Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 25

179. Рентгенограмма тазобедренного

сустава после тотального эндопротези-

рования по Сивашу,

180. Наружно-боковой доступ к тазо-

бедренному суставу при тотальном

эндопротезировании тазобедренного су-

става по Сивашу.

181. Тотальное эндопротезирование та-

зобедренного сустава по Сивашу: рассе-

чена фасция бедра.

что эндопротезы, применяемые в Советском Союзе, устанавливают,

как правило, без применения костного цемента, который в течение

4—5 лет подвергается усталостным изменениям и разрушается,

вследствие чего ухудшаются функциональные исходы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоровом боку.  О б е з -

б о л и в а н и е — общее.  Д о с т у п — боковой с отсечением боль-

шого вертела. Обязательно производят переливание крови.

Разрез производят начиная на 4—5 см выше и кпереди от

вершины большого вертела, затем его огибают сзади и далее

разрез ведут дистально вдоль оси бедренной кости. Рассекают

подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию

(рис. 180). Производят тщательный гемостаз. Подкожную жиро-

вую клетчатку изолируют от раны. Рассекают широкую фасцию

бедра (рис. 181) и напрягающую ее мышцу. Большой вертел отсе-

кают широким долотом и отводят проксимально вместе с мышцами.

При этом открывается широкий доступ к верхнему отделу шейки

и головки бедренной кости. Капсулу сустава вскрывают кресто-

образным разрезом. Проксимальный конец бедренной кости моби-

лизуют, последовательно отсекая и сдвигая широким распатором

Сиваша волокна мышцы.

Поперечную остеотомию выполняют на уровне малого вертела

пилой Джигли или какой-либо другой безопасной пилой. Прокси-

мальный конец бедра вместе с головкой захватывают мощным

костодержателем и последовательно ротируют вокруг оси, отсекая

мягкие ткани спереди, и сзади, а также по медиальной иоверх-

1

ности. После удаления этой части бедренной кости открывается

широкий доступ к вертлужной впадине, где лежат остатки головки

бедренной кости. Ее захватывают специальными инструментами

или внедряют в головку однозубый крючок, в вертлужную впадину

вводят долото овальной формы, которым пересекают круглую

связку. При этом головка бедренной кости легко вывихивается

в рану. Ее используют для определения внутренних размеров

вертлужной впадины. Удаляют остатки капсулы по краям верт-

лужной впадины. Специальными фрезами удаляют хрящ верт-

лужной впадины (рис. 182). В отличие от больных, которым

эндопротезирование производят по поводу коксартроза, у больных

с переломами головки бедренной кости субхондральная кость не

склерозирована, поэтому манипуляции фрезой необходимо произ-

водить осторожно, чтобы не произвести ятрогенный центральный

вывих тазового компонента искусственного сустава. Затем специ-

альной разверткой (рис. 183) рассверливают костномозговой канал

в бедренной кости под ножку эндопротеза. Осуществляют при-

мерку обоих компонентов сустава (раздельно). Установку эндо-

протеза начинают с вбивания ножки в костномозговой канал

бедренной кости, при этом необходимо помнить о важности со-

хранения антеверсии .шейки и головки протеза относительно

фронтальной плоскости.

С помощью специальных инструментов (рис. 184) ножку

эндопротеза в правильно ориентированном направлении вбивают

плотно в костномозговой канал так, чтобы основание шейки

эндопротеза плотно «село» на кортикальный опил диафиза бедра.

Затем вправляют тазовый компонент сустава в обработанную верт-

лужную впадину, заводя его ребром вперед и постепенно раз-

ворачивая перпендикулярно к оси симметрии вертлужной впадины.

Следует помнить, что в норме вертлужная впадина имеет анте-

версию 10—12°. С помощью специального инструмента тазовый

компонент забивают до плотного касания с дном впадины (рис. 185).

При очень широком костномозговом канале, когда ножка эндо-

протеза, диаметр которой 18 мм, не может обеспечить плотную

фиксацию, применяют костный цемент, которым может быть

закреплен и тазовый компонент сустава.

Операцию завершают тщательным ушиванием мягких тканей

вокруг шейки эндопротеза. Осуществляют дренирование и вакуум-

ное отсасывание гематомы. Рану послойно ушивают наглухо.

Большой вертел при этом нередко удаляют, так как он часто

некротизируется, вследствие чего развиваются осложнения.

С целью иммобилизации конечности применяют специальную

шину. При удалении большого вертела следует произвести плас-

тику и соединить сухожильные компоненты наружной порции

четырехглавой мышцы бедра, а также средней и малой ягодичных

мышц. Эндопротезы, которые устанавливают без отсечения боль-

шого вертела, в этом отношении имеют преимущества, правда, за

счет потери других не менее важных качеств. Частичную нагрузку

182. Удаление хрящевой поверхности

вертлужной впадины специальной фре-

зой.

183. Удаление губчатой кости из кост-

номозгового канала бедренной кости

специальной разверткой.

184. Вбивание ножки эндопротеза Си-

ваша в костномозговой канал.

185. Вбивание тазового компонента су-

става в вертлужную впадину специаль-

ным инструментом.

186. Артродез тазобедренного сустава:

тщательный гемостаз после отсечения

большого вертела.

187. Вскрытие капсулы тазобедренного

сустава по передневерхнему краю шей-

ки бедра.

на оперированную конечность разрешают не ранее чем через

1'/2—2 мес.

Артродез тазобедренного сустава. Показания — раздробленные

переломы головки бедра у лиц молодого возраста при сохране-

нии хорошей функции противоположного сустава и поясничного

отдела позвоночника.  О б е з б о л и в а н и е — общее с восполне-

нием кровопотери.  П о л о ж е н и е  б о л ь'н'о го — на спине с

валиком под поясничной областью.  Д о с т у п к суставу —

наружно-боковой с отсечением большого вертела (см. рис. 180).

Производят иммобилизацию проксимального конца бедра, тща-

тельно выполняя гемостаз (рис. 186). Капсулу сустава рассекают

по ее передневерхнему полюсу (рис. 187). Вывихивают в рану

проксимальный конец бедренной кости. Головку бедренной кости

удаляют из вертлужной впадины. Хрящевую поверхность сустава

тщательно удаляют острым долотом овальной формы, убирая так-

же участки склерозированной субхондральной кости. Формируют

культю шейки бедренной кости и вводят ее в обработанную верт-

лужную впадину. При этом следует установить конечность в

положение отведения не более чем на 5°, сгибания на 10—15°,

наружной ротации на 10—15°.

Для фиксации в заданном положении в ЦИТО применяют

конструкцию, предложенную Г. А. Умяровым, в сочетании с цанго-

выми винтами Шестерни и др. При установке конструкции в

тазовой кости над крышей вертлужной впадины просверливают

канал по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости,

в канал вбивают трехлопастной гвоздь — один из компонентов

конструкции, которые с помощью зубчатой муфты и болта соеди-

няют с диафизарной накладкой. В тазовую кость вводят цанговый

винт, затем осуществляют компрессию между проксимальным

концом бедренной кости и вертлужной впадиной с помощью

съемного компрессирующего устройства. Диафизарную накладку

фиксируют к диафизу бедренной кости тремя-четырьмя винтами.

Большой вертел на мышечной ножке укладывают так, чтобы он

перекрыл суставную щель и выполнил роль костного аутотранс-

плантата. Рану послойно ушивают, введя дренаж. Внешнюю

иммобилизацию не применяют, так как фиксация довольно жест-

кая. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью

костылей, приступая на оперированную поверхность. Если фикса-

ция произведена слабой конструкцией, то необходимо накладывать

гипсовую повязку.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ СУБКАПИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ

БЕДРЕННОЙ КОСТИ
При вколоченных субкапитальных переломах может быть выпол-

нена профилактическая операция — остеосинтез винтом. Это

позволяет рано разрешить ходить с помощью костылей, не нагру-

жая оперированную конечность, с момента заживления раны.

При переломах со смещением судьба головки зависит от сте-

пени сохранения кровоснабжения, а также от общего состояния

больного, способного перенести ту или иную операцию, т. е. от

степени хирургического риска.

Трансартикулярный остеосинтез трехлопастным гвоздем. П о-

л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке.

О б е з б о л и в а н и е — общее.

Производят репозицию перелома. При этом последовательно

выполняют следующие этапы вправления: наружную ротацию

бедра, отведение, тракцию по оси, внутреннюю ротацию, приведе-

ние бедра с целью достижения нормального шеечно-диафизарного

угла.

После репозиции осуществляется рентгеновский контроль в

двух проекциях. Если закрытая репозиция не удалась, ее выпол-

няют открыто. При наличии электронно-оптического преобразова-

теля рентгеновских лучей может быть достигнуто почти анатоми-

чески точное сопоставление отломков.

Проводят разрез мягких тканей в подвертельной зоне. Освобо-

ждают зону на 4—5 см ниже вершины большого вертела от мяг-

ких тканей. С помощью одного из известных направителей вводят

направляющую спицу. Ее проводят трансартикулярно, что преду-

преждает смещение отломков во время введения трехлопастного

гвоздя. Длину гвоздя выбирают на основании данных ренгено-

графии, учитывая минимум 10% увеличения длины шейки бедра.

Гвоздь следует вводить по дуге Адамса. Для улучшения фиксации

головки через большой вертел в нее могут быть введены до

субхондральной зоны два винта с резьбой для губчатой кости

(диаметр винтов не должен превышать 5 мм). Операцию заканчи-

вают, введя дренаж и послойно ушивают мягкие ткани.

Важным элементом операции является сколачивание отломков

с помощью компактора после введения трехлопастного гвоздя.

При фиксации винтами этот этап операции не нужен, так как ком-

прессия достигается другими средствами. Конечность укладывают

в деротационную шину или гипсовую лонгетную повязку. После

снятия швов больных обучают ходить с помощью костылей без

нагружения конечности.

Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной накладкой.

При субкапитальных переломах может быть произведен остео-

синтез цанговым винтом, головка которого прочно соединяется

посредством муфты с диафизарной накладкой (рис. 188). Особен-

ностями оперативного вмешательства являются точная репозиция

перелома, временная фиксация отломков двумя спицами Киршне-

ра, необходимость выбрать идеальное направление для введения

винта в головку бедренной кости. Винт следует вводить выше

оси шейки бедренной кости, по крайней мере на один диаметр

винта, т. е. на 5—6 мм. Особенно тщательно следует подбирать

длину винта. Надежным методом является определение длины

по контрольной спице, которая введена в качестве ориентира.

В ЦИТО, помимо столика Каплана, применяют другие напра-