Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 23

ного гребня отсекают у места прикрепления малую и среднюю

ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию

бедра.

При этом доступе открываются верхненаружная и передняя

поверхность капсулы сустава, обнажаются передняя, задняя и

верхняя поверхности вертлужной впадины (рис. 165).

Доступ по Омбредану. Положение больного — на здоровом

боку.

Z-образный разрез кожи начинают на 7—10 см дистальнее

большого вертела строго по проекции диафиза бедренной кости.

Затем разрез поворачивают от вершины большого вертела к

передней верхней ости подвздошной кости. От этой точки разрез

продолжают вдоль подвздошного гребн*. Общая длина разреза

составляет 35—40 см (рис. 166). Рассекают подкожную жировую

клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра.

У основания большого вертела отсекают (рис. 167, а) латеральную

широкую мышцу бедра. Разъединяют напрягатель широкой фас-

ции и среднюю ягодичную мышцу. Долотом отсекают большой

вертел и смещают его вместе с прикрепляющимися мышцами

кверху и кзади (рис. 167, в). При этом открывается широкий

доступ к капсуле тазобедренного сустава (рис. 167, б, г).

Доступ по Хаджистамову.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез кожи проводят вдоль края подвздошного гребня и далее

кпереди и вниз вдоль портняжной мышцы (рис. 168, а). Центр

этого разреза должен быть на уровне передневерхней ости под-

вздошной кости. Перпендикулярно к этому разрезу, начиная от

точки, расположенной близко от верхней передней подвздошной

ости, проводят второй разрез кожи и направляют его к основанию

большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и

поверхностную фасцию. Отсекают у места начала напрягателя

широкой фасции, портняжной мышцы и прямой мышцы бедра. Эти

мышцы широким тупым крючком смещают вниз. При этом широко

открывается передняя поверхность капсулы тазобедренного суста-

ва. Производят остеотомию большого вертела, отсекают среднюю

ягодичную мышцу от места прикрепления на крыле подвздошной

кости. Это обеспечивает широкий доступ к задней поверхности

тазобедренного сустава. Затем производят манипуляции на эле-

ментах тазобедренного сустава (рис. 168, б).

ОПЕРАЦИИ НА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЕ

Для остеосинтеза при переломах вертлужной впадины используют

винты и пластинки с винтами (рис. 169). Манипуляции жела-

тельно проводить в надацетабулярной области.

Предложено специальное стягивающее устройство для сопо-

ставления фрагментов: сопоставление осуществляют за предвари-

164. Доступ к тазобедренному суставу

по Смит-Петерсену.

165. Доступ по Смит-Петерсену: рассе-

чены кожа и подкожная жировая клет-
чатка.

166. Линия разреза при доступе по

Омбредану к тазобедренному суставу.

167. Доступ по Омбредану.

а — момент отсечения наружной порции

четырехглавой мышцы бедра от места

прикрепления у большого вертела; б —

обнажена капсула сустава; в — отсечен

большой вертел; г — головка бедра вывих-

нута, открыт доступ к вертлужной впа-

дине.

167в Продолжение.

167г Продолжение.

168. Доступ по Хаджистамову.

а — линия разреза; б — вскрыта капсула

тазобедренного сустава.

тельно введенные шурупы (рис. 170). Переднюю колонну верт-

лужной впадины можно фиксировать одним винтом для губчатой

кости, а заднюю необходимо перекрывать накостной пластинкой.

Винты в послеоперационном периоде, как правило, не удаляют.

Остеосинтез вертлужной впадины дает благоприятные резуль-

таты при проведении вмешательства в ранние сроки — в преде-

лах 3—4 нед после травмы. В более поздние сроки приходится

производить реконструктивные вмешательства.

Открытое вправление травматического вывиха бедра.  П о к а -

з а н и я — не вправленный закрытым способом вывих бедра;

вывих бедра, сочетающийся с переломом заднего края вертлужной

впадины.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоровом боку.

О б е з б о л и в а н и е — общее.

Д о с т у п — задний по Лангенбеку — Гибсону. При необходи-

мости его расширяют вдоль диафиза бедра. После рассечения

кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции разъединяют

волокна большой ягодичной мышцы и основную ее массу отводят

кзади и медиально. Затем среднюю ягодичную мышцу отводят

латерально. При этом обнажается глубокий слой мышц (грушевид-

ная, близнецовые, внутренняя запирательная, квадратная мышца

бедра), на которых лежит седалищный нерв. Прощупывают

вывихнутую головку бедренной кости. Вскрывают капсулу или

осумкованную гематому. Производят внутреннюю ротацию бедра

и выделяют седалищный нерв, чтобы не травмировать его при

169. Остеосинтез тела подвздошной

кости.

а — винтами; б — пластинкой.

170. Репозиция перелома с помощью

съемного устройства.

проведении последующих манипуляций. Затем головку бедренной

кости вывихивают в рану, освобождая ее постепенно от рубцов.

Находят смещенный фрагмент вертлужной впадины, освобождают

его от рубцовых тканей. Убедившись, что нет интерпонированных

тканей в суставе, вправляют головку бедренной кости. Затем

тщательно укладывают отломанный фрагмент вертлужной впадины

и фиксируют одним из известных способов. На капсулу накла-

дывают лавсановые или шелковые швы. Рану послойно ушивают.

В послеоперационном периоде в течение 24 ч применяют отса-

сывающее дренирование. Конечность укладывают в деротационную

шину до заживления раны. В последующем разрешают актив-

ные и пассивные движения без опоры на оперированную конеч-

ность.

При застарелых центральных вывихах бедра, переломе головки

бедренной кости, субкапитальных переломах шейки бедренной

кости возникают показания к однополюсному эндопротезированию

тазобедренного сустава, тотальному его замещению или артро-

дезированию. Эти оперативные вмешательства описаны в следу-

ющем разделе, посвященном переломам проксимального конца

бедренной кости.

БЕДРО

АНАТОМИЯ

При оперативных вмешательствах в области бедра следует учи-

тывать некоторые анатомические особенности этой зоны.

На бедренной кости (os femoris) различают проксимальный

конец, тело и дистальный конец. Головка и шейка бедренной

кости отходят под углом в 127—130° к продольной оси кости. На

верхнем конце бедренной кости выделяют большой и малый вер-

телы. Большой вертел обращен латерально, малый — медиально

и немного кзади. Оба вертела соединены на передней поверхности

linea intertrochanterica, а на задней — межвертельным гребнем,
к которому прикрепляется квадратная мышца бедра, а несколько

дистальнее — m. adductor minimus. Тело бедренной кости (диа-

физ) почти цилиндрической формы. По направлению к своему

дистальному концу оно становится шире и принимает форму

трехгранной призмы. На задней поверхности бедренной кости

имеется шероховатая линия (linea aspera) — место прикрепления

мышц. Дистальный конец бедра заканчивается двумя мыщелками:

медиальным и латеральным. Над мыщелками имеются выступы

epicondylus medialis и ericondylus lateralis. Над внутренним над-

мышелком выражен приводящий бугорок (tuberculum adductorium).

К мышцам бедра относятся: портняжная, четырехглавая, при-

водящие мышцы бедра, тонкая мышца бедра (m. gracilis), наружная

запирательная мышца, а также группа мышц сгибателей: дву-

главая мышца, полусухожильная, полуперепончатая.

Бедренная артерия является прямым продолжением наружной

подвздошной артерии. Она расположена под фасцией сразу ниже

пупартовой связки. Бедренная вена на этом уровне лежит медиаль-

нее. На границе верхней и средней третей бедра артерия и вена

прикрыты портняжной мышцей и лежат сначала на m. pectineus,

а дистальнее — на m. adductor longus. С латеральной стороны к

сосудам примыкает vastus medialis. Затем бедренная артерия и вена

проходят через canalis adductorius в подколенную ямку и стано-

вятся подколенными магистральными сосудами. Следует помнить

о крупных ветвях бедренной артерии: аа. profunda femoris,

epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis, a. pudendae

externae, circumflexa femoris medialis, circumflexa femoris lateralis.

Две последние артерии являются ветвями a. profunda femoris.

Имеются также прободающие артерии, нисходящая коленная ар-

терия, подкожная ветвь и суставные ветви. Бедренный нерв ниже

пупартовой связки делится на множество веточек, которые идут

к /мышцам передней группы, и далее следует как п. saphenus,

отходя от бедренной артерии у hiatus adductorius. Седалищный

нерв на уровне бедра лежит на большой приводящей мышце

под двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мыщцами.

На середине бедра он делится на болыпеберцовый нерв и общий

малоберцовый нерв.