Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 16

позвоночника наиболее тяжелыми являются переломы, переломо-

вывихи и вывихи позвонков. Особенности клинических проявле-

ний этих повреждений зависят от локализации повреждения и

механизма травмы, вызвавшей их.

Положение позвоночника при непрямой травме имеет большое

значение. Так, при падении на голову и нырянии в воду поврежда-

ются шейные позвонки, при падении на ноги — верхние пояснич-

ные, на ягодицы — копчик. При резком сгибании позвоночника

при падении на надплечье и лопатки повреждаются верхние

поясничные или нижние грудные позвонки. Иногда могут соче-

таться два и даже три типа нагрузки; например, при так назы-

ваемом хлыстовом механизме травмы происходят резкое сгиба-

ние и разгибание шейного отдела позвоночника, часто это наблю-

дается при резком ударе и торможении машины. Наиболее часто

повреждения позвоночника происходят в трех его отделах: ниж-

нем шейном, нижнем грудном (Т

Х

п) и верхнем поясничном (Li),

т. е. где более подвижная часть позвоночника соединяется с менее

подвижной. Чаще всего наблюдается перелом L! позвонка.

Повреждения тел позвонков делят на две большие группы:

стабильные и нестабильные. Нестабильные повреждения — по-

вреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвон-

ков в связи с преимущественным разрушением заднего связочного

аппарата (межостные, надостные, желтые связки и межпозво-

ночные суставы). Задний связочный комплекс оказывается по-

врежденным при вывихах и переломах позвонков, клиновидной

компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела.

К нестабильным повреждениям относятся и так называемые

флексионно-ротационные переломы.

Наиболее часто встречающиеся переломы позвонков — клино-

видная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего

угла — относятся к стабильным переломам. Они редко сопровож-

даются сдавлением спинного мозга, в то время как при нестабиль-

ных переломах всегда имеется опасность сдавления.

ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Предложено значительное количество доступов к телам шейных,

грудных и поясничных позвонков: задние, заднебоковые, боковые,

передние со вскрытием грудной и брюшной полостей. Основ-

ными критериями при выборе хирургического доступа служат

следующие объективные показатели: характер оперативного вме-

шательства, направление операционного действия, длина и глубина

раны, зона доступа.

104. Передний доступ к шейным по-

звонкам.
а — линия разреза; б — обнажены: 1 — об-

щая сонная артерия, 2 — внутренняя ярем-

ная вена, 3 — край грудиноключично-сосце-

видной мышцы, 4 — длинная мышца шеи.

ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Передний доступ. По  л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине.

По переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы рас-

секают кожу и подкожную жировую клетчатку. Осуществляют

гемостаз. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудиноключично-

сосцевидную и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в сто-

роны. При этом становится видимой и доступной fascia endocervi-

calis, прикрывающая пространство между сонной артерией и соеди-

нительными образованиями шеи. Фасцию рассекают, несколько

отступя от сонной артерии параллельно ей. В пространстве, огра-

ниченном верхней и нижней щитовидными артериями, легко

проникнуть к передней поверхности тел позвонков, покрытой

превертебральной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных

стволов и артериальных сосудов. При необходимости могут быть

пересечены одна или обе щитовидные артерии и грудиноключично-

сосцевидная мышца.

Превертебральную фасцию рассекают вертикально вдоль поз-

воночника (следует помнить о близко расположенной стенке

пищевода). При этом обнажается передняя поверхность - тел
позвонков (рис. 104).

Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и

трахеей залегает возвратный нерв. При разведении мягких тканей

крючками сдавливается сонная артерия, поэтому каждые 3—5 мин

следует ослаблять крючки для восстановления кровотока.

Задний доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на животе.

Кожный разрез длиной 10—15 см проводят посередине шеи

над остистыми отростками. Разрез заканчивают у остистого отрост-

ка С ; в этом месте рассекают трапециевидную мышцу. В верхнем

углу раны затылочную кость освобождают от мышц. Достигнув

остистых отростков, мышечную рану раскрывают. Остистые отрост-

ки скелетируют. При необходимости производят ламинэктомию,

резекцию корня дуги или удаляют поперечный отросток.

Этот доступ позволяет обнажить заднюю, заднебоковую

поверхности позвонков и диски (рис. 105).

ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ

Передневерхний чресплевральный доступ.  П о л о ж е н и е бо-

л ь н о г о — на спине.

Проводят разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фас-

ции по ходу III ребра (рис. 106, а) (у женщин обходят

молочную железу). Большую грудную мышцу разделяют по ходу

волокон и раздвигают, малую грудную мышцу пересекают почти

поперек хода волокон. Отступя на 1,5—2 см от края грудины, пере-

секают хрящи III—IV ребер. Межреберные мышцы раз-

резают в третьем межреберье. Рану раздвигают мощными рас-

ширителями. Легкое отводят кнаружи вперед и вниз. После

проведенных манипуляций открывается область верхнегрудного

отдела позвоночника. При доступе справа для обеспечения луч-

105. Задний доступ к шейным позвон-

кам.

а — линия разреза; 6 — доступ к остистым

отросткам и дужкам.

шей видимости передней поверхности позвонков необходимо

осторожно сдвинуть трахею и верхнюю полую вену, при этом

Сместится пищевод, обнажатся тела Т], ц

? ш

.

Для проведения манипуляций на TI

V

, v необходимо пере-

вязать или отвести первую межреберную артерию. Манипуляции

слева значительно затруднены (рис. 106,6).

Верхнебоковой чресплевральный доступ.  П о л о ж е н и е

больного — на здоровом боку.

Разрез кожи по ходу IV ребра, между задней и передней подмы-

шечной линиями (рис. 107, а). Кожу и клетчатку отсепаровывают

несколько вверх. По ходу III ребра рассекаются пучки передней зуб-

чатой мышцы, предварительно перевязывая и пересекая проходящие

106. Передневерхний чресплевральный

доступ к телам верхних грудных

позвонков.

а — линия разреза; б — обнажены: 1 —

тела позвонков, 2 — легкое, 3 — средосте-

ние, 4 — межреберные сосуды.

i -ij«!te=

почти поперек центра раны боковую артерию и вену груди. Межре-

берные мышцы перерезают в промежутке между III и IV ребрами.

По среднеподмышечной линии пересекаются III и IV ребра. Края ра-

ны раздвигаются. Легкое отводится вниз и открываются тела поз-

вонков. Этот доступ легче производить справа; слева операцию за-

трудняют наличие сети вен, грудного протока (рис. 107, б). Доступ

может быть выполнен внеплеврально.

Верхнезадний чресплевральный доступ.  П о л о ж е н и е бо-

ль н о г о— на животе.

Отступя от линии остистых отростков на 3—4 см, начиная

от уровня остистого отростка Тц вдоль края лопатки, огибая

ее угол, производится разрез (рис. 108, а). Пересекаются тра-

пециевидная и широкая мышцы спины. Частично рассекаются

107. Боковой чресплевральный подмы-

шечный доступ к телам верхних груд-
ных позвонков.
а — линия разреза; б — обнажены: 1 — те-

ла позвонков, 2 — пищевод и трахея, 3 —

легкое, 4 — медиастинальная плевра, 5 —

дуга непарной вены, 6 — межреберные вены,

7 — межреберные артерии.

ромбовидная и задняя верхняя зубчатая мышцы. Лопатка

вместе с конечностью отводится вверх и кнаружи. Резецируются

на небольшом протяжении III и IV ребра. Плевральная

полость вскрывается по третьему межреберью. При таком дос-

тупе видны лишь боковые поверхности T

IV

_v> тела которых

остаются вне зоны доступа.

Доступ через пятое межреберье.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на животе.

Разрез тянется от уровня остистого отростка TIV, опускаясь

вниз, огибая лопатку под ее нижним углом, и заканчивается на

средней, подмышечной линии. Послойно пересекают волокна

108. Заднебоковой чресплевральный

доступ к телам верхних грудных
позвонков.
а — линия разреза; б — обнажены: 1 —

медиастинальная плевра, 2 — париетальная

плевра, 3 — легкое, 4 — тела позвонков,

5 — межреберные вены.

трапециевидной, широкой, ромбовидной и, частично, зубчатой
мышц спины. V—VI ребра пересекают на середине. Разрезают

межреберные мышцы и плевру. Легкое оттягивают вверх и

к корню. Под медиастинальной плеврой контурируются поверх-

ности тел и диски TI

V

_

VIII

 позвонков.

Заднебоковой чресплевральный доступ. Разрез кожи проводят

от остистого отростка позвонка вниз по ходу восьмого меж-

реберья. Вверху пересекают края трапециевидной мышцы, по-

перек хода волокон широкую мышцу спины и глубокую плас-

тинку собственной фасции груди. Волокна задненижней зубчатой

мышцы рассекают вдоль хода, а в переднем углу раны пере-

секают также часть волокон наружной косой мышцы живота.

109. Линии разрезов при заднесредин-

ном и заднебоковом доступах к телам

грудных позвонков.

110. Заднебоковой доступ к телам

грудных позвонков. 1—легкое, 2—купол

диафрагмы, 3—тела позвонков.

Ребра пересекают, как было описано выше. Плевральную по-

лость вскрывают между VIII и IX ребрами. После вскрытия

медиастинальной плевры большой чревный нерв и сосуды

отводят в медиальную сторону. При этом открываются тела
позвонков (рис. 108, б).

Переднебоковой чресплевральный доступ. Разрез проводят от

задней подмышечной линии до пересечения реберной дуги и

передней брюшной стенки под мечевидным отростком. Сзади

пересекают волокна широкой мышцы, в середине разреза, вдоль

волокон, — переднюю зубчатую мышцу и волокна наружной косой

мышцы живота. Пересекают реберную дугу, межреберные мышцы и

плевру. Края раны раздвигают, легкое отодвигают латерально

и вверх. В результате открываются доступные для проведения

манипуляций тела VII—VIII—IX позвонков.

ДОСТУПЫ К ГРУДОПОЯСНИЧНЫМ

И ПОЯСНИЧНЫМ ПОЗВОНКАМ

Заднесрединный доступ. Разрезом по линии остистых отростков

рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию.

Кожный разрез проводят таким образом, чтобы обнажить по-

врежденный и два выше-и нижележащих позвонка (рис. 109).

Обнажают верхушки остистых отростков. По обеим сторонам

111. Передненаружный внебрюшинный

доступ к поясничным позвонкам.