Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 14

 раствором новокаина для лучшего доступа к области

бифуркации, трахеи перевязали и перерезали непарную вену:

Правый блуждающий нерв после блокады осторожно отодви-

 кнаружи. Тупо, частью

 выделили

 отдел

трахеи и ее бифуркацию. Правый главный бронх ближе к

бифуркации были пережат зажимом и пересечен по наружно-

 краю. При проведении леволегочной вентиляции через оро-

трахеальную трубку в периферический отдел правого главно-

го бронха вставлена стерильная интубационная трубка без

раздувной манжетки, с отверстием на конце для

вого бронха. Трубка фиксирована к правому бронху шелко-

вой лигатурой по типу кисетного шва, затем она была подсо-

единена к наркозному аппарату вместо оротрахеальной трубки.

С этого момента осуществлялась

 вентиля-

ция, левое

 легкое из акта дыхания было выключено. Про-

изведена резекция нижнего отдела трахеи в пределах 6 колец

и левого главного бронха — 2 кольца. В культю левого глав-

ного бронха вставлен протез, который фиксировали тремя

швами из монолитного капрона на атравматических иглах.

Подобным же образом была произведена фиксация протеза с

нижним

 трахеи. Затем к наркозному аппарату вновь

была подключена оротрахеальная трубка вместо трубки, фик-

сированной к правому бронху. Животное было переведено на

леволегочную вентиляцию.

Таким образом, на протяжении всего периода фиксации

протеза (около двух часов) мы проводили вентиляцию одним

правым легким.

 момент перехода

 леволегочную вентиля-

цию состояние животного резко ухудшилось: тахикардия

достигала

 в 1 мин., отмечалось резкое выбухание пра-

вого отдела сердца. Произведена повторная анестезия рефлек-

согенных зон грудной

 0,25% раствором новокаина,

однако

 животного не улучшилось. Приступили к

 легкого. В момент перевязки правой легоч-

ной артерии внезапно наступила брадикардия (до 20 сокра-

щений сердца в 1 мин.), которая быстро сменилась фибрилля-

цией

 сердца. Начат

 сердца с предвари-

тельным рассечением

 сорочки. Произведена дефиб-

рилляция

 аппаратом типа

 ВЭИ. Фибрилляция

прекратилась, однако восстановить сердцебиения не удалось.

 по оживлению, проводимые в течение 2,5 часа,

оказались

 погибло.

В приведенном случае при протезировании об-

ласти

 трахеи осуществлялась длитель-

ная вентиляция одного правого легкого, которая
привела к развитию резко выраженной гипоксии,
а переход в последующем на вентиляцию одним ле-

вым легким

 более

 ее. Перевязка пра-

вой легочной

 обусловила перенапряжение

правого отдела сердца,

 на наш взгляд, на

фоне предшествующей гипоксии миокарда привело

106

к возникновению фибрилляции

 сердца

и смерти животного.

В опытах № 46-С, № 47-С, № 48-0, № 49-С и

№ 51-0 смерть собак наступала

 часа

после наложения швов на кожу при явлениях ост-
рой сердечно-сосудистой недостаточности и резко
выраженной гипоксии. Как указывалось выше,

лишь в одном случае удалось получить удовлетво-

рительный результат.

Приведем выписку из протокола этого опыта.

Опыт № 50-С. Произведена резекция области бифуркаций

трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией и

следующей аллопластикой созданного

 монолитным

 протезом.

 интратрахеальный

 с управ-

ляемым дыханием. Последовательность осуществления основ-

ных

 операции была такой же, как и в вышеприведен-

ном наблюдении.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первич-

ным натяжением. В течение первого месяца после операции

наблюдался кашель, несмотря на

 и

мышечное введение антибиотиков. Дыхание при этом остава-

лось свободным и глубоким.

 дней после операции

животное было забито для исследования.

На макропрепарате мы наблюдали, что решетчатые края

протеза равномерно замурованы слизистой. У краев

образовались циркулярно расположенные грануляционные ва-

лики высотой до

 мм, которые несколько нарастали на

внутреннюю поверхность аллоимплантата

 50).

Многолетний опыт нашей лаборатории

 гг.) по экспериментальной разработке раз-

личных восстановительных операций на

 от-

деле трахеи и бронхов свидетельствует о том, что
наиболее трудно осуществимыми являются опера-
тивные вмешательства на бифуркации трахеи, осо-
бенно

 сочетании с пневмонэктомией. Это объяс-

няется сложными

 вза-

имоотношениями бифуркации трахеи с сосудами
корней легких, аортой, пищеводом, блуждающими

нервами и сердечно-легочными

 Это

мнение разделяют

 авторы.

Как было указано выше,

 олерациях на би-

фуркации трахеи наблюдаются

 наруше-

ния газообмена и гемодинамики, что связано с

107

трудностями обеспечения анестезии и легочной вен-

тиляции. Однако при осуществлении резекции би-

фуркации трахеи в сочетании с правосторонней

пневмонэктомией и последующим наложением тра-

хеобронхиального анастомоза мы (Ф. Ф. Амиров,

1958) из 14 экспериментов летальный исход наблю-

дали лишь в двух случаях и то от побочных причин.

Во всех случаях, подходя к корню

 о, мы пред-

варительно перевязывали правую легочную арте-

рию, что предотвращало сброс

венозной крови в артериальное русло, хотя этот

момент мы не объясняли с позиций

шунта. Поэтому, на наш взгляд, смертельных исхо-

дов было значительно меньше, чем в вышеприве-

денной группе опытов и у других авторов.

Очевидно, что предварительная перевязка ле-

гочной артерии необходима в тех случаях, когда

проводимая интубация здорового бронха и венти-

ляция остающегося легкого не препятствуют нало-

жению трахеобронхиального анастомоза. В описан-

ных же опытах, осуществляя обширную резекцию

области бифуркации трахеи вместе с

 кольца-

ми левого главного бронха и последующим проте-

зированием созданного дефекта, мы пытались ис-

пользовать удаляемое правое легкое для создания

наиболее благоприятных условий для фиксации

протеза, устраняя интубационную трубку из опе-

рационного поля. В связи с этим на протяжении

всей операции мы получали вентиляцию только

одним легким, что не обеспечивало адекватный га-

зообмен. Поэтому мы вынуждены были изменить

последовательность этапов операции и приступить

 изучению

 сдвигов, насту-

пающих при отключении одного легкого из венти-

ляции, а также к разработке наиболее рациональ-

ной методики обезболивания, интубации и венти-

ляции при резекции области бифуркации трахеи в

сочетании с пневмонэктомией и последующей ал-

лопластикой созданного дефекта (Ф. Ф.

Г. Н. Гиммельфарб, 1968). Краткое изложение

основных моментов обезболивания, интубации и

вентиляции при данных вмешательствах будет

представлено в соответствующей главе.

108

Последующие опыты по

бифуркации трахеи мы проводили, придерживаясь

разработанных нами методов интубации, вентиля-

ции и обезболивания. Результаты этих эксперимен-

тов были значительно лучше вышеописанных.

Мы произвели еще 30 резекций трахеи в соче-

тании с правосторонней пневмонэктомией и после-

дующей аллопластикой созданных дефектов моно-

литными протезами из поликапролактама. Для

того чтобы решетчатые края протеза быстрее по-

крывались слизистой, мы делали их шириной

0,7 см.

Три собаки погибли в ранние сроки после опе-

рации. Одна (опыт № 57-С)

 напряженного

пневмоторакса через 48 часов после операции

вследствие прорезывания шва, фиксировавшего

протез к левому главному бронху. Другая (опыт

№ 58-С)

 гипоксии и острой сердечно-сосудис-

той недостаточности во время операции и третья

(опыт № 60-С) — через 7 дней после операции от

бронхопневмонии.

Из 27 выживших животных 4 погибли в отда-

ленные сроки после операции. Одна собака (опыт

№ 69-С) — от бронхопневмонии через 33 дня после

операции, другая (опыт № 75-С) — от гнойного

плеврита через 15 дней после операции; две собаки

(опыты № 79-С и № 83-С) погибли от эпизоотии

через 90 и 96 дней

 операции.

В двух случаях наблюдался частичный стеноз:

у одной собаки (опыт № 62-С) через 369 дней по-

сле операции у верхнего края протеза

 тра-

хеи сузился до 7з первоначального

 что,

однако, при жизни животного

 нару-

шения дыхания не вызывало; у второй собаки

(опыт № 60-С) через 270 дней после операции у

бронхиального края

 образовался нарост

тканей, суживавший на 7з просвет левого главного

бронха. Несмотря на активные лечебные мероприя-

тия, это привело к нарушению дренажной функции

трахеобронхиального дерева и выраженной дыха-

тельной недостаточности. Предвидя гибель живот-

ного, мы забили его через 273 дня после операции.

109

За: остальными

 собаками

 наблюдали в сро-

 от

 754 дней.

На наш взгляд, представляет интерес

 животное погибло от несостоятельности швов.

Опыт №

 Произведена резекция

 бифуркации

трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией

 по-

следующим замещением созданного дефекта монолитным про-

тезом

, . Премедикация: растворы 1% солянокислого морфия.

и

 — сернокислого атропина (0,5).

 наркоз: 2% раствор гексенала (10,0),

 интубация.

 наркоз:

кислородный с управляемым дыханием респиратором ДП-2

по. полуоткрытому контуру.

_

 по V

 без пересечения ребер.

Перед

 бифуркации трахеи внутривенно введено

0,5 мл 0,1% раствора

 Проведена блокада рефлексо-

генных зон грудной полости 0,5% раствором новокаина. После

выделения бифуркации трахеи перерезан правый главный

 и произведена его интубация через торакотомную рану.

Затем через рану

 левый главный бронх оротра-

 интубационной трубкой. Обе трубки подсоединены

к одному наркозному аппарату.

 двулегочном дыхании

протез фиксирован к трахее, а при праволегочной вентиля-

ции — к левому главному бронху. Диаметр бронхиального

конца

 оказался несколько больше диаметра бронха.

Он с трудом был вставлен в просвет левого бронха и фикси-

рован двумя швами из монолитного капрона на атравматиче-

ских иглах, которые были наложены на боковые стороны ана-

стомоза. При леволегочной вентиляции через оротрахеальную

трубку удалено правое легкое. Произведена

 а

после ушивания грудной стенки — отсасывание воздуха из

грудной полости и тщательный туалет трахеобронхиального

дерева.

Во время операции внутривенно перелито 200,0 мл про-

тивошоковой жидкости № 43 по рецепту Филатова. Введено

20 мл 40% раствора глюкозы с 30 мг витамина

 й 5 ед.

инсулина. Перед

 внутривенно введено 0,5 мл кор-

диамина, а

 мл масляного раствора камфары,

Экстубация. Животное переведено на самостоятельное дыха-

ние. Дыхание 28 в 1 мин., ритмичное, свободное. Пульс 120

в 1 мин., среднего наполнения.

На следующий день после операции состояние животного

 дыхание 24  1 мин., свободное. Пульс ПО в 1 мин.

Пьет воду, от пищи отказывается. Временами грубый, лаю-

щий кашель. Внутритрахеально и внутримышечно введены

антибиотики, внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы с ви-

таминами, под кожу 2 мл масляного раствора камфары.

Через два дня после операции состояние животного край-

не тяжелое. Дыхание поверхностное, 36 в 1 мин., пульс

в 1 мин.,

 малый. Под кожей в области операционной

раны определяется эмфизема. При перкуссии грудной клет-

110

 — коробочный звук. На основании осмотра

агноз: закрытый пневмоторакс предположительно вследствие

несостоятельности швов в области

 Произведена

пункция плевральной полости. Откачали 600 мл воздуха,

 чего состояние собаки несколько улучшилось.

 в

дальнейшем вновь было отмечено нарастание пневмоторакса,

В течение трех часов

 два раза откачивали воздух, одна-

ко все консервативные мероприятия оказались безрезультат-

ными. Животное

 через 48 часов после

напряженного пневмоторакса.

 .

На вскрытии обнаружено, что между

цом протеза и задней стенкой левого бронха

 щелевид-

ное отверстие, которое образовалось в результате прорезыва-

ния швов и частичного

 протеза из просвета

вого главного бронха. Через это отверстие

ющую протез сетку и просачивался воздух в

клетчатку средостения и в плевральные полости. .

В приведенном случае бронхиальный конец протеза был

несколько больше

 главного бронха.

 был

с трудом вставлен в просвет бронха и фиксирован двумя

швами, наложенными

 боковые стороны анастомоза. В бли-

жайшем послеоперационном периоде вследствие беспокойно-

го поведения животного и резких дыхательных движений,

кашлевых толчков швы прорезались и протез выскользнул из

просвета бронха в наиболее податливом участке

 в его мембранозной части. Это привело к просачиванию

воздуха в плевральную полость, развитию напряженного пнев-

моторакса и смерти животного от ателектаза оставшегося ле-

вого легкого.

Для иллюстрации хороших

ных результатов аллопластики области бифуркации

трахеи

 сочетании с

 пневмонэкто-

мией приводим выписки из протоков некоторых на-

ших экспериментов.

Опыт № 64-С. Произведена аллопластика области бифур-

кации трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией.

Премедикация: растворы 1% солянокислого морфина (7,0) и

 сернокислого атропина (0,5).

Вводный наркоз:. 2% раствор

 (10,0), листенон —

20 мг. Эндотрахеальная интубация. Базисный наркоз: эфирно-

кислородный с управляемым дыханием

по полуоткрытому контуру.

Ход операции: торакотомия

 V межреберью без пересе-

 ребер. После блокады рефлексогенных

 грудной

лости

 раствором

 и внутривенного введения

 мл 0,1% раствора

 выделена бифуркация

Перерезаны

 главный бронх и проведена его внутрира-

невая интубация. При праволегочной вентиляции резецирова-

 область

 трахеи. Через

 инту-

бационную трубку к протез

 два катетера, которые

под контролем глаза введены в долевые бронхи левого лег-

ш

кого.

 через тройник подсоединены к наркозному ап-

парату.

При

 вентиляции фиксировали протез к лево-

му главному бронху и к трахее. Герметичность у места соеди-

нения

 с трахеей достигнута наложением шва на мем-

 стенку трахеи в поперечном направлении. Проводя

леволегочную вентиляцию через оротрахеальную

ную трубку, удалили правое легкое. Область аллопластики

укрыта окружающей клетчаткой средостения. Плевризация.

Операционная рана послойно ушита наглухо. Произведено от-

сасывание воздуха из плевральной полости и тщательный туа-

лет трахеобронхиального дерева.

Во время операции внутривенно введено 200 мл крови,

 у этого же животного за 4 дня до операции, 40 мл

40% раствора глюкозы с 30 мг витамина

 и 5 ед. инсули-

на. Перед экстубацией внутривенно был введен 1 мл кор-

диамина, а подкожно 2 мл масляного раствора камфары.

Экстубация. Через 30 мин. после наложения швов на кожу

дыхание животного свободное, пульс хорошего наполнения.

Послеоперационное течение гладкое. Рана на грудной клет-

ке зажила первичным натяжением. В течение 12 дней после

операции животному ежедневно вводили внутритрахеально

500 тыс. ЕД стрептомицина и 10 мг кристаллического трип-

сина, растворенного в фосфатном буфере (рН-7,5). Кроме то-

го,

 вводили по 500 тыс.

 пенициллина и

250 тыс. ЕД стрептомицина.

В течение двух месяцев после операции у животного отме-

чался кашель, причем в первые две недели с выделением

40 мл мокроты. В последующие дни кашель появлялся только

при чрезмерной физической нагрузке (бег). На 270-й день по-

сле операции животному была произведена прижизненная

бронхография йодолиполом. На бронхограмме контуры дыха-

тельных путей на участке аллопластики ровные, сужения не

отмечалось. Через 273 дня после операции животное было

забито.

На макропрепарате мы наблюдали, что края протеза,

укрепленные танталовой проволокой, замурованы в слизистую

трахеи, местами она просвечивает через нее. Сужения дыха-

тельных путей на участке протезирования не отмечалось.

Опыт № 52-С. Произведена аллопластика области бифур-

кации трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией.

Премедикация, вводный и основной наркоз, ход операции,

а также основные моменты интубации и вентиляции были та-

кими же, как и в вышеописанном опыте.

Послеоперационное течение гладкое, операционная рана

зажила первичным натяжением. В течение первых 10 дней

после операции внутритрахеально животному вводили по

500 тыс. ЕД стрептомицина и

 мг кристаллического трипси-

на, растворенного в фосфатном буфере (рН-7,5). На протяже-

нии всего периода наблюдения дыхание животного было сво-

бодным. Через 274 дня после операции собака была забита.

На макропрепарате (рис. 51) мы наблюдали, что края про-

теза, укрепленные танталовой проволокой, погружены в

112

зйстую трахеи. Лишь

 решетка просвечи-

вает через нее. Сужения просвета дыхательных путей на участ-

ке аллопластики не отмечалось.

Опыт № 59-С. Произведена резекция области бифуркации

трахеи в сочетании с правосторонней пневмонэктомией и по-

следующим замещением созданного дефекта монолитным про-

тезом из

 вводный и основной наркоз, а также основ-

ные моменты интубации, вентиляции и оперативного вмеша-

тельства были такими же, как и в вышеописанных наблюде-

ниях.

Послеоперационное течение гладкое. Операционная рана

зажила первичным натяжением. В течение 10 дней проводили

активное противовоспалительное лечение антибиотиками и

кристаллическим трипсином, растворенным в фосфатном бу-

фере, которые вводили внутритрахеально. В последующем

через каждые 3 месяца повторяли такие курсы противовос-

палительной терапии. Животное находилось под наблюдением

в течение 550 дней, и все это время дыхание было свободным.

На рентгенограмме, произведенной через 550 дней после

операции, хорошо видно (рис. 52), что контуры трахеи и ле-

вого главного бронха ровные, сужения просвета дыхательных

путей не наблюдается. Через 550 дней после операции собака

была забита. На макропрепарате (рис. 53) видно, что протез

хорошо фиксирован, слизистая проросла решетки на краях

протеза. Нижние решетки в области главного бронха покры-

ты тонким слоем слизистой оболочки и просвечивают через

нее.

Анализ результатов вышеприведенных опытов

показывает, что производить аллопластику бифур-

кации трахеи в сочетании с правосторонней пнев-

монэктомией довольно трудно. Поэтому результа-

ты, полученные нами в последней серии опытов,

 можем считать удовлетворительными, хотя и

здесь имели место осложнения, особенно в ближай-

шем послеоперационном периоде.

При данном вмешательстве особое значение

следует придавать подготовке и

 всех

этапов обезболивания и вентиляции. Ввиду тяже-

сти ближайший послеоперационный период требует

особых методов ведения.

 что даже при

 послеоперационном течении отри-

цательное влияние на дыхание оказывают факто-

ры, связанные с операционной

 боль,

ограничение двигательных движений грудной клет-

ки в связи с болевыми ощущениями, накопление

слизи в трахеобронхиальном дереве, уменьшение

дыхательной поверхности после пневмонэктомии, а

8-1419

113