Аллопластика трахеи и бронхов (Ф.Ф. Амиров) - часть 16

КОМБИНИРОВАННАЯ

АУТО-АЛЛОПЛАСТИКА

ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ

ТРАХЕИ И БРОНХОВ

С ПРИМЕНЕНИЕМ

ПРОТЕКТОРОВ

Комбинированная

 обширных

циркулярных дефектов трахеи

 с хорошими

результатами в ряде случаев приводит к развитию

стенозов в области замещенного участка трахеи

вследствие чрезмерного развития грануляционной

ткани, которая, прорастая через сетчатую основу

протеза, суживает просвет дыхательных путей

(Ф. Ф. Амиров, 1956—1957; Greenberg, 1958—1960;

Greenberg,

 1962;

 с

 1963;

Н. С. Королева,

 М. Ю. Атаманюк и

Д

 Мелроуз, 1966—1967, и

 Кроме того,

большинство авторов, применявших сетчатые про-

тезы, отмечали, что в области вновь образованных

стенок трахеи «а участке протезирования вследст-

вие аутоинфекции дыхательных путей развивается

хронический воспалительный процесс, несмотря на

профилактическое применение противовоспали-

тельной терапии.

С целью ограничения роста соединительной тка-

ни через сетчатую стенку протеза в просвет трахеи,

а также для предохранения внутренней поверхно-

сти вновь образованной стенки трахеи от аутоин-

фекции дыхательных путей многие отечественные

и зарубежные ученые применяли протекторы. То

есть в просвет трахеи в область замещенного участ-

ка вставлялась ©ременная монолитная протезная

трубка

 и др., 1950; Swift, 1952; А. И. Гош-

 1958; Ф. Ф. Амиров, 1958—1960; В. Д. Ток-

манцев, 1957; М. Ю. Атаманюк и Д. Г. Мелроуз,

1966—1967). В качестве протектора мы использо-

вали полиэтиленовые трубки с наружным диамет-

122

 от

 до 20

 толщиной стенки 1 мм

 57). Однако фиксация временных протезных

трубок — очень трудная задача.

В связи с этим нами (Ю. А. Фурманов) была

разработана оригинальная методика фиксации про-

тектора

 просвете дыхательных путей П-образны-

ми швами

 разнородного шовного материала

 сущность которой заключается

в том, что с каждой стороны протектора выводится

 две нити: одна кетгутовая, другая капроно-

вая. Концы их проводятся через стенку трахеи и

связываются между собой на наружной ее поверх-

ности. В адвентиции трахеи оставляется узел из

разнородных нитей. После рассасывания кетгута

узел распадается, однако капроновые нити прочно

удерживают протектор, так как они были замуро-

ваны в толще регенерировавших тканей перитрахе-

альной клетчатки. Лишь при энергичном потягива-

нии протектора при его извлечении из трахеи нити

продергиваются через толщу тканей и трахеальной

стенки и удаляются вместе с

 58).

В эксперименте на собаках мы применили три

типа сетчатых протезов. В первых восьми опытах

мы воспользовались для изготовления аллоимплан-

татов капроновой сетчатой тканью (арт. 21920).

Предварительные испытания этого материала по-

казали, что он быстро замуровывается в толще со-

единительной ткани. Однако первые операции на

трахее привели к образованию стеноза после уда-

ления протектора — мягкая сетка не могла поддер-

живать просвет органа в прежнем состоянии в силу

недостаточной ригидности. Применение двуслойной

капроновой сетки также в большинстве случаев

давало неудовлетворительные результаты, так как,

с одной стороны, протезы получались недостаточно

ригидными, что приводило к спадению вновь обра-

зованных стенок трахеи после удаления протекто-

ра, с другой стороны — двойная сетка очень мед-

ленно прорастала окружающей соединительной

тканью.

Для иллюстрации приводим протокол

наших опытов.

123

Опыт

 33-Ф. Аллоимплантатом из капроновой сетки был

замещен циркулярный дефект в грудном отделе трахеи на про-

тяжении четырех трахеальных колец.

Состояние животного в ближайшие дни после операции

было вполне удовлетворительным. Через 4,5 месяца после

операции протектор был удален. Бронхоскопия и сухо-конт-

растная рентгенография не выявили нарушений вживления

протеза. Однако к концу второго месяца после удаления про-

тектора у собаки развился тяжелый стеноз. Животное погиб-

ло от асфиксии на 200-й день после операции.

На макропрепарате мы наблюдали, что просвет трахеи в

области протезирования на две трети его диаметра закрыт

отслоившимся участком сетки, не проросшей вновь образо-

ванными тканями. Микроскопически строение прилежащих к

зоне имплантации концов трахеи не отличается от более

отдаленных участков. Лишь местами в толще соединительной

ткани слизистой оболочки обнаруживаются рассеянные очаги

инфильтрации, состоящие из лимфоцитов. На участках, приле-

жащих к имплантату, инфильтрация нарастает и распростра-

няется на все слои стенки, включая эпителий. На поверхности

вновь образованной ткани, покрывающей аллоимплантат со

стороны просвета трахеи, эпителий обнаруживается в виде от-

дельных групп кубической формы клеток. В подлежащих сло-

ях ткани вокруг волокон капрона наблюдается более выражен-

ная инфильтрация. Здесь содержится большое количество

гигантских клеток инородного тела. Часть внутреннего слоя

капроновой сетки не проросла вновь образованной соедини-

тельной тканью и в виде складки выпячивается в просвет тра-

хеи. Такая деформация протеза привела к резкому нарушению

внешнего дыхания.

Применение двухслойной капроновой сетки в

данном случае не привело к желаемым результа-

там. Она

 обеспечила достаточной ригидности, а

внутренний ее слой не пророс вновь образованны-

ми тканями и сместился, закрывая просвет трахеи.

Анализируя результаты экспериментов с ис-

пользованием протезов из капроновой

 мы

убедились, что она ввиду малой

 не от-

вечает требованиям протезирования обширных

дефектов дыхательных путей. В связи с этим в по-

следующих экспериментах аллопластику циркуляр-

ных дефектов трахеи мы осуществляли сетчатыми

протезами из капронового сита — упругой ткани,

сплетенной из монолитного капронового моново-

локна

 10), а также протезами из лавсанового

моноволокна толщиной 0,4 мм (рис. 59). Такие

протезы очень упруги, сохраняют приданную им

124

форму,

 волокно не

 Своих качеств

имплантации в организм.

Всего с использованием сетчатых имплантатов

было проведено 38 операций аллопластики

лярных дефектов трахеи и бронхов. Размер резе-

цированных участков в шейном отделе доходил до

10 хрящевых колец с соответствующим удалением

части задней стенки, в грудном отделе — до 7

щевых колец, в стенке левого

 бронха —

до двух колец, в области

 замещению

подвергалось до 5 хрящей грудного отдела и по

одному хрящу стенки главных бронхов.

Срок пребывания протектора в просвете дыха-

тельных путей колебался от 2 до 5 месяцев. Наи-

лучшие результаты были получены в эксперимен-

тах, где протектор извлекался через 4 месяца после

операции.

Процессы вживления упругих сетчатых имплан-

татов состояли в их равномерном проращивании

на всем протяжении за счет регенерации окружа-

ющих тканей. Внутренняя поверхность вновь обра-

зованной стенки была гладкая, так как повторяла

форму наружной поверхности протектора, который

ограничивал разрастание грануляций в сторону

просвета дыхательных путей. Ткани, исходящие из

концов трахеи, быстро прорастали места анастомо-

зов их с аллоимплантатом и прочно закрепляли

протез.

Результаты морфологических исследований по-

казали, что регенерация дыхательных путей после

аллопластики их сеткой из моноволокна прибли-

жается к органному типу. Полностью

тканями протез становится каркасом для вновь

образованной стенки. В слоях последней отмечает-

ся плотная соединительная ткань, доходящая по

мере созревания до полного

 Ближе к про-

свету органа и

 при длительных

сроках наблюдения (до 2 лет) мы обнаруживали

 ткань с ориентацией волокон

 трахеи. Участки регенерировавшего

эпителия 'имели форму мерцательного, а в ряде слу-

чаев по виду мало чем отличались от дыхательного

эпителия неповрежденных участков.

125

В

 иллюстрации приведем протоколы

некоторых из наших опытов.

Опыт №

 Дефект в шейном отделе трахеи размером

в два хрящевых кольца и часть задней стенки той же протя-

женности замещены циркулярным протезом из сита на

этиленовом протекторе. Послеоперационное течение гладкое.

Нарушения дыхания у животного не наблюдалось. Через пять

месяцев после операции из просвета трахеи удален протектор,

и новая стенка органа начала функционировать самостоя-

тельно.

При сухо-контрастной рентгенографии места аллопластики

через 5 месяцев после операции обнаружилось, что контуры

стенок трахеи в области замещенного участка ровные, суже-

ния ее просвета не наблюдалось. Бронхоскопические исследо-

вания подтвердили полноценное проращение

врастающими в него тканями. На макропрепарате (рис.

было обнаружено, что

 полностью пророс на всем

протяжении. По внешнему виду и цвету покрывающих его

тканей не отличим от прилежащих отрезков трахеи.

Микроскопическое изучение неповрежденных участков тра- *

хеальной стенки на границе с имплантатом, а также на неко-

тором удалении от него показало, что все слои их имеют обыч-

ное строение. Вновь образованная соединительная ткань, за-

ключающая в себе волокна имплантата, на всем протяжении

покрыта многорядным мерцательным эпителием. Последний

ничем не отличался от эпителия на неповрежденных участ-

ках и

 в некоторых местах был тоньше. Зона соедини-

тельной ткани, находящаяся непосредственно под эпители-

ем, состояла из нежных продольно ориентированных коллаге-

новых волокон. В более глубоких слоях волокна становились

грубыми, здесь наблюдалось меньше сосудов и клеток соеди-

нительной ткани. Местами отмечались небольшие очажки круг-

локлеточной инфильтрации. В местах непосредственного при-

легания соединительнотканных волокон к нитям сита опреде-

лялось незначительное количество гигантских клеток.

Опыт № 34-Ф. Собаке произведена аллопластика дефекта

на протяжении 4 хрящевых колец в грудном отделе

двуслойным аллоимплантатом из капронового сита.

Состояние животного после операции быстро нормализо-

валось. Собака хорошо ела, была подвижной, кашля и рвоты

не было. Дыхание было свободным, глубоким. Удаление про-

тектора через 4 месяца после операции прошло без осложне-

ний. Бронхоскопия через полгода после удаления протектора

показала, что протез скрыт проросшими в его поры тканями,

поверхность их внешне не отличается от прилежащих участ-

ков трахеальной стенки, просвет трахеи в области замещенно-

го участка не сужен.

Через 556 дней после операции животное было забито.

На макропрепарате (рис. 61) мы наблюдали, что просвет тра-

хеи на участке аллоимплантата свободен, сужения его не бы-

ло. Слизистая оболочка восстановилась на всем протяжении,

но на отдельных участках поверхность ее неровная.

Микроскопически на поверхности прилежащих

трахеи отмечаются участки многорядного кубического эпите-

лия. В месте бывшего дефекта слой

 тоньше, со-

держит значительное количество коллагеновых волокон, сре-

ди которых обнаруживаются места расположения сеток (в ви-

де отверстия). В прилежащих хрящевых пластинках имеются

дистрофические изменения, а по периферии — размножение

хрящевых клеток.

Таким образом, в данном эксперименте со сро-

ком наблюдения 556 дней удалось сформировать

искусственную трахею из сетчатого протеза, стен-

ки которого

 вновь образованной соедини-

тельной тканью. Со стороны просвета она была по-

крыта эпителием.

Опыт № 43-Ф. Животному произведена операция протези-

рования дефекта в грудном отделе трахеи на протяжении

 трахеальных колец. Послеоперационный период протекал без

осложнений. Протектор удален через 4 месяца после опера-

ции. При бронхоскопии обнаружено, что поверхность аллоим-

плантата ярко-красная, переход стенок трахеи в протез про-

исходит гладко. Рентгенография через 9 месяцев после

 .

рации

 62) подтвердила полную проходимость протеза и

отсутствие сужения на участке аллопластики.

Собака была забита через 553 дня после операции. На мак-

ропрепарате обнаружено полное проращивание сетчатого

имплантата окружающими тканями. Последние гладким слоем

выстилают его поверхность, которая без видимой границы пе-

реходит в прилежащие неповрежденные участки органа.

Гистологическое изучение участков неповрежденной трахе-

альной стенки вблизи имплантата показало, что эпителий

здесь атипичен, так как имеет характер многослойного плос-

кого. В подэпителиальной соединительной ткани располага-

лись очаги круглоклеточной инфильтрации, здесь же опреде-

ляется большое количество тонкостенных кровеносных сосу-

дов, переполненных кровью. Хрящ и железы не обнаружива-

ют видимых

 Эпителий, покрывавший соединитель-

ную ткань над имплантатом, также имел характер много-

слойного плоского. Под ним определялась очень узкая про-

слойка мало дифференцированной соединительной ткани, бо-

лее глубокие слои ее инфильтрированы лимфоцитами, причем

инфильтрация уменьшалась

 направлению к центру им-

плантата. Более глубокие слои новообразованной соедини-

тельной ткани

Диализ результатов опытов по протезированию

циркулярных

 трахеи показывает, что

упругость  эластичность стенки протезов из моно-

литных волокон

 также значительная

величина их ячеек не только способствуют их пол-

12?

 прорастанию грануляционной тканью,

но и в дальнейшем предохраняют новообразован-

ную стенку дыхательных путей от сужения. Приме-

нение протекторов, удаляемых после прорастания

протезов и эпителизации их внутренней поверхно-

сти, надежно защищает участок аллопластики от

сужения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что

любые дефекты

 пределах главных бронхов мож-

но ликвидировать, производя их резекцию с после-

дующим наложением анастомозов конец в конец

или конец в

 (Б. В. Петровский, М. И. Перель-

ман и А. П. Кузьмичев, 1966; О. М. Авилова,

 Проводя эксперименты по аллопла-

стике главных бронхов, мы рассматривали их как

этап протезирования бифуркации трахеи. Всего

мы поставили 10 опытов на собаках со сроками на-

блюдения от 9 до 204 дней. В пяти случаях был

применен протез из капроновой сетки, в пяти — из

капронового моноволокна («сито») с протекторами.

Из 10 животных погибли 5, трем из которых был

применен лоскут сальника на ножке, проведенный

через диафрагму

 грудную полость для окутыва-

ния вшитого протеза. Одна собака (опыт № 39-Ф)

погибла на девятые сутки от перфорации стенки

желудка и перитонита вследствие ущемления пе-

редней стенки желудка в отверстии, сделанном на

диафрагме для проведения сальника в грудную ло-

лость. Две собаки (опыты № 40-Ф и № 42-Ф) по-

 от непроходимости кишечника вследствие

ущемления в одном случае петли тонкой кишки в

отверстии на диафрагме через 38 дней после опера-

ции, в другом — ущемления пилорического отдела

желудка через

 дней после операции. В опыте

№ 46-Ф смерть наступила через 1,5 месяца после

операции от передозировки гексенала при подго-

 животного к извлечению протектора. В опыте

№ 36-Ф собака погибла на 45-й день от эпизоотии.

Во всех этих случаях на вскрытии мы отмечали,

что

 находился на месте в хорошем состоя-

нии. У 2 из 5 выживших собак мы наблюдали сме-

щение протектора. На наш взгляд, разбор этих

опытов представляет интерес.

128

Опыт № 44-Ф. Произведена аллопластика левого главно-

го бронха после циркулярной резекции его на протяжении од-

ного хрящевого кольца. Послеоперационное течение гладкое,

операционная рана зажила первичным натяжением. Через

1,5 месяца после операции состояние собаки внезапно резко

ухудшилось — появилась резкая одышка, стридорозное дыха-

ние. Срочной бронхоскопией было установлено, что протектор

 в просвет трахеи, повернулся в поперечном направле-

нии и прикрыл устья обоих бронхов.

Протектор был извлечен, а в левый бронх ввели

и произвели рентгенографию, Сужения просвета бронха на

снимке не обнаружено. Состояние животного после удаления

протектора было вполне удовлетворительным, дыхание сво-

бодным.

Через 3,5 месяца после операции животное было забито.

На макропрепарате вновь образованный участок левого глав-

ного бронха представлялся гладким слоем ткани, проросшей

через ячейки протеза. Отмечается крайне незначительное су-

жение просвета бронха (до

 его первоначального диаметра).

Гистологические исследования показали, что новообразован-

ная ткань в области замещенного участка покрыта на всем

протяжении многорядным мерцательным эпителием. В толще

ткани отмечается незначительная лимфоцитарная инфильтра-

ция. Край протеза из капронового сита подпирает ближайший

к месту бывшего дефекта хрящ, который соответственно из-

менил свое расположение и находится под углом 45° к оси

бронха. Над хрящевой глыбкой образовалось скопление мало

дифференцированной ткани. Покрывающий ее эпителий вна-

чале истончается и постепенно исчезает. В связи с этим обра-

зовавшаяся складка сетчатого каркаса протеза на вершине

своей не эпителизировалась.

Опыт № 53-Ф. Произведена аллопластика циркулярного де-

фекта в стенке левого главного бронха на протяжении двух

хрящевых колец. Послеоперационное течение гладкое, дыха-

ние не нарушалось. Через три месяца после операции произ-

ведена бронхоскопия, установившая отсутствие протектора в

устье левого главного бронха. В зияющем просвете было об-

наружено умеренное количество легко удаляемой слизи.

Через 182 дня после операции собака была забита. На мак-

ропрепарате обнаружено незначительное рубцовое сужение

просвета левого главного бронха (не более

 первона-

чального диаметра). Аллоимплантат пророс окружающими

тканями на всем протяжении. Непроросшим остался лишь

край протеза у верхнего анастомоза (где имело место частич-

ное сужение просвета). Легкие воздушны, без признаков вос-

палительных изменений. Микроскопически обнаружено, что

эпителизации поверхности, обращенной в просвет органа, не

произошло. На наш взгляд, это было связано с ранним от-

хождением протектора и развитием хронического воспалитель

 процесса на участке протезирования.

Смещение протектора в вышеприведенных слу-

чаях произошло вследствие резких движений жи-

9—1419