Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 9

ботан недостаточно. Почти все предшествующие

опыты были неудачными.

Как было указано, наши опыты замещения

окончатых дефектов трахеи и бронхов свободным

кожным лоскутом без укрепления и с укреплением

изнутри танталовыми сетками дали положительные

результаты. Учитывая результаты этих опытов,

мы закрывали обширные циркулярные дефекты

трахеи величиной в 40—45

 свободным кожным

лоскутом, укрепляя его изнутри танталовой сеткой.

Танталовая сетка занимала две трети окружно-

сти трахеи, заднюю же треть мы оставляли сво-

бодной, чтобы избежать давления на пищевод и

дать последнему возможность свободно расширять-

ся при приеме пищи.

После предварительной торакотомии и блокады

рефлексогенных зон 0,5% раствором новокаина

устанавливалось искусственное дыхание с раздель-

ной интубацией левого главного бронха. Таким об-

разом, правое легкое и трахея на период операции

из

 дыхания выключались.

Затем производилась резекция трахеи на про-

тяжении

 трахеальных колец

 мм), на

20 мм выше бифуркации. Танталовая сетка накла-

дывалась «а наружную поверхность обоих концов

трахеи с покрытием одного-двух хрящевых колец.

Сетка прикреплялась к трахее капроновыми

ми. Поверх нее мы пришивали кожный лоскут, обра-

щенный эпидермальной поверхностью в просвет

трахеи

Вначале кожный лоскут

 узловыми

швами к задним стенкам трахеи верхнего и нижне-

го отрезков, затем к боковым и передним стенкам

нижнего отрезка трахеи. После этого накладывали

непрерывные швы на продольные края кожного

лоскута. Такая последовательность давала

можность хорошо и равномерно

 лоскут.

В конце операции воздух из изолирующего баллон-

чика выпускали, под некоторым давлением возду-

ха расправляли правое легкое и проверяли проч-

ность шовной линии. В конце операции в

хеальную клетчатку

 ЕД пени-

циллина и стрептомицина, после чего трансплантат

66

окутывали клетчаткой средостения, сшивая ее над

лоскутом кожи узловыми

 швами.

В послеоперационный период на протяжении

 дней ежедневно эндотрахеально вводили пе-

нициллин (200 тыс. ЕД) и внутримышечно экмоно-

 (15 тыс. ЕД на 1 кг веса). В дальнейшем

лечение проводилось по показаниям.

В этой серии опытов из 8 оперированных собак

выжили 7. Одно животное погибло спустя 32 часа

после операции от передозировки наркоза. В по-

слеоперационном периоде собаки сильно кашляли.

Это объяснялось тем, что на трансплантате начи-

нался рост волос, которые частично выпадали и ас-

пирировались в дыхательные пути, вызывая хрони-

ческие воспалительные процессы и упорный ка-

шель.

В результате все 7 животных погибли

 от

20 до 275 дней после операции от

 пнев-

монии, несмотря на введение антибиотиков.

Для иллюстрации приводим описание несколь-

ких опытов с более длительными сроками наблю-

дения.

Опыт № 79-А. Собака прожила 132 дня и погибла от пнев-

монии. Макроскопически — трансплантат бледно-розового цве-

та. Кожа на всем протяжении покрыта эпидермисом, неболь-

шим количеством волос длиной до

 см, которые нахо-

дятся между сеткой и кожным лоскутом и легко удаляются

пинцетом. Танталовая сетка на большом участке оказалась

свободной, не замурованной в толщу

 На концы сетки

надвигаются грануляции со стороны слизистой трахеи, обра-

зуя выбухающие в просвет трахеи валики. Стеноза и суже-

ния трахеи не наблюдается. Внутренняя поверхность транс-

плантата покрыта слизью. На его наружной стороне хорошо

видны сосуды, проросшие в трансплантат из клетчатки средо-

стения (рис. 12).

Микроскопически — внутренняя поверхность трансплантата

покрыта на всем протяжении тонким слоем многослойного

плоского эпителия (рис. 13). В нем сохранились все слои

эпидермиса, но находятся они в состоянии атрофии. Сосочко-

вый слой дермы отсутствует, эпителий располагается на ком-

пактном слое, на многих участках его встречаются волосы.

На границе перехода трахеи в трансплантат имеются неглу-

бокие карманы, заполненные отторгнувшимися клеточными

элементами. Поверхность слизистой трахеи вблизи трансплан-

тата покрыта однослойным низким кубическим эпителием.

Имеются обломки хряща, которые выступают в просвет тра-

хеи и находятся в состоянии некроза.

67

Эластические волокна в дерме сохранились в большом

личестве и представляются толстыми нитями, окрашенными

черный цвет. В очагах воспаления эластические волокна от-

сутствуют.

Опыт № 75-А. Срок наблюдения 275 дней. Собака погибла

от пневмонии.

Макроскопически — кожный трансплантат бледно-розово-

го цвета, покрыт слизью. Танталовая сетка только местами

полностью замурована. На границе трансплантата и трахеи

слизистая последней надвигается на сетку, концы

полностью покрыты ею, однако переход слизистой представ-

ляется неравномерным, имеются отдельные

просвет трахеи образования (рис. 14).

Посмертная бронхография показала, что сужения трахеи

на участке трансплантата не было.

Микроскопически — трансплантат покрыт толстым слоем

многослойного плоского эпителия. Эпителиальные клетки рост-

 и шиповатого слоев находятся в состоянии вакуольной

дистрофии. В некоторых участках наблюдается явление акан-

тоза. Они соответствуют воспалительным очагам подлежаще-

го сосочкового слоя кожи, который умеренно инфильтрирован

и местами покрыт обширными воспалительными очагами,

никающими в компактный слой.

Придатки кожи сохранились. На многих участках встреча-

ются волосы. Железы находятся в состоянии дистрофии.

Эластические волокна в очагах воспаления разрушены, но на

большом участке сохранились и представляются грубыми ни-

тями, окрашенными в черный цвет, идущими параллельно

эпидермису.

В приведенном случае трансплантат хорошо

прижил, однако воспалительный процесс в различ-

ных его слоях еще

 несмотря на то,

 после операции прошло 275 дней. Общее состо-

яние животного к концу наблюдения неудовлетво-

рительное. Собака сильно кашляла и, несмотря на

хорошее питание,

 в весе 2700 г. На вскры-

тии выяснилось, что в легких имеются очаги хрони-

ческой пневмонии, а в одном

 распад ле-

гочной ткани с образованием полости (абсцесс

легкого).

Во всех остальных опытах с менее длительными

сроками наблюдения кожный трансплантат также

прижил, хотя воспалительные процессы различной

интенсивности наблюдались во всех слоях.

Как было указано, все животные погибли от

хронических воспалительных процессов в легких.

Полагаем, что сохранившиеся волосы, выпадая,

аспирировались в легкие  вызывали кашель и

68

хронический воспалительный процесс в легких, это

усиливало имевшее место хроническое воспаление

в самом трансплантате.

Указанные осложнения послужили причиной не-

удовлетворительного

 всех опытов. Попытки

предварительного механического удаления волос

(бритье, эпиляция при помощи пинцета)

 увенча-

лись успехом.

Рентгеноэпиляции мы не производили, полагая,

что облученные участки кожи плохо будут прижи-

вать при их трансплантации.

Эпиляция

 талиевым пластырем в 5 слу-

чаях закончилась безрезультатно. Собаки вылизы-

вали пластырь (несмотря на повязки) и погибали

в ближайшие дни от интоксикации.

Несмотря на неудовлетворительные результаты,

опыты эти были чрезвычайно важны и полезны.

Кожные трансплантаты во всех опытах хорошо

приживали. Эластические волокна, как правило,

погибали на участках воспаления,

 сохранялись

там, где воспалительные процессы отсутствовали

или были умеренно выражены. В области транс-

плантата фиброзного стеноза не образовывалось,

так как рубцовые изменения кожи были незначи-

тельными. Это исключительно важное обстоятель-

ство при пластических операциях на дыхательных

путях. Наши опыты с большими кожными

тами, несомненно, продемонстрировали хорошую

пластичность кожной ткани.

Учитывая, что кожа человека имеет участки без

волос, полагаем, что, используя их для пластики

дыхательных путей, можно будет избежать ослож-

нений, которые мы наблюдали в эксперименте.

Кожу на металлическую сетку мы натягивали

недостаточно плотно, боясь нарушить

 по-

этому она плохо «замуровывалась». При укрепле-

нии окончатых дефектов мы натягивали лоскут

сильнее, и процесс замуровывания танталовой сет-

ки был значительно полнее. Поэтому следует раз-

работать методику предварительного введения тан-

таловой проволоки  толщу трансплантата,

 это

делал Гебауэр для маленьких лоскутов кожи при

закрытии окончатых дефектов трахеи и бронхов.

На основании результатов наших опытов труд-

но сказать,

 ли широко применяться в клини-

ческой практике метод закрытия циркулярных де-

фектов трахеи свободными лоскутами кожи. Ясно

только одно — дальнейшие экспериментальные ис-

следования в этом направлении, учитывая хоро-

шую пластичность кожи, должны быть продол-

жены.

ЗАКРЫТИЕ

ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА

ТРАХЕИ

КОНСЕРВИРОВАННОЙ

И СВЕЖЕЙ ФАСЦИИ,

УКРЕПЛЕННЫМ ИЗНУТРИ

ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ

 результаты, получен-

 закрытии окончатых дефектов трахеи

свободным

 фасции, мы решили испробо-

вать ее для закрытия циркулярных дефектов. Де-

фекты трахеи мы закрывали консервированной в

цитратной крови фасцией (гомопластика), взятой

 поясничной области или из влагалища передней

брюшной стенки. Консервация

 в тече-

ние

 дней при температуре

 В части опы-

тов применялся свежий аутотрансплантат фасции

 передней стенки влагалища прямой мышцы жи-

вота.

После предварительной торакотомии и блокады

рефлексогенных зон мы производили резекцию

(40—45 мм) грудного отдела трахеи.

Трансплантат укрепляли поверх танталовой сет-

ки, которую располагали снаружи трахеи с захва-

том по одному трахеальному кольцу с обоих кон-

 укрепляли капроновыми швами. Затем над

танталовой сеткой сшивали фасцию. В качестве

шовного материала применяли шелк и хромиро-

ванный кетгут. На последующих этапах операции

методика была сходной с описанной выше (в главе

о кожной пластике).

70

В конце операции в паратрахеальную клетчатку

вводили по 300 тыс. ЕД пенициллина и стрептоми-

цина, клетчатку

 над трансплантатом уз-

ловыми кетгутовыми швами. Медиастинальную

плевру следует сшивать кетгутовыми швами. Перед

закрытием операционной раны грудной стенки в

плевральную полость нужно ввести по 300 тыс. ЕД

пенициллина и стрептомицина.

В течение

 дней после операции мы еже-

дневно вводили

 пенициллин по

200 тыс. ЕД и внутримышечно экмоновоциллин из

расчета 15 тыс. ЕД на 1 кг веса один раз в сутки.

В этой серии были произведены три группы

опытов. В первой группе (10 опытов) в качестве

трансплантата применялся консервированный го-

мотрансплантат. Во второй группе (5 опытов) при-

менялся свежий аутотрансплантат и, наконец, в

третьей группе (6

 го-

мотрансплантат, укрепленный изнутри круглыми

танталовыми сетками. Операцию перенесли все

собаки.

В одном случае (опыт № 95-А) через 8 дней по-

сле операции собака погибла от перегревания и

солнечного удара (по причине недосмотра). За

остальными животными наблюдали от 6 месяцев

до 3 лет. Из них 3 собаки погибли от стеноза, 4

были забиты в сроки от 6 месяцев до года с целью

исследования.

Одно животное (опыт №

 -А) через 290 дней

после операции погибло от кровотечения. На

вскрытии 'было установлено, что узел из тантало-

вой проволоки, образовавшийся при изготовлении

сетки, выступал в сторону дуги аорты, что

 при-

вело к прободению ее стенки. На участке транс-

плантата трахея была сужена на

 по срав-

нению со здоровыми участками. Но при жизни жи-

вотного нарушения дыхания не наблюдалось.

Остановимся на опытах, закончившихся стено-

зом трахеи. Стенозы наступили через 182, 238, 250

дней после операции. Они явились следствием раз-

растания грануляции в области

образования фиброзной ткани.

71

Опыт

 86-А, Величина дефекта 40 мм, срок наблюдения

182 дня. Послеоперационное течение гладкое. Собака быстро

оправилась от операции. Кашель наблюдался в течение

недели после операции, затем прекратился.

Дыхание было нормальным. Начиная с конца четвертого

месяца, развилось стридорозное дыхание. Вначале оно было

заметно лишь при форсированном дыхании после бега, а с на-

чала шестого месяца затрудненное дыхание наблюдалось и

в покое. Через 182 дня после операции животное погибло

от асфиксии.

Бронхография показала, что в области трансплантата на-

ступило резкое сужение, оставшийся просвет трахеи не пре-

вышал

 мм в диаметре. На вскрытии выяснилось, что

на участке трансплантата в области его задней стенки, где в

металлическом протезе оставался свободный промежуток, об-

разовался большой втянутый рубец, способствовавший закры-

тию просвета трахеи.

При рассечении перепончатой части трахеи было

обнаружено, что задняя стенка трансплантата

представлялась резко утолщенной за счет

вой ткани, очень плотной, втянутой

 вслед-

ствие чего просвет трахеи был резко сужен.

Макроскопически поверхность трансплантата со

стороны просвета была эпителизирована, на его

поверхности имелось немного слизи.

Для изготовления гистологических препаратов

приходилось острым скальпелем тщательно выре-

зать все ткани,

 кнутри от тантало-

вой сетки. Это была вновь образованная фиброз-

ная ткань, покрытая эпителием. Сама же фасция

плотно прилегала

 сетке и находилась на наруж-

ной ее стенке. Делать срезы из нее мы не могли,

так как мешала танталовая сетка.

При микроскопическом изучении ткани, взятой

из самого узкого участка соответственно

ной части трансплантата, установлено, что со сто-

 просвета трахеи трансплантат был покрыт

однослойным многорядным цилиндрическим эпите-

лием. Под ним располагалась небольшая прослойка

грануляционной ткани, богатой

 клетками

 сосудами, переполненными кровью. Под грануля-

циями находились беспорядочно расположенные

соединительнотканные волокна. В этих случаях,

наряду с большим количеством полнокровных

сосудов, встречались и запустевшие. По ходу не-

которых сосудов в отдельных местах наблюдались

72

инфильтраты. В стенках сосудов имелись эластиче-

ские волокна, а в некоторых очагах много эласти-

ческих волокон, имеющих вид густых

разных сплетений.

Как видно на микропрепарате, толщина рубцо-

вой ткани, приведшая к стенозу, больше со сторо-

ны задней стенки в два с лишним раза, чем с пе-

редней.

На микропрепарате отчетливо видна хорошая

эпителизация самой узкой части просвета трахеи

на уровне середины трансплантата. Это свидетель-

ствует о том, что эпителизация последнего на всем

протяжении происходила за счет разрастания ци-

линдрического эпителия трахеи; основным же

осложняющим моментом явилось чрезмерное раз-

витие фиброзной ткани.

Таким образом, непосредственные результаты

после операции были хорошими. Но в дальнейшем

постепенно начинал развиваться стеноз, приводя-

щий животных к гибели. На макроскопических

и микроскопических препаратах видно, что грану-

ляционная ткань ©начале прорастала танталовую

сетку, а затем

 заполняла и просвет

трахеи.

В глубоких слоях молодая соединительная

ткань, созревая, превращалась в плотную, грубо-

волокнистую рубцовую ткань. С краев дефекта шла

эпителизация и покрывала участок трансплантата

на всем протяжении.

Успех операции в этой серии опытов определял-

ся степенью образования грануляционной ткани.

Там, где этот процесс развивался бурно, наступа-

ло резкое сужение просвета трахеи, при этом эпи-

телизация происходила очень медленно.

Развитию стеноза в наших экспериментах спо-

собствовала и форма танталовой сетки. Ее задняя

стенка оставалась свободной, поэтому образующа-

яся в этом месте рубцовая ткань втягивалась в

просвет трахеи и резко суживала его. Толщина фиб-

розных наложений на стенке в области трансплан-

тата, даже в случаях значительного стеноза, не пре-

вышала 3—4 мм при первоначальном диаметре

 мм.

73