Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 22

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой

кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углубле-

на за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно

проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной

связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной

впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка голов-

ки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана

хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata).

Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошно-

бедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, во-

локна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедрен-

ной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность

головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по

периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в

складках синовиальной оболочки и берущие начало от ветвей
a. circumflexa femoris medialis и a. circumflexa femoris lateralis.

Тазобедренный сустав окружен большим массивом мышц.

К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца.

Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводя-

щая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка

четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По

наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит

напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепля-

ется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности

тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя

запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы,

квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой,

средней и малой ягодичными мышцами.

Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава

проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв.

Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мыш-

цей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубо-

ким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько

медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на перед-

нюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв,

выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и

близнецовых мышцах.

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их

подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние,
задние, боковые, комбинированные.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, стол наклоняют на

несколько градусов в здоровую сторону.

Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней

верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по

наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12—15 см.

После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верх-

нем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кож-

ного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную

кость, которые не имеют значения для функции конечностей.

Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем

широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая

при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При

этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазо-

бедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии,

огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под
волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157).

Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности суста-

ва отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по

переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо-

157. Доступ по Гютеру.

158. Наружный чрезвертельный доступ

к тазобедренному суставу (а, б).

дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы

бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошно-

поясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез про-

ходит по соседству с магистральными сосудами.

БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, при этом стол накло-

нен в здоровую сторону, или на здоровом боку.

Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до

20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину

большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию.

Затем находят пространство между передним краем средней яго-

дичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра,

и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел

бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами

отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крюч-

ком в проксимальном направлении. В переднем углу раны

отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под

ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При

этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.

159. Наружный доступ к тазобедренно-

му суставу: рассечены кожа и подкож-
ная жировая клетчатка.

Доступ по О лье. Разрез кожи при этом доступе имеет дуго-

образную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После

рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут
отслаивают и отворачивают кверху; таким образом обнажают фас-

цию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую

фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху

(рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и

отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и

капсуле тазобедренного сустава.

Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней

верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой

вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоя-

нии 6-— 7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассека-

ют фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фас-

ции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной сто-

роны и портняжной — с другой. В дистальной части разреза рас-

секают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной

мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию

большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами

отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного

сустава и .часть поверхности• подвздошной кости (рис. 161,6).

160. Доступ к тазобедренному суставу

по Олье.
а — линия разреза; б — отсечен большой

вертел.

161. Доступ к тазобедренному суставу

по Вредену.
а — линия разреза; б — портняжная мыш-

ца отведена кнутри, малая и средняя яго-

дичные мышцы отведены кнаружи, вскры-

та капсула сустава.

ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ

Доступ по Лангенбеку — Гибсону.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на здоровом боку.

Разрез кожи длиной 12—14 см проводят от задневерхней ости

подвздошной кости по направлению к большому вертелу и закан-

чивают на бедре в 4—5 см ниже вертела. Форма разреза овальная.

Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают.

Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мыш-

цами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедрен-

ного сустава.

Задний доступ к тазобедренному суставу. Разрез кожи начина-

ют приблизительно на 10—15 см ниже большого вертела, ведут

по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела

и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной

мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают

по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят простран-

ство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают

вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный

нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее

через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра:

грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запира-

тельной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся

к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рас-

секают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места

прикрепления (рис. 162,6). При этом обнажается капсула тазо-

бедренного сустава.

Внутренний доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине,

бедро находится в положении максимального отведения. Разрез

кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверх-

ности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц,

начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части.

Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается

капсула сустава (рис. 163).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ

Доступ по Смит-Петерсену.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез начинают на границе между передней и средней тре-

тями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю перед-

нюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности

бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы

бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной

артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви

верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош-

162. Задний доступ к тазобедренному

суставу.
а — средняя ягодичная мышца и мышца,

напрягающая широкую фасцию бедра,

отведены медиально, в нижнем углу раны

виден седалищный нерв; б — сухожилия

коротких ротаторов бедра отсечены у места

прикрепления к большому вертелу.

163. Линия разреза при внутреннем

доступе к тазобедренному суставу.