Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 30

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, коленный сустав со-

гнут под углом 150°.

Проводят внутренний боковой разрез по проекции внутренней

боковой связки коленного сустава, рассекают кожу, подкожную

жировую клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 216). Предва-

рительно обозначают "зеленкой" точку наибольшей болезненности,

т. е. место разрыва. Место повреждения обнаруживают по крово-

излиянию в окружающие ткани. Связку выделяют из близлежа-

щих тканей и обнаруживают место разрыва (рис. 217). При на-

личии клинических признаков повреждения внутреннего мениска

или передней крестообразной связки вначале завершают внутри-

суставной этап операции, а затем приступают к фиксации внутрен-

ней боковой связки.

У места отрыва связки перпендикулярно продольной оси конеч-

ности высверливают канал диаметром 2 мм (рис. 218). В оторван-

ном конце связки скальпелем делают отверстие, через которое

вводят винт с глубокой нарезкой (для губчатой кости). Специаль-

ную шайбу с шипами фиксируют указанным винтом. При этом

связка должна быть максимально натянута. В случае необходи-

димости как можно ближе к суставной поверхности дополнитель-

но может быть введен второй винт. При разрыве связки на уровне

суставной щели эту методику применять нельзя. В этом случае

используют имплантат из лавсановой ленты (рис. 219). Рану

наглухо ушивают после тщательного гемостаза. Вакуумный капил-

лярный дренаж можно оставить на 24—48 ч. Конечность фикси-

руют в положении сгибания в коленном суставе под углом 120° и

внутренней ротации голени. Гипсовую повязку снимают через

6—9 нед. Затем начинают легкие движения в коленном суставе.
Приступить к спортивным занятиям можно через 3—4 мес после

операции.

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава

по Лемберту.  П о к а з а н и я — нестабильность коленного сустава

из-за разрыва передней крестообразной связки. По  п о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — общее, внутри-

костное или проводниковое. Проводят латеральный парапателляр-

ный разрез кожи (рис. 220). Капсулу сустава вскрывают с другой

стороны медиальным парапателлярным разрезом. Надколенник
смещают кнаружи (рис. 221). Это обеспечивает хороший обзор

межмыщелкового пространства.

Из собственной связки надколенника выкраивают трансплан-

тат шириной 9 мм (рис. 222). Сухожильный трансплантат с обоих

концов заготавливают вместе с костными фрагментами (рис. 223).

При этом трансплантат сохраняет сваязь с питающими сосудами,

проходящими в жировой подушке под собственной связкой над-

коленника. Костный канал в наружном мыщелке бедра высверли-

вают таким расчетом, чтобы его внутреннее отверстие на меди-

альной поверхности мыщелка располагалось немного выше и кзади

от места прикрепления связки в норме. На болыпеберцовой кости

218. Формирование каналов в мыщел

ке бедра.

219. Применение лавсановой ленты для

восстановления передней крестообраз-
ной связки коленного сустава.

220. Пластика передней крестообразной

связки: выкраивание лоскута из соб-

ственной связки надколенника.

221. Надколенник, смещенный кнаружи.

222. Полоска из собственной связки

надколенника, подготовленная для

трансплантации.

2JJ23. Отсечение части собственной связ-

ки надколенника от большеберцовой

кости долотом.

канал должен выходить немного кпереди и медиальнее по отноше-

нию к анатомическому креплению передней крестообразной связки

(рис. 224). Такое размещение каналов позволяет совместить центр

трансплантата с анатомическим центром поврежденной кресто-

образной связки.

Трансплантат из собственной связки надколенника фиксируют

за костные фрагменты в приготовленных каналах. Следует тща-

тельно соблюдать условия натяжения связки (рис. 225). Костные

фрагменты заклинивают с помощью винтов, предназначенных для

введения в губчатую кость. Осуществляют тщательный гемостаз.

Сустав промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рану

послойно ушивают. Конечность фиксируют глубокой гипсовой

лонгетной повязкой под углом 150°. Легкие движения в коленном

суставе начинают через 3 нед после операции. Активную нагрузку

на четырехглавую мыщцу бедра разрешают через 3 мес. Активные

занятия спортом начинают через 12 мес после операции.

Оперативное лечение разрыва задней крестообразной связки

коленного сустава по Клэнси. Задняя крестообразная связка в

коленном суставе занимает ключевую позицию. При острой травме

характерен механизм разрыва — падение на коленный сустав, на-

ходящийся в согнутом положении, при этом стопа находится в

положении подошвенной флексии.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —  н а спине.  О б е з б о л и в а -

н и е — общее.

Проводят медиальный парапателлярный разрез длиной 12—

15 см. В верхнем углу раны отсекают внутреннюю порцию че-

тырехглавой мыщцы. Это позволяет сместить надколенник кнару-

жи. Вскрывают капсулу и синовиальную оболочку сустава. Меди-

альный кожно-фасциальный лоскут мобилизуют широко, чтобы в

последующем рассечь капсулу коленного сустава по заднемедйаль-

ной поверхности несколько кпереди от места прикрепления внут-

ренней порции икроножной мыщцы. После того как тупым крюч-

ком оттянута задняя часть капсулы, хорошо просматривается и

пальпируется место прикрепления задней крестообразной связи

к большеберцовой кости.

Успех пластического замещения задней крестообразной связки

трансплантатом из собственной связки надколенника предопреде-

ляется правильным формированием костных туннелей. В больше-

берцовой кости формируют туннель диаметром 9 мм полым

сверлом по направляющему стержню. Стержень предварительно

вводят из точки, располагающейся чуть дистальнее бугристости

большеберцовой кости, по направлению к точке, находящейся на

5 мм ниже и латеральнее анатомического центра прикрепления

задней крестообразной связки. Канал в медиальном мыщелке

бедра также формируют по стержню-направителю. При этом вы-

ходное отверстие канала должно быть расположено несколько

эксцентрично относительно места прикрепления задней кресто-

образной связки у внутреннего мыщелка бедра, т. е. несколько

кпереди и медиальнее.

224. формирование канала в прокси-

мальном отделе большеберцовой кости

для проведения трансплантата.

225. Натяжение и фиксация трансплан-
тата в костном канале.

Заготавливают свободный трансплантат шириной 10 мм из ме-

диальной трети собственной связки надколенника. При этом

должны быть взяты костные фрагменты из надколенника и боль-

шеберцовой кости у места прикрепления собственной связки. Раз-

мер костных трансплантатов  З О Х Ю Х 4 мм. Через отверстия в

костных фрагментах для последующего крепления проводят нити

из неабсорбируемого материала. Пателлярную часть связки вместе

с костным фрагментом протаскивают через канал, сформирован-

ный в большеберцовой кости, при этом костный фрагмент на дру-

гом конце трансплантата как бы застревает в указанном костном

туннеле. Затем связку вместе с пателлярным фрагментом проводят

в межмыщелковое пространство и нити вместе с костным фраг-

ментом направляют в костный туннель, сформированный во

внутреннем мыщелке бедра. Связку натягивают, проверяют объем

движений в коленном суставе и фиксируют костные фрагменты в

оптимальном положении с помощью ранее прошитых нитей над

специальными шайбами. Сначала завязывают узел в зоне бугрис-

той большеберцовой кости, затем — по внутренней поверхности

мыщелка бедра. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Упраж-

нения в бассейне начинают по снятию гипса.

ГОЛЕНЬ

АНАТОМИЯ

Костный скелет голени представлен большой и малой берцовыми

костями. При описании коленного сустава были даны краткие

сведения о строении проксимального конца.большеберцовой кости.

Тело большеберцовой кости имеет форму трехгранной призмы.

Оно имеет медиальную, заднюю и латеральную поверхность.

В проксимальном отделе на передней поверхности кости имеется

бугристость (tuberositas tibiae). Медиальная поверхность больше-

берцовой кости лежит прямо под кожей, и это влияет на частоту

открытых переломов голени и выбор метода лечения На дисталь-

ном конце большеберцовой кости имеются нижняя суставная

поверхность, медиальная лодыжка, а также малоберцовая вырезка.

Малоберцовая кость (fibula) — это длинная и очень тонкая

трубчатая кость. Головка малоберцовой кости имеет суставную

поверхность и верхушку. Тело этой кости имеет латеральную,

медиальную и заднюю поверхность. На дистальном конце находит-

ся латеральная лодыжка (malleolus lateralis). Обе кости в зоне

диафиза соединены прочной межкостной перепонкой голени

(membrana interossea cruris). Головка малоберцовой кости своей

суставной поверхностью сочленяется с fades articularis fibularis

ossis tibiae, образуя межберцовый сустав. В дистальном отделе

обе кости образуют межберцовый синдесмоз, в который входят,

помимо межкостной перепонки голени, также передняя и задняя

межберцовые связки.

Мыщцы голени делят на три группы: задние, передние и

наружные. К задним мышцам относятся икроножная, камбало-

видная, задняя болыпеберцовая, длинный сгибатель пальцев,

длинный сгибатель большого пальца. Передними мыщцами явля-

ются передняя болыпеберцовая мыщца, длинный разгибатель

пальцев, длинный разгибатель большого пальца. Группа наружных

мышц включает длинную и короткую малоберцовые мышцы.

К бугру пяточной кости прикрепляется мощное пяточное (ахил-

лово) сухожилие.

Между передней большеберцовой мышцей и длинным раз-

гибателем большого пальца проходит передняя большеберцовая

артерия. Снаружи к ней прилегают n.peroneus profundus. На зад-

ней большеберцовой мыщце лежит задняя большеберцовая арте-

рия. Она прикрыта камбаловидной мышцей. Снаружи от этой арте-

рии проходят большеберцовый нерв, от которого отходят много-

численные веточки к мышцам задней группы. Малоберцовая

артерия берет начало высоко на голени на 2—3 см ниже от места

отхождения передней большеберцовой артерии. Эта артерия при-

крыта длинным сгибателем большого пальца и лежит практически

на межкостной мембране. По ходу этой артерии от нее отходят

многочисленные ветви. В области задней поверхности наружной

лодыжки она называется a.malleolaris post, lateralis.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ

Различают закрытые и открытые переломы костей.

При открытых переломах костей голени важнейшими элемен-

тами оперативного вмешательства являются первичная хирурги-

ческая обработка раны и стабилизация отломков, которую пред-

почтительно осуществлять с помощью компрессионно-дистракцион-

ных аппаратов (Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза,

Хоффмана и др.). При закрытых и открытых переломах нередко
производят остеосинтез.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ

Передненаружный доступ к большеберцовой кости. Разрез оваль-

ной формы проводят над зоной перелома. Углы его должны распо-

лагаться над межкостным промежутком, а центральная часть —

подходить к гребню большеберцовой кости. Рассекают кожу, под-

кожную жировую клетчатку и фасцию. Переднюю большеберцовую

мыщцу отводят кнаружи тупыми крючками. Продольно рассекают

надкостницу и обнажают отломки. Операцию завершают послой-

ным ушиванием мягких тканей.

Доступ к малоберцовой кости. Доступ к малоберцовой кости

осуществляют в основном для проведения остеотомии или заготов-

ки трансплантата. Из-за опасности повреждения малоберцового