Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 18

переломы могут быть стабильными (при сохранении связочного

аппарата) и нестабильными (при повреждении связочного аппара-

та). При значительном повреждении тел позвонка « смежных

дисков могут возникнуть поздние осложнения в виде вторичной

компрессии и осевой деформации шейного отдела позвоночника,

развиться межпозвоночный остеохондроз, произойти сдавление

спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим целе-

сообразно осуществлять раннее оперативное вмешательство — пе-

редний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка.

В  п р е д о п е р а ц и о н н о м  п е р и о д е осуществляют скелет-

ное вытяжение за свод черепа (3—5 сут).

О б е з б о л и в а н и е — общее.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на спине.

Скелетное вытяжение за свод черепа во время операции

не прекращают. Тяга направляется несколько вниз и под углом

к горизонтальной плоскости в 15—20°. Под надплечье больного

подкладывают плоскую подушку.

Наиболее удобен при этом вмешательстве передний доступ.

Послойно вскрывают мягкие ткани. Переднюю продольную

связку над телом поврежденного позвонка рассекают Н-образ-

ным разрезом и отслаивают. Освобождают тело поврежденного

позвонка. Удаляют отломки тела, поврежденные межпозвоночные

диски. Осторожно снимают часть замыкательных пластинок с

выше-и нижележащих позвонков. При этом сохраняют их край.

В образовавшийся дефект вставляют аутотрансплантат, взятый из

гребня подвздошной кости. После того как трансплантат вставлен,

шейные отделы позвоночника выводят из положения гиперэкстен-

зии. Трансплантант хорошо удерживается телами сомкнутых

позвонков (рис. 119). Рану послойно ушивают, накладывают

асептическую повязку.

В  п о с л е о п е р а ц и н н ом  п е р и о д е скелетное вытя-

жение продолжают в течение 7—8 дней, затем накладывают

торакокраниальную гипсовую повязку на 3 мес.

Оперативное лечение закрытых компрессионных проникающих

переломов тел грудных позвонков. При компрессионных перело-

мах тел грудных позвонков в случае повреждения краниальной и

каудальной замыкающей пластинок поврежденными оказываются

и межпозвоночные диски. Патологический процесс в передних

отделах позвоночника влечет за собой развитие кифотической

деформации, особенно часто в грудном отделе позвоночника.

Иногда небольшая клиновидная деформация тела только одного

позвонка приводит к болям. и функциональной несостоятель-

ности позвоночника. Избежать этого осложнения позволяет

передний спондилодез позвоночника. Срок выполнения вмеша-

тельства — 5—7-е сутки после повреждения.

О б е з б о л и в а ни е — общее.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на левом боку.

Доступ правосторонний, чресплевральный; при необходимости

можно применять левый чресплевральный доступ. Уровень доступа

выбирают в зависимости от локализации повреждения: для нижне-

грудных позвонков — уровень IX ребра, для среднегрудных —
VI ребра.

Кожный разрез проводят по ходу соответствующего ребра от

паравертебральной до передней подмышечной линии. Послойно

рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично резецируют ребро на

протяжении от шейки до передней подмышечной линии. С по-

мощью винтового расширителя разводят края раны, легкое сме-

щают к корню. В результате становится доступной для прове-

дения манипуляций переднебоковая поверхность тел грудных по-

звонков. Линейным разрезом по длинной оси позвонков рассекают

медиастинальную плевру и отслаивают ее. При необходимости

из правостороннего доступа можно подойти к аорте, левой боковой

119. Передний корпородез шейных по-

звонков.

120. Двухэтапный метод лечений пере-

ломов позвоночника по Ткаченко—
Ястребову.

поверхности тел позвонков и левой паравертебральной области.

Выделяют, перевязывают и рассекают межреберные артерии и

вены, проходящие по передней поверхности тел поврежденных

позвонков. Обнажают переднебоковую поверхность тел позвон-

ков, переднюю продольную связку и межпозвоночные диски.

Переднюю продольную связку рассекают продольно, отделяют от

тел позвонков и отбрасывают вправо. Больного поворачивают на

спину, осторожно проводят реклинацию пораженного позвонка и
вновь укладывают больного на бок.

В теле пораженного позвонка, захватив часть ниже- и выше-

лежащих позвонков, образуют паз. Полностью удаляют повреж-

денные диски. В образованный паз плотно внедряют аутотран-

сплантат. Лоскут передней продольной связки укладывают на

место и фиксируют швами, ушивают рассеченную плевру, осу-

ществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, плевральную по-

лость дренируют, накладывают повязку.

В послеоперационном периоде на 8-е сутки больного уклады-

вают в заранее изготовленную гипсовую кровать на l'/2—3 мес,

а затем накладывают гипсовый корсет на 4—6 мес.

Двухэтапный метод лечения переломов позвонков по Ткачен-

ко—Ястребову.  П е р в ы й  э т а п . С помощью специальной

конструкции (скоба-стяжка), закрепляемой за дужки позвонков,

осуществляют надежную заднюю фиксацию позвонков. Винтовая

нарезка стяжки позволяет устранить кифотическую деформацию

при застарелых повреждениях и добиться реклинации.

В т о р о й  э т а п . Через 2—3 нед производят передний кор-

породез. Обезболивание — общее.

Доступ — левосторонний, переднебоковой, внебрюшинный, для

верхних и средних поясничных позвонков—видоизмененный

подреберно-забрюшинный, к телам нижнепоясничных позвон-

ков — реберно-паховый.

В зависимости от характера повреждения тела позвонка

применяют различные способы его восстановления. При осколь-

чато-раздробленных («взрывные») переломах выполняют резек-

цию /4 тела позвонка, и удаляют замыкательные пластинки вместе

с дисками. Образовавшийся дефект заполняют аутотранспланта-

том, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат

прямоугольной формы внедряют в желоб. Больной при этом

находится в положении реклинации. После устранения гипер-

коррекции создается прочная фиксация трансплантата.

Задняя фиксация позвоночника, выполненная на первом этапе,

облегчает выполнение корпородеза и предупреждает смещение

поврежденных позвонков (рис. 120).

При последствиях компрессионного перелома позвонка с разру-

шением краниальной замыкательной пластинки и внедрения

диска в тело позвонка применяют межпозвоночный корпородез.

Для стабилизации позвоночника В. Д. Чаклин, Albe, Radulescu

применяли спондилодез с помощью костных трансплантатов. В на-

стоящее время эти операции выполняют, как правило, в комбинации

с интеркорпоральным спондилодезом или дополнительной фикса-

цией металлическими конструкциями.

Задний спондилодез нестабильных повреждений грудопояснич-

ного отдела позвоночника по Хвисюку—Фадееву. Иммобилиза-

цию металлическим фиксатором конструкции Научно-исследова-

тельского института ортопедии и травматологии им проф. М. И. Си-

тенко и костной пластикой производят по описанной выше мето-

дике. Задний спондилодез достигается тем, что после вправления

позвонков на остистые отростки накладывают металлическую

пластинку, а затем на субкортикально обнаженные дуги двух

выше- и нижележащих позвонков и разрушенные суставные

отростки с обеих сторон от фиксатора укладывают корково-губ-

чатые ауто- или аллотрансплантаты. Дополнительная их фикса-

ция не требуется, так как трансплантаты помещают под высту-

пающие части винтов и после ушивания они плотно удержива-

ются мышечным массивом (рис. 121).

Больным с нестабильными, «взрывными» переломами тел поз-

вонков Н. И. Хвисюк и Г. И. Фадеев предлагают производить

интеркорпоральный спондилодез аллотрансплантатом и заднюю

фиксацию металлической пластинкой. Такой перелом обычно со-

четается с повреждением задних структур позвоночника (дуги,

суставные отростки, связки).

Производят декомпрессию спинного мозга путем резекции

задних отделов поврежденного тела и удаления его фрагментов.

Поврежденное тело полностью не резецируют, а оставляют его

передние отделы для контакта с костным трансплантатом. Де-

фекту между телами и трансплантату придают форму трапеции,

основанием обращенной кпереди (рис. 122).

Оперативное лечение закрытых неосложненных переломов тел

нижних грудных и поясничных позвонков. Клиновидные компрес-

сионные переломы относятся к стабильным повреждениям позво-

ночника, поскольку при травме сохраняется связочный и суставной
аппарат.

Я. Л. Цивьяном и Э. А. Рамихом, а также Г. С. Юмашевым

121. Задний спондилодез металличе-

ским фиксатором и костным трансплан-
татом.

122. Комбинированный передний и зад-

ний спондилодез.

123. Задняя фиксация позвоночника по

Юмашеву—Силину.

и соавт. разработаны методы фиксации заднего отдела поврежден-

ного отрезка позвоночника.

П о к а з а н и я — закрытые неосложненные клиновидные ком-

прессионные переломы тел нижних грудных и поясничных позвон-

ков. Подготовка к операции не отличается от общепринятой пре-

доперационной подготовки.  О б е з б о л и в а н и е — местное или

общее.  П о л о . ж е н и е  б о л ь н о г о — на животе.  Д о с т у п —

заднесрединный. Заднюю фиксацию позвоночника по Юмашеву—

Силину выполняют следующим образом. Линейный разрез прово-

дят над верхушками остистых отростков. Мягкие ткани послойно

рассекают. Непосредственно выше верхнего остистого отростка,

подлежащего фиксации, с боков межостистого промежутка Т-об-

разно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции. По-

перечная насечка уменьшает натяжение фасции и облегчает даль-

нейшие манипуляции в ране. Мышцы тупо и остро оттесняют от

промежутка на уровне разреза фасции.

Таким же образом разрезают задний листок пояснично-груд-

ной фасции и мышцы на уровне остистого отростка позвонка, на-

ходящегося дистальнее позвонка, подлежащего фиксации.

Через разрезы фасции под толщей мышц с каждой стороны

остистых отростков проводят гибкие проводники. По проводникам

через межостные промежутки на границе фасции проводят лавса-

новый шнур несколькими циркулярными витками. Шнур натяги-

вают и завязывают в положении максимального разгибания

позвоночника. Рану послойно ушивают наглухо (рис. 123, 124).

Фиксацию позвоночника по Цивьяну—Рамиху выполняют по

следующей методике. Производят срединный линейный разрез

кожи, соединяющий верхушки остистых отростков (рис. 125, а).

Длина кожного разреза соответствует протяженности L

IV

—v

позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки

и, частично, дужки скелетируют (рис. 125, б). Рассекают пояс-

нично-грудную фасцию на 0,5 см. Фасцию рассекают на той сто-

роне, на которой будет установлен фиксатор. Если имеется

угловая деформация, то целесообразнее устанавливать фиксатор

на выпуклой стороне (рис. 126).

Один из крючков «стяжки»-фиксатора отвинчивают от муфты.

Другой, связанный с муфтой, заводят изогнутым концом в меж-

остистый промежуток и охватывают им верхнюю поверхность

отростка, расположенного над сломанным позвонком. Соедини-

тельная муфта ложится у основания остистых отростков. Отвин-

ченный крючок стяжки вводят в межостистое пространство и

захватывают им нижнюю поверхность остистого позвонка, рас-

положенного под сломанным. Крючок винтовой нарезкой соеди-

няют с муфтой. Больному придают положение переразгибания,

«стяжка» свинчивается и стабилизирует поврежденный отдел.

Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают. Накладывают

асептическую повязку.

На 14—16-й день после операции больному разрешают вставать

и проводят активную лечебную гимнастику.

124. Фиксация заднего отдела позво-

ночника упругими стержнями и прово-

локой.

125. Заднесрединный доступ к пояснич-

ным позвонкам.

а — линия разреза; б — скелетированы ос-

тистые отростки и дужки поясничных

позвонков.

126. Положение стяжки-фиксатора на

остистых отростках.

127. Фиксация заднего отдела позво-

ночника металлическими пластинками

при нестабильном переломе.

128. Передний спондилодез грудного

отдела позвоночника по Цивьяну.

Оперативное лечение переломовывихов в поясничном и пояс-

нично-грудном отделах позвоночника. Переломовывихи в пояснич-

ном и пояснично-грудном отделах позвоночника относятся к

нестабильным, так как при этом всегда поражаются задние связки

и капсула задненаружных позвоночных соединений. В связи с

этим переломовывихи этой локализации служат прямым показа-

нием к стабилизирующим оперативным вмешательством. Прочной

стабилизации добиваются путем фиксации позвоночника метал-

лическими пластинками. Вмешательство выполняют сразу после

поступления пострадавшего.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —  н а животе.  О б е з б о л и в а -

н и е — общее.

Линейный разрез проводят по линии остистых отростков по-

врежденного, выше- и нижележащих позвонков. Послойно рассе-

кают мягкие ткани. Остистые отростки скелетируют. Удаляют

отломки и сгустки фибрина. Позвонок вправляют путем рекли-

нации и фиксируют остистые отростки пластинками. Фиксацию

осуществляют болтами через отверстия в пластинках и отверстия,

проделанные шилом в основании остистых отростков (рис. 127).

Рану послойно ушивают. Производят гемостаз и накладывают

асептическую повязку.