантата вследствие ги-

бели части эластических волокон и замещения их

 соединительной рубцовой тканью

(фиброз) .

Выросшие и выпавшие из кожного трансплан-

тата волосы аспирировались затем в легкие и яви-

лись причиной упорного кашля животных в

операционный период, а также обусловливали, на-

ряду с аутоинфекцией, возникновение воспалитель-

ных процессов в трахее и бронхах. Поэтому в по-

слеоперационном периоде профилактические меры

(эндотрахеальное введение антибиотиков) имеют

большое значение.

Так как в начальных сериях опытов эти меро-

приятия мы применяли мало, трое животных в по-

слеоперационный период погибли от пневмонии.

В последующих сериях опытов мы широко приме-

53

няли введение антибиотиков в. послеоперационном

периоде, в результате чего количество смертных

случаев значительно уменьшилось.

При закрытии дефектов главного бронха с под-

держивающими изнутри:

 из танталовой

проволоки сужение просвета не наблюдалось;

трансплантат постепенно прорастал в сетку. От-

дельные участки сеток были слабо замурованы со

стороны просвета главного бронха. Поэтому можно

согласиться с Гебауэром, который считает, что тан-

таловые

 быть введены  кожу

до операции. Однако этот метод несколько слож-

нее описанного нами.

Все

 позволяет

 следу-

ющие

Небольшие окончатые дефекты трахеи (до

Х20 мм) и главного бронха (до 10X10

 вполне

могут быть закрыты свободным кожным лоскутом.

Большие окончатые дефекты трахеи и бронхов дол-

жны быть

 закрытием укреплены изнутри сет-

ками из танталовой проволоки, нейлона и мар-

лекса.

Эпидермальный слой кожи может быть предва-

рительно удален, как это

 Гебауэр. Но

мы, на основании наших наблюдений,

 что

этого можно и не делать,

 наличие эпидер-

миса не осложняет приживления

Свободная кожная пластика

 закрытия

окончатых дефектов может быть широко примене-

на  клинической практике.

Кожа человека имеет

 на которых нет

волос, поэтому имевших- место в эксперименте ос-

ложнений (рост и выпадение волос с последующей

их аспирацией) удастся избежать.

ЗАКРЫТИЕ ОКОНЧАТЫХ

ДЕФЕКТОВ СВОБОДНЫМ

Свободный лоскут фасции был

закрытия окончатых

 трахеи в шейном от-

деле в 8 опытах

 дефектов от 12X15 до

14X20 мм, сроки наблюдения от 16 до 106 дней),

в грудном отделе в 8 опытах, причем в двух из

54

дефекты укрепляли изнутри танталовой сеткой (ве-

личина дефектов от

 до  1 5 x 2 5 мм, сроки на-

блюдения от 30 до 183 дней), в

 сеткой из мар-

лекса (величина дефекта 16X25 мм, сроки наблю-

дения от 30 до 160 дней), для закрытия главного

бронха в 5 экспериментах, с укреплением дефекта

изнутри нейлоновой сеткой в 3 и танталовой в 2

опытах (величина дефектов от

 до

сроки наблюдения от 30 до 90 дней).

В качестве трансплантата были использованы

широкая фасция бедра и передняя стенка влага-

лища

 мышцы живота, взятые у тех же со-

бак в начале операции (аутопластика).

Методика операций такая же, как описано

выше.

Все оперированные животные, за исключением

одного, выжили и находились под наблюдением от

 до 183 дней.

В одном случае при закрытии дефекта главно-

го бронха (опыт № 53) животное

 от на-

пряженного пневмоторакса, вследствие недостаточ-

ности швов на участке трансплантата. На аутопсии

было установлено, что трансплантат находился в

удовлетворительном состоянии. Воздух проникал в

средостение из медиального края шва, что явилось

результатом недостаточной проверки шовной ли-

нии. В другом случае (опыт № 40) образовалась не-

большая подкожная эмфизема в области шеи, ко-

торая вскоре

У всех выживших животных дефекты трахеи и

бронхов оказались закрытыми. Поверхности транс-

 со стороны просвета трахеи были эпи-

телизированы.

В случаях, когда трансплантат изнутри не ук-

реплялся сетками, на большинстве макропрепара-

тов в области бывших дефектов были хорошо за-

метны

 стяжения по направлению к цент-

ру трансплантатов, которые приводили к сужению

просвета трахеи до

 мм. Сужения эти при

жизни животных заметного нарушения дыхания не

вызывали.

В опытах, где при закрытии дефекта трансплан-

тат изнутри

 нейлоновой сеткой, наблю-

55

далось незначительное сужение (на

 а

там, где применялась танталовая сетка, сужений

не было. Грануляционная ткань постепенно прорас-

тала сквозь

 сетку и замуровывала ее.

В дальнейшем на трансплантат нарастал эпителий

трахеи с краев дефекта.

Гистологические исследования показали, что

фасция во всех случаях хорошо приживала.

В участках воспаления и в местах дистрофических

изменений она замещалась молодой соединитель-

ной тканью, которая проникала в нее из

ющей паратрахеальной, парабронхиальной клет-

чатки вместе с сосудами. Молодая соединительная

ткань, созревая, превращалась в грубоволокнистую

фиброзную ткань. Процессы, происходившие в

трансплантате, и являлись причиной

 стя-

жений, которые приводили к некоторому сужению

'просвета трахеи. Танталовая сетка из проволоки

сечением в 0,1 мм препятствовала рубцовому стя-

жению, поэтому при ее применении сужения не

наступало, а нейлоновые сетки,

нами, были

 вследствие чего они

 смог-

ли в полной мере предотвратить рубцового стяже-

ния.

Трансплантат со стороны просвета трахеи был

покрыт однослойным многорядным

ским мерцательным эпителием. В области транс-

плантата подслизистых желез не было. Уже в ран-

ние сроки эластические волокна представлялись

набухшими и

 на фрагменты. Процесс

этот чаще происходил в центральных отделах

трансплантата и особенно хорошо был выражен в

очагах воспаления, где эластические волокна уже

не определялись. Даже в опытах со сроками на-

блюдения до

 дней регенерация эластиче-

ских волокон была не полной и носила очаговый

характер. Эластические волокна наблюдались в

небольшом

 по

 трансплантатов и

в отдельных участках подслизистой.

Следует отметить, что условия заживления сво-

бодных трансплантатов фасции на трахее и брон-

хах совершенно иные, чем в других областях и ор-

ганах, так как поверхность его, обращенная к про-

56

свету трахеи, не имеет источников

 и по-

стоянно инфицируется. Этим мы объясняем тот

факт, что полученные нами результаты приживле-

ния фасции значительно хуже, чем у некоторых ис-

следователей.

Для иллюстрации

 протокол опыта.

Опыт №

 Закрытие окончатого дефекта трахеи

(13x18 мм) в шейном отделе свободным лоскутом широкой

 бедра. Через 30 дней после операции животное было

забито.

Макроскопически — дефект закрыт. Трансплантат со сторо-

ны просвета трахеи эпителизирован. В области трансплантата

ясно видны звездчатые рубцовые стяжения, в связи с чем про-

свет трахеи в области трансплантата на 3 мм уже, чем на

здоровом участке. Слизистая трахеи вокруг трансплантата не

изменена, покрыта небольшим количеством слизи.

Микроскопически — трансплантат покрыт однослойным

многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под

ним в ряде участков расположены небольшие инфильтраты,

состоящие из лимфоидно-плазматических клеток. Слизистые

железы отсутствуют. Ткань трансплантата пронизана плотны-

ми коллагеновыми волокнами с довольно большим количест-

вом фибробластов. В ряде участков наблюдалось формирова-

ние сосудистых почек и прорастание их в толщу транспланта-

та. Сосуды в трансплантате в небольшом количестве и уме-

ренно полнокровны.

Эластические волокна сохранились в периферических отде-

лах, они фрагментированы и местами представляются в виде

единичных обрывков.

В центральных отделах глубокого слоя трансплантата элас-

тические волокна не определялись. В этих участках под транс-

плантатом располагались обширные инфильтраты вокруг ино-

родных тел — шелковых нитей, которыми стягивалась пара-

трахеальная клетчатка над трансплантатом. Такие же ин-

фильтраты наблюдались и по краям трансплантата на месте

В слизистой оболочке трахеи железы были

 выра-

жены, ткань в некоторых участках инфильтрирована лимфо-

 элементами с примесью плазматических

клеток. Хрящи по краям дефекта покрыты надхрящницей.

В центральных отделах отмечалось набухание хрящевых кле-

ток. Межуточное вещество окрашено базофильно.

В приведенном случае спустя 30 дней после опе-

рации еще обнаруживаются дистрофические изме-

нения и выраженный воспалительный процесс в от-

дельных очагах трансплантата. Небольшое суже-

ние

 3 мм) явилось результатом фиброзного про-

цесса (дистрофия и воспаление) в трансплантате.

57