Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 20

Седалищная кость в области вертлужной впадины образует

утолщение (corpus ossis ischii), которое продолжается в ветви,

переходящие друг в друга под углом. Одна из ветвей соединяется

с нижней ветвью лобковой кости, замыкая таким образом запи-

рательное отверстие. На задненижней поверхности места соедине-

ния верхней и нижней ветвей находится седалищный бугор. Выше

этого бугра, от заднего края седалищной кости, отходит седалищ-

ная ость (spina ischiadica), который разделяет две вырезки: мень-

шую нижнюю (incisura ischiadica minor) и большую верхнюю

(incisura ischiadica major).

Расширенная часть лобковой кости (corpus ossis pubis) образу-

ет передний отдел вертлужной впадины и переходит в верхнюю

ветвь (ramus superior ossis pubis). В зоне соединения лобковой

кости с подвздошной находится небольшое возвышение (eminentia

iliopubica). Отсюда по верхней стороне ramus superior ossis pubis

тянется острый гребешок (pecten ossis pubis), который впереди

оканчивается лонным бугорком, отстоящим от сагиттальной сре-

динной плоскости приблизительно на 2 см. Там, где верхняя и

нижняя ветви лобковой кости переходят друг в друга, в области

медиального края расположена шероховатая поверхность овальной

формы (facies symphysialis), которая соединяется хрящом с такой

же площадкой другой стороны, образуя symphysis pubica. Вдоль
нижней поверхности ramus superior в направлении изнутри и кна-

ружи идет широкая запирательная борозда (sulcus obturatorius).

в которой помещаются одноименные сосуды и нервы.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Различают переломы костей таза без повреждений тазовых орга-

нов и с повреждениями. В настоящей главе рассматриваются

повреждения костей таза первого вида.

В зависимости от локализации и тяжести повреждения перело-

мы костей таза делят на следующие группы: 1) переломы тазового

кольца без нарушения его непрерывности (краевые переломы,

переломы вертлужной впадины); 2) переломы с нарушением

непрерывности тазового кольца; переломы переднего отдела

(рис. 135), переломы заднего отдела, переломы Мальгеня (перед-

него и заднего отделов) (рис. 136).

Передний отдел тазового кольца — самое слабое место. В зад-

нем отделе тазового кольца расположены мощные массивы крест-

цовой и подвздошной костей, которые соединены в области крест-

цово-подвздошного сочленения плотными и крепкими связ-

ками.

Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого

удара, при сдавлении таза в переднезаднем и боковом направлени-

ях, во фронтальной и саггитальной плоскостях. В этих случаях воз-

никают переломы в наиболее слабых местах тазового кольца: в

135. Переломы лобковых и седалищных

костей.

136. Переломы переднего и заднего по-

луколец таза со смещением.

137. Центральный переломовывих верт-

лужной впадины.

переднем отделе — перелом верхней и нижней полуокружностей

запирательных отверстий, в заднем — вертикальные переломы

подвздошных костей. Могут наблюдаться разрывы лонного или

крестцово-подвздошного сочленения либо одновременно того и

другого, что может привести к смещению латерального отдела

таза.

При падении на большой вертел и выпрямленные ноги могут

возникнуть переломы края вертлужной впадины и центральный

вывих бедра. При согнутом и отведенном бедре происходит пере-

лом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

(рис. 137).

Основной причиной летальных исходов при сложных перело-

мах костей таза является геморрагический шок. В отдаленные сро-

ки после травмы могут развиться тяжелые септические осложнения

в связи с повреждением тазовых органов. Неправильно сросшиеся

или несросшиеся переломы костей таза с нарушением целости

тазового кольца часто приводят к глубокой инвалидизации постра-

давших и требуют длительной восстановительной терапии.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ТАЗА

Передний надлобковый доступ к лобковому симфизу.  П о л о ж е-

н и е  б о л ь н о г о — на спине.

Поперечным или дугообразным разрезом, который проводят по

нижней складке живота, рассекают кожу и подкожную жировую

клетчатку (рис. 138). Перевязывают и пересекают артериальные и

венозные ветви наружной срамной артерии. Вскрывают паховый

канал, выделяют семенные канатики у мужчин, круглые связки у

женщин и отводят их к наружным углам раны. От передней по-

верхности симфиза отсекают сухожильные прикрепления прямых

и пирамидальных мышц. Поднадкостнично скелетируют передне-

верхнюю и заднюю поверхности верхних ветвей лобковых костей

до верхненаружного края запирательного отверстия. Для того

чтобы обнажить латеральную часть лобковых костей, бедренный

сосудисто-нервный пучок сдвигают кнаружи. В предпузырное

пространство для защиты мочевого пузыря вводят элеваторы.

Нередко этот доступ видоизменяют. Иногда делают дополни-

тельный разрез от середины поперечного разреза на 4—5 см

кверху, в результате чего улучшается обзор задней поверхности

симфиза и верхней ветви лобковых костей (рис. 139).

Доступ к седалищной кости. Дугообразный разрез начинают на

уровне нижнего края лобкового симфиза, ведут далее над седа-

лищным бугром и заканчивают немного кнаружи от крестца.

После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки опреде-

ляют край большой ягодичной мышцы и в области седалищного

бугра разрезают ее в поперечном направлении на протяжении

3—4 см. Таким образом открывается ветвь седалищной кости.

Субпериостально распатором отделяют крестцово-бугорную связку

и отводят ее кнутри, а двуглавую мышцу бедра и полусухожиль-

ную мышцу — кнаружи. По наиболее выпуклой поверхности ветви
седалищной кости также субпериостально отводят кнаружи аддук-

138. Линии разрезов при переднем

надлобковом доступе.

!39. Передний надлобковый доступ.

1 — позвоночник; 2 — прямая кишка; 3 —

мочеточник; 4 — общая подвздошная вена;

5 — общая подвздошная артерия; 6 —

мочевой пузырь; 7 — симфиз; 8 — прямая
мышца живота,

140. Доступ к седалищной кости: разрез

по ягодичной складке.

торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажа-

ется нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи

седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную

связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая

внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают

седалищную ость.

При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре

разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого

разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140).

Применяют также лобково-седалищный, комбинированный

межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141),

лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вме-

шательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ

по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144).

Доступ к подвздошной кости.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на животе. Проводят разрез длиной 15—20 см от середины гребня

141. Комбинированный лобково-седа-

лищный доступ.

142. Лобково-подвздошный доступ: рас-

сечена фасция, от гребня подвздошной

кости отсечены ягодичные* мышцы и

мышца, напрягающая широкую фасцию

бедра.

143. Линия разреза при доступе к седа-

лищной кости по С. Т. Зацепину.

144. Доступ к седалищной кости по

С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята

кверху болфная ягодичная мышца;

на переднем плане хорошо виден седа-

лищный нерв.

подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После

рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между

мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широ-

ким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и на-

ружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а).

145. Доступы к заднему полукольцу

таза.

а — доступ к задневерхяей ости крыла

подвздошной кости; б — верхний доступ к
крестцу;

 в

 — бокаловидный; г — Х-образ-

ный.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Г-

образный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне

крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной

мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и

кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-под-

вздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в

области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпук-

лостью кнутри и кнаружи.

Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца

проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по

направлению к седалищным буграм (рис. 145, в).

Известен Х-образный разрез — от верхнезадних остей по сред-

ней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), поз-

воляющий обнажать крестец и его сочленения.

Доступы к копчику.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на живо-

те с валиком под симфизом.

Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над

копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая

часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После

рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют

зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается

хороший доступ к телам позвонков копчика.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА КОСТЯХ ТАЗА

О П Е Р А Ц И И  Н А  П Е Р Е Д Н Е М  П О Л У К О Л Ь Ц Е  Т А З А

Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой,

лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной кон-

струкции, костными трансплантатами, комбинированным спосо-

бом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как

серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Метал-

лоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отлом-

ков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в

послеоперационном периоде, создает условия для раннего функци-

онального лечения.

Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и

заднего полуколец таза применяют устройства, в которых исполь-

зуют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию

переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне

крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с

резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости

от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фикса-

ции позволяет больным рано вставать и начинать активное функ-

циональное лечение.