Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 32

крытыми и закрытыми. Типы повреждений в зоне голеностопного

сустава, требующие оперативного вмешательства, представлены на

рис. 233—235.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Цель оперативного вмешательства — добиться точного восстанов-

ления поврежденных анатомических структур с последующим вос-

становлением функции этого сустава. Операции на этом суставе

предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторич-

ном смещении

Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений

голеностопного сустава.  О п е р а ц и я  н а  в н у т р е н н е й ло-

д ы ж к е .  П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и -

в а н и е — общее, проводниковое или внутрикостное. Д о с-

т у п — внутренний боковой.

Разрез кожи начинают на 5—6 см проксимальнее внутрен-

ней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середи-

ны и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к

ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки

необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и

n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы.

Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому.

Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым

крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом

или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера (рис. 236).

Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку

на l'/2—2 мес.

О п е р а ц и я  н а  н а р у ж н о й  л о д ы ж к е .  Д о с т у п —

наружнобоковой.

Разрез кожи начинают на 6—8 см проксимальнее верхушки

наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости,

ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наруж-

ной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла

стопы (рис. 237). Из подкожной жировой клетчатки выделяют

малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную

лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопостав-

ляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и уст-

ранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществля-

ют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной

накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать

межберцовый синдесмоз (рис. 238). Рану послойно ушивают на-

глухо. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 1'/2—2 мес.

О п е р а ц и и при повреждениях голеностопного сустава II сте-

пени могут быть выполнены на отдельных фрагментах (см. выше)

или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатоми-

ческих структур (операции на лодыжках, межберцовом синдес-
мозе).

Операцию производят из внутреннего и наружного боковых

доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убира-

ют интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют

подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной ло-

236. Рентгенограмма голеностопного су-

става после остеосинтеза внутренней

лодыжки тонким стержнем [Гурьев В. Н.,

1971].

237. Операция на наружной лодыжке:

разрез кожи и подкожной жировой

клетчатки, огибающий наружную ло-
дыжку.

238. Рентгенограмма голеностопного су-

става. Применение болта-стяжки при

разрыве межберцового синдесмоза

[Гурьев В. Н., 1971].

239. Рентгенограмма голеностопного су-

става. Остеосинтез переломов в зоне

сустава с помощью спиц [Гурьев В. Н

1971].

дыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные плас-

тинки с болтом-стяжкой (см. рис. 238). Восстановление межбер-

цового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являют-

ся ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом

визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели

между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока

таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке.

Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют

винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рент-

генографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок.

При  о п е р а т и в н о м  л е ч е н и и  а б д у к ц и о н н о-э в е р-

с и о н н ы х  п о в р е ж д е н и й  г о л е н о с т о п н о г о  с у с т а -

ва III  с т е п е н и особую трудность представляют репозиция и

удержание в правильном положении заднего края дистального

эпифиза болыыеберцовой кости (рис. 239). От точности репозиции

этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях,

когда отломанный задний край составляет треть и более суставной

поверхности нижнего эпифиза.

Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза,

которым обнажают наружную лодыжку (см. рис. 237), межберцо-

вый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава.

Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синде-

смоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыж-

ки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дисталь-

ного эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности.

Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде

буквы Z. Это обеспечивает свободный доступ к отломку заднее

края нижнего эпифиза .большеберцовой кости. Тупым крючком

отводят кнутри сосудисто-нервный пучок и сухожилие длинного

сгибателя большого пальца стопы. Задний край репонируют. Из

внутреннего бокового доступа выделяют отломок медиальной
лодыжки.

Остеосинтез начинают с фиксации заднего края большеберцо-

вой кости. Отломок низводят острым крючком и со стороны го-

леностопного сустава определяют точность репозиции по исчезно-

вению «ступеньки». Отломки фиксируют двумя спицами провизор-

но. Затем устанавливают винт. С этого момента можно удалить

спицы. Восстанавливают пяточное сухожилие. Репонируют ди-

стальный фрагмент малоберцовой кости, устраняют смещение

стопы кнаружи. Далее операцию выполняют, как при повреждении

II степени. Рану зашивают наглухо. Производят контрольную

рентгенографию. Гипсовая иммобилизация необходима в течение

3 мес.

Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений

голеностопного сустава.  О п е р а ц и я  п р и  и з о л и р о в а н н о м

п е р е л о м е  н а р у ж н о й л о д ы ж к и . Операцию выполняют из

наружнобокового доступа (см. рис. 237). Обнажают наружную

лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной бо-

ковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически

точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким

стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществля-

ют в течение 1'/2—2 мес.

О п е р а ц и я  п р и  а д д у к ц и о н н о-и  н в е р с и о н н о м

п е р е л о м е III  с т е п е й и. Операцию производят из наружного

и внутреннего боковых доступов (см. рис. 237). Внутренним

боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в

зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают

наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного

сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Про-

изводят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и

фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остео-

синтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами,

стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных
боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости

производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков). Опера-

ционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рент-

генографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2'/2—

3 мес.

240. Широкий доступ снаружи к голе-

ностопному суставу по Каплану.

241. Выделение дистального конца
малоберцовой кости.

242. Фиксация винтами трансплантата

из малоберцовой кости.

Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показа-

ния к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться про-

извести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного ком-

прессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют

модифицированные аппараты Волкова—Оганесяна. Илизарова и

др. Через 3—4 нед, если репозиция отломков не достигнута в

связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют

артродезирование голеностопного сустава из переднего или на-
ружнобокового доступа (по Каплану, рис. 240, 241). При выполне-

нии артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно

убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дисталь-

ного эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внут-

ренней лодыжек.

243. Застарелое повреждение дельто-

видной связки (схема) [Гурьев В. Н.,

1971].

Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного

аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости (рис.

242). Применение металлических конструкций при артродезиро-

вании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной

кости относительно большеберцовой кости осуществляют транс-

артикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют

через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продол-

жают в течение 3—4 мес. Полную нагрузку на оперированную

конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных

балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется чет-

кая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования.

Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава. П о-

к а з а н и я — застарелые повреждения (рис. 243).  О б е з б о л и -

в а н и е — общее или внутрикостная анестезия.  Д о с т у п — внут-

ренний боковой.

Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так,

чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операци-

онной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым

блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны.

Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мыш-

цы. Сухожилие вывихивают в рану (рис. 244) и разделяют вдоль

на две порции, начиная на 2—3 см проксимальное внутренней ло-