Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 28

мой и наружной порциями четырехглавой мыщцы бедра. Между

этими мышечными волокнами проникают вглубь до vastus inter-

medius. Волокна этой мыщцы рассекают продольно вместе с пери-

остом и отслаивают от бедренной кости.

Задненаружный доступ. Этот доступ отличается от предыду-

щих тем, что разрез проводят по заднему краю наружной порции

четырехглавой мышцы бедра. После рассечения мягких тка-

ней мышцу отводят полностью кпереди, отделяя ее от biceps

femoris. При этом не нарушается кровоснабжение отслоенной

мышцы.

Задний доступ к диафизу бедренной кости.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на животе.

Кожный разрез проводят по линии, соединяющей вершину

ромба* подколенной ямки и среднюю точку ягодичной складки.

Уровень разреза и его длина определяются локализацией повреж-

дения. После рассечения подкожной жировой клетчатки и фасции

тупо проникают вглубь к бедренной кости по наружному краю

двуглавой мыщцы бедра. При смещении двуглавой мыщцы кнутри

обнажается бедренная кость. Следует помнить, что у внутреннего

края этой мыщцы лежит седалищный нерв или его наружная пор-

ция при высоком делении.

Доступ к бедренной артерии для наложения шва или других

манипуляций может быть выполнен на разных уровнях: в скар-

повском треугольнике, по середине бедра, где артерию обнаружи-

вают под портняжной мыщцей, а также в канале аддукторов.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов

диафиза бедренной кости. Операцию выполняют под общим обез-

боливанием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе.

Производят рентгенологический контроль, лучше всего с помощью

электронно-оптического преобразователя.

В области вершины большого вертела производят продольный

разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. Волокна

средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой

фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть

достаточно широким.

Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней сто-

роне специальным шилом формируют канал, через него вводят

проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный

фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль.

По проводнику забивают гвоздь Кюнчера (полый, сечение кото-

рого имеет форму листа клевера). Длина стержня должна быть
определена по здоровому бедру. Дистальный конец штифта разме-

щают на 3—4 см проксимальнее суставной щели. Проксимальный

конец штифта не должен выстоять над вершиной большого вертела

больше чем на 1 см, чтобы не ограничивать отведение бедра в
период реабилитации больного. Рану в зоне большого вертела по-

слойно ушивают. Дренаж устанавливают на 24 ч. Конечность остав-

ляют на шине Белера без вытяжения. По заживлении раны боль-

ному разрешают ходить с помощью костылей. Стержень удаляют

через год после операции при наличии четких признаков консоли-
дации перелома.

Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диа-

физа бедренной кости массивным четырехгранным штифтом

ЦИТО. Для проведения закрытого остеосинтеза бедренной кости
в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени,

чем для выполнения открытого остеосинтеза. При этой операции

необходимо строго соблюдать требования асептики.

О б е з б о л и в а н и е — общее, по ходу операции производят

переливание крови.  П о л о ж е н и е больного — на здоровом боку.
Д о с т у п наружно-боковой (рис. 207, а).

При проведении разреза кожи и подкожной жировой клетчатки

ориентируются по диафизу бедра и уровню перелома. Длина раз-

реза 15—20 см. Рану изолируют от кожных покровов. Для этого

можно применить липкую пленку «Опал», разработанную в ЦИТО,

или обшить края раны полотенцем. Широкую фасцию бедра рас-

секают по ходу раны. Разъединяют волокна четырехглавой мышцы

бедра между ее наружной, прямой и промежуточной порциями.

Рассеченные сосуды должны быть пришиты кетгутом. Проникают

в зону перелома. Широким распатором освобождают дистальный

отломок бедренной кости. Его приподнимают и выводят в рану

однозубым острым крючком, затем под него подводят широкую

салфетку-держалку. Аналогичную манипуляцию проводят с про-
ксимальным отломком.

Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого

подбирают индивидуально (от 10 до 12 мм), в проксимальном и

дистальном отломках рассверливают костномозговой канал (рис.

207, б). Канал должен проникнуть в вертельную ямку.

В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгран-

ный штифт (рис. 207, в). Необходимо, чтобы диаметр сверла со-

ответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может

произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра.

При слишком широком канале фиксация отломков будет недоста-

точно жесткой. При выведении проксимального конца штифта в

рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных

покровов, используя для этого специальную ложку.

Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержате-

лей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, за-

бивают штифт в дистальный отломок (рис. 207, г). В этот момент

один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы

предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной боль-

шого вертела оставляют конец штифта длиной 1 —1,5 см для

последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, устано-

207. Интрамедуллярный
остеосинтез бедра.

а — наружнобоковой разрез кожи, подкож-

ной жировой клетчатки, фасции; б —

формирование канала специальной разверт-

кой.

207. Продолжение.

в — ретроградное введение стержня;

г — фиксация отломов шрифтом.

208. Аппарат Калнберза.

209. Аппарат Волкова—Оганесяна, на

ложенный на бедро.

вив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную

шину или на шину Белера.

При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными

швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диа-

физа бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова,

Калнберза (рис. 208), Волкова — Оганесяна (рис. 209). Имеются

также сообщения об эффективности применения стержней Эндера

при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также

произвести накостный остеосинтез с помощью прочных титановых

пластин достаточной длины.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Коленный сустав (articulatio genus) образуют мыщелки бедренной

кости, проксимальный конец болыпеберцовой кости и надколен-

ник. Медиальный мыщелок бедренной кости больше латерального.

Оба мыщелка разделены межмыщелковой ямкой. На передней

поверхности хрящевая часть их переходит в facies patellaris. Над

мыщелками находятся два выступа: epicondylus medialis и epicon-

dylus lateralis.

Надколенник (patella) представляет собой большую сесамо-

видную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Она

играет большую роль в биомеханике коленного сустава. Основание

надколенника обращено проксимально, верхушка — дистально.

Задняя поверхность надколенника покрыта хрящом, за исключе-

нием верхушки.

Проксимальный конец большеберцовой кости — самая толстая

ее часть. На нем имеются наружный и внутренний мыщелки,

межмыщелковое возвышение, верхняя суставная поверхность,

переднее и заднее мыжщелковые поля, медиальный и латераль-

ный межмыщелковые бугорки.

Внутри коленного сустава имеются два мениска: медиальный и

латеральный, которые тесно связаны с капсулой коленного сус-

тава и межмыщелковым возвышением, где они вплетаются фи-

брозными волокнами в большеберцовую кость. Спереди мениски

соединены поперечной связкой колена.

В обеспечении стабильности коленного сустава большую роль

играют передняя и задняя крестообразные связки. Передняя на-

чинается от наружного мыщелка бедра в межмыщелковой ямке

и прикрепляется к большеберцовой кости кпереди от межмыщел-

кового возвышения. Задняя крестообразная связка начинается от

медиального мыщелка бедра, идет косо назад, кнаружи и книзу,

прикрепляясь на заднем межмыщелковом поле большеберцовой

кости.

На боковых поверхностях коленного сустава имеются прочные

связки: lig.collaterale tibiale и lig.collaterale fibulare. капсула колен-

ного сустава сзади укреплена косой и дугообразной подколенными

связками. Спереди ниже надколенника хорошо контурируется

связка надколенника. С обеих сторон надколенника проходят:

retinaculum patellae mediale и retinaculum patellae laterale. Сино-

виальная оболочка в коленном суставе образует несколько скла-

док — поднадколенниковую синовиальную и крыловидные, и по-

крывает поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposum infra-

patellare).

Среди важных анатомических образований в зоне коленного

сустава необходимо учитывать, кроме сухожилия прямой мышцы

бедра, портняжную, тонкую и полусухожильную мышцы, которые

прикрепляются на уровне бугристости большеберцовой кости у ее

внутреннего края. На задней поверхности коленного сустава раз-

мещены подколенная мышца, две головки m.gastrocnemius, сухо-

жилие полуперепончатой мышцы. Двуглавая мышца бедра при-

крепляется к головке малоберцовой кости.

Крупные магистральные сосуды проходят по задней поверх-

ности коленного сустава. РЯДОМ с ними и латеральнее проходит

п. tibialis. Подколенная артерия начинается от hiatus adductorius и

заканчивается между двумя головками икроножной мышцы.

Здесь она делится на ряд ветвей. От подколенной артерии на

уровне коленного сустава отходят следующие сосуды: аа. genus

superior lateralis, genus superior medialis, genus media, surales,

genus inferior lateralis, genus inferior medialis.

Общий малоберцовый нерв идет по латеральной границе под-

коленной ямки вдоль медиального края двуглавой мышцы бедра

по направлению к головке малоберцовой кости. Здесь он огибает

малоберцовую кость под тем местом, где начинается длинная

малоберцовая мышца, и делится на две конечные ветви: п. peroneus

superficialis и п. peroneus profundus.

ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Среди травматических повреждений коленного сустава, для устра-

нения которых требуется оперативное вмешательство, следует

выделять повреждения мягкотканевых структур и костей. Наи-

более уязвимыми в коленном суставе являются мениски. Их раз-

рывы нередко приводят к блокаде сустава. При повреждении

крестообразных связок резко нарушается стабильность сустава,

поэтому в этих случаях также требуется оперативное восстанов-

ление связок. Не менее важны в функциональном отношении

внутренняя и наружная боковые связки коленного сустава. При

их разрыве необходимо производить сшивание или пластику.
Разрывы собственной связки надколенника, сухожилия прямой

мышцы бедра и переломы самого надколенника также относятся

к повреждениям, при которых требуется активное вмешательство.

Переломы в области коленного сустава делят на Т- и V-образ-

ные переломы мыщелков бедра и надмыщелковые переломы. Раз-

личают несколько типов переломов проксимального конца болыне-

210. Переломы проксимального конца
болыпеберцовой кости,

а — перелом межмышечного возвышения;

б — внутреннего мыщелка; в — наружного

мыщелка; г — Y-образный.

берцовой кости: переломы межмыщелкового возвышения и мы-

щелков болыпеберцовой кости (изолированные), а также сложные

нестабильные переломы, при которых образуется несколько боль-

ших фрагментов (рис. 210).

ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ

При операциях на структурах коленного сустава используют

парапателлярные внутренние или наружные доступы. Длина раз-

реза зависит от характера оперативного вмешательства. При уда-

лении мениска операция может быть выполнена из небольшого

парапателлярного доступа. При пластике крестообразных^ связок

разрез необходимо продлить в проксимальном и дистальном на-

правлениях с таким расчетом, чтобы можно было производить

манипуляции в области мыщелков бедренной кости и на прокси-
мальном конце болыыеберцовой.

При надмыщелковых переломах, когда требуется выполнить

накостный остеосинтез Г-образной пластинкой, как правило,

осуществляют наружнобоковой доступ в дистальной трети бедра.

В области коленного сустава разрез доходит до места прикрепле-

ния наружной коллатеральной связки к надмыщелку бедра.

При внутрисуставных переломах одного из мыщелков бедрен-

ной или большеберцовой кости, когда требуется репозиция и

фиксация винтом, применяют широкий парапателлярный доступ к

коленному суставу (наружный или внутренний в зависимости

от локализации повреждения). Доступы с отсечением бугристости

большеберцовой кости используют в основном в ортопедической
практике.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедрен-

ной кости.  П о л о ж е н и е больного — на спине.  О б е з б о л и -

в а н и е — общее.  Д о с т у п — наружнобоковой.

Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продол-

жают в проксимальном направлении на 15—17 см. Рассекают ко-

жу, подкожную жировую клетчатку и фасцию бедра. Проводят

гемостаз. Рану изолируют от кожных покровов. В зону перелома

проникают через мышечные волокна наружной порции четырех-

главой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высво-

бождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его

в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок

подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки

гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных

фрагментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют.