Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 27

кости необходим в связи с установкой конструкции с диафизарной

накладкой. Через большой вертел по направлению к верхнему

полюсу головки бедра вводят спицу-ориентир. Производят рентге-

нограммы в двух проекциях. По спице-ориентиру отсчитывают

угловые отклонения идеального направления вводимой конструк-

ции: монолитной с шеечно-диафизарным углом, равным 130—

150°, трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой, цангового

винта с диафизарной накладкой, соединенных между гобой спе-

циальной муфтой. Последовательно выполняют остеосинтез и

фиксацию диафизарной пластинки к бедренной кости. Операцию

завершают послойным ушиванием раны, предварительно произведя

ее дренирование. Конечность укладывают в деротационную шину.

Ходить с помощью костылей разрешают по снятии швов.

Оперативное лечение чрезвертельных переломов. Чрезвертель-

ные переломы относятся к нестабильным. У лиц старческого воз-

раста ситуация осложняется выраженным остеопорозом, поэтому

остеосинтез необходимо выполнять мощными конструкциями, спо-

собными принять на себя массу тела человека (рис. 201—203).

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, стопа фиксирована

на ортопедическом столе. При репозиции следует учитывать, что

за счет тракции мышц, прикрепленных к большому вертелу, прок-

симальный конец смещается кнаружи.

Репозицию выполняют в два этапа. Вначале — закрыто: про-

изводят легкое вытяжение по длине, в нейтральном положении

между наружной и внутренней ротацией, бедро отводят на 10—15°

от средней линии и ротируют на 10—15° кнаружи. Осуществляют

широкий доступ к проксимальному концу бедренной кости.

При этом важно, чтобы разрез мягких тканей как бы окаймлял

большой вертел сверху и сзади. Волокна латеральной широкой

мышцы бедра раздвигают тупо после рассечения перимизия.

Это позволяет уменьшить кровопотерю из мышечные сосудов.

По наружной поверхности бедренной кости освобождают от мышц

зону будущего размещения диафизарной накладки.

С помощью однозубого крючка, введенного в вершину большо-

го вертела, осуществляют его тракцию дистально. Репозицию

завершают, манипулируя дистальным фрагментом. В шейку бед-

ренной кости вводят спицу-ориентир, производят рентгенограммы

в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира рассчитывают

направление введения фиксатора в шейку бедренной кости и его

оптимальную длину. Затем вводят монолитную конструкцию

с фиксированным шеечно-диафизарным углом или разборную

конструкцию с жестким узлом соединения шеечного и диафизар-

ного компонентов (рис. 204—206). Диафизарную накладку фикси-

руют к бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Следует тща-

тельно подбирать длину этих винтов, измеряя длину канала спицей

или специальными приспособлениями. Рану дренируют и послойно

ушивают. Следует тщательно ушить мягкие ткани, чтобы погрузить

конструкцию под фасцию бедра в проксимальном углу раны.

201. Рентгенограмма модели чрезвер-

тельного перелома. Остеосинтез цанго-

вым винтом с диафизарной пластинкой.

202. Остеосинтез чрезвертельного пере-

лома с помощью монолитной конструк-

ции (а, б).

203. Рентгенограмма модели нестабиль-

ного чрезвертельного перелома. Остео-
синтез цанговым фиксатором с диафи-
зарной пластинкой.

Оперативное лечение изолированного перелома большого вер-

тела.  П о к а з а н и я — смещение более чем на 1,5 см у лиц, зани-

мяющихся спортом.  О б е з б о л и в а н и е — общее.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. Конечность

фиксируют в отведенном и слегка ротированном кнаружи поло-

жении.  Д о с т у п — наружно-боковой.

Проводят разрез длиной 8—10 см. Однозубым крючком репо-

нируют перелом, притягивая большой вертел к проксимальному

отделу бедренной кости. Фиксируют вертел одним или двумя

винтами. Конечность после операции укладывают в деротацион-

ную шину. Фиксацию можно выполнить также проволочным

швом по технике АО.

Оперативное лечение переломов малого вертела сводится к его

открытой репозиции и подшиванию за сухожилие пояснично-

подвздошной мышцы, Эту операцию выполняют у лиц молодого

возраста, как правило, у спортсменов.

204. Остеосинтез подвертельного пере-

лома: введение цанговой втулки ан-

теградно в проксимальный отломок

бедра.

205. Остеосинтез подвертельного пере-

лома: введение в цанговую втулку

стопорящего винта.

206. Остеосинтез подвертельного пере-

лома монолитной конструкцией с фик-
сированным шеечно-диафизарным уг-

лом.

Лечение чрезвертельных переломов по Ревенко.  П о к а з а -

н и я — чрезвертельные переломы и переломы шейки бедра.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоровом боку, конечность

слегка согнута в коленном суставе.  О б е з б о л и в а н и е — об-

щее.

Разрезом, огибающим большой вертел снизу, или прямым

наружным разрезом типа Лангенбека, начинающимся несколько

выше большого вертела, рассекают мягкие ткани до кости и обна-

руживают место перелома или образования ложного сустава.

Экономно мобилизуют фрагменты, после чего производят

предварительную «примерку» и сопоставляют их. Затем по наруж-

ной стороне дистального фрагмента делают паз для крючковидно-

го замка кронштейна.

Выпиливают паз шириной 6—7 мм и глубиной 15—20 мм для

хвостовиков браншей крючковидного замка кронштейна.

Следующим этапом операции является введение в дистальный

фрагмент соответствующей бранши кронштейна, при этом он дол-

жен находиться в собранном виде. Хвостовики кронштейна сле-

дует устанавливать так, чтобы они отклонялись в пазе кзади, а

проксимальная бранша — на 10—15° кпереди по отношению к

межмыщелковой линии бедра. Такое отклонение данной бранши

кпереди необходимо для создания в дальнейшем (после внутри-

костной фиксации фрагментов) отклонения головки кпереди в

аределах физиологической нормы. После этого вывинчивают

скрепляющий винт замка и освобождают проксимальную браншу.

Для заколачивания бранши в проксимальный фрагмент его уста-

навливают в вертикальное положение по отношению к дну верт-

лужной впадины. Указанный фрагмент удерживают в заданном

положении костодержателем. Перед введением бранши необхо-

димо проверить, достигнуто ли нужное положение фрагмента.

Убедившись в том, что фрагмент находится в правильном поло-

жении, в него вколачивают проксимальную браншу кронштейна.

Делают это с помощью передатчика-рогачика, который устанав-

ливают у основания хвостовика проксимальной бранши так, чтобы

его рожки охватывали свободный край горизонтальной плоскости
бранши.

После введения обеих браншей в соответствующие фрагменты

их сопоставляют. Вместе с фрагментами сопоставляют и хвосто-

вики браншей кронштейна (составляющие крючковидный замок),

которые соединяют с помощью скрепляющего винта. Винт необ-

ходимо затянуть до отказа, в результате чего оба фрагмента ока-

зываются прочно скрепленными и представляют собой как бы

единое целое: при пассивных движениях конечности, выполняемых

на операционном столе, проксимальный фрагмент следует за
дистальным.

Рану ушивают послойно кетгутовыми швами. Накладывают

асептическую повязку. Конечность фиксируют кокситной гипсовой

повязкой или применяют манжетное вытяжение.

Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов по

Эндеру.  П о к а з а н и я — относительно стабильные типы межвер-

тельных и чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старче-

ского возраста.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, стопа

фиксирована в стоподержателе.  О б е з б о л и в а н и е — общее,
возможна перидуральная анестезия.

Вмешательство начинают с репозиции отломков под контро-

лем ЭОП в двух проекциях. Желательно иметь аппарат, обладаю-

щий памятью изображения. Это позволяет снизить дозу облучения

больного и персонала. Разрез начинают в зоне внутреннего над-

мыщелка и продолжают его проксимально на 5—7 см. Рассекают

кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Тупо раздвигают

мышечные волокна длинного аддуктора и проникают к кортикаль-

ной пластинке дистального метафиза бедренной кости в зоне

бугорка аддуктора. Здесь высверливают два отверстия, которые

соединяют в одно отверстие овальной формы. Через него вводят

упругие стержни из нержавеющей стали, разработанные по пред-

ложению Н. G. Ender (в Советском Союзе промышленность пока

не выпускает подобные стержни). Длину стержней подбирают во
время операции под контролем ЭОП.

Сначала вводят один стержень, продвигая его без значительных

усилий. Затем манипуляцию повторяют с другими стержнями.

Должно быть введено не менее трех стержней. Плотное заполне-

ние костномозгового канала бедренной кости стержнями и вееро,-

образное размещение их проксимальных концов в шейке бедра

обеспечивают относительно устойчивую фиксацию отломков.

Известны осложнения при этой операции: чрезмерная наружная

ротация бедра, миграция стержней дистально и развитие болей

в области коленного сустава.

Кровопотеря при этой операции незначительная. Инфекци-

онные осложнения развиваются редко. При неправильном выпол-

нении некоторых моментов оперативного вмешательства возможны

надмыщелковые переломы, миграция стержней проксимально, пер-

форация головки и шейки бедра. По данным Н. G. Ender, потре-

бовалась замена некоторых стержней почти у 30% больных.

Оперативное лечение поперечных подвертельных переломов.

Этот перелом является относительно стабильным, поэтому для

фиксации отломков используют штифт-штопор Сиваша или другие

модели фиксаторов, например фиксатор Шестерни (авт. свид.

№ 584855; см. рис. 204).

О б е з б о л и в а н и е — общее.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на здоровом боку.

Производят наружный боковой разрез над областью перелома.

Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции бедра.

Волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра тупо

раздвигают. Таким путем проникают в зону перелома. Широким

распатором Сиваша выделяют дистальный отломок, затем

освобождают от надкостницы проксимальный отломок. Ретроград-

но вводят сверло и высверливают канал по направлению к вер-

тельной ямке. Минимальный диаметр сверла 8 мм, затем берут

сверло диаметром 10—12 мм и т. д. до требуемого диаметра.

В дистальном фрагменте также просверливают канал под резьбо-

вой штопор Сиваша. Над вершиной большого вертела производят

небольшой (4—5 см) разрез, через который вводят фиксатор.

Как только резьбовая часть штифта-штопора Сиваша проникнет

в дистальный фрагмент, осуществляют окончательную репозицию

и штопор вводят до упора его головки. При применении других

видов фиксатора, например фиксатора Шестерни (см. рис. 204,

205), уменьшается травматичность операции за счет исключения

этапа рассверливания костномозгового канала в дистальном

фрагменте. Убедившись в стабильности фиксации, рану послойно

ушивают, оставив дренаж на 24 ч. Нагрузку на оперированную

конечность разрешают через 5—6 нед после операции.

Остеосинтез нестабильных подвертельных переломов. При не-

стабильных подвертельных переломах, т. е. при длинных косых пе-

реломах и переломах с раздроблением медиального кортикального

слоя, показан остеосинтез мощной диафизарной пластинкой, прок-

симальный конец которой выполнен в виде трехпластного гвоздя,

тавровой балки или цангового винта. Операцию производят на

ортопедическом столе, репозицию перелома осуществляют путем

вытяжения нижней конечности по оси с помощью стоподержателя.

Операцию выполняют под общей анестезией с обязательным вос-

полнением кровопотери. Доступ — наружнобоковой от вершины

большого вертела и далее дистально. Длина разреза определяется

размерами диафизарной пластинки.

В зоне основания большого вертела поперечно рассекают фас-

цию бедра на 1—2 см, что снимает напряжение края раны.

Волокна четырехглавой мышцы тупо раздвигают и поднадкост-

нично проникают в зону перелома. Освобождают дистальный отло-

мок, приподнимают его с помощью однозубого крючка. Так же

обрабатывают проксимальный конец бедренной кости. Отломки

сопоставляют. В шейку бедренной кости вводят спицу-направи-

тель. Производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

По рентгенограмме выбирают идеальную линию введения фиксато-

ра в шейку бедра. Высверливают канал по заданному направлению

и вводят фиксатор. Перелом окончательно репонируют. Диафизар-

ную пластинку плотно фиксируют к диафизу бедра костодержа-

телем. Затем высверливают отверстия, через которые вводят вин-

ты, фиксирующие диафизарную накладку. Для фиксации требуется

три — четыре винта. Устанавливают дренаж. Рану послойно уши-

вают. Гипсовая иммобилизация не требуется.

Для фиксации могут быть использованы конструкции с фикси-

рованным шеечно-диафизарным углом, равным 150° (типа АО)

(см. рис. 206), мощная конструкция, состоящая из цангового

винта и диафизарной накладки и приспособление Умярова. При

подвертельных переломах можно произвести остеосинтез по Эн-

деру. Методика данного вмешательства аналогична методике опе-

рации, выполняемой при межвертельных переломах (см. выше).

ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Наружный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине,

стол наклонен в здоровую сторону.

Кожный разрез проводят по линии, соединяющей большой

вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза

зависит от локализации повреждения и типа выбранного остео-

синтеза. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широ-

кую фасцию бедра. Затем проникают до кости между наружной

„и промежуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкост-

ницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновремен-

но смещая и мыщцы.

Передненаружный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на

спине.

Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю

ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Разме-

ры раны и ее локализация определяются характером манипуляций

на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клет-

чатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между пря-