Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 14

91. Восстановление глубокого сгибателя

пальца кисти.

а — шов сухожилия; б — подшивание дис-

тального конца сухожилия; в — тенодез

ногтевой фаланги.

92. Восстановление сухожилия разги-

бателя пальца.

93. Доступ к сухожилию длинного
сгибателя I пальца.

продлен кверху. После обнаружения центрального конца его

освежают и накладывают шов по Кюнео или Беннелю. Если

концы сухожилия невозможно сблизить, то производят пластику

с помощью аутотрансплантата, взятого из сухожилия длинной

ладонной мышцы.

Восстановление сухожилия длинного сгибателя большого паль-

ца. Характер восстановления сухожилия длинного сгибателя

большого пальца определяется уровнем его повреждения.

Разрез, проведенный по радиальной поверхности на уровне

основания фаланги, может быть продолжен поперечно на уровне

пястно-фалангового сустава и далее по ладонной складке, окайм-

ляющей мышечное возвышение большого пальца. Рассечение апо-

невроза ладони и отведение мышечных волокон короткого сги-

бателя большого пальца кнаружи обеспечивает хороший доступ

к сухожилию длинного сгибателя большого пальца. При проведе-

нии манипуляций дистальнее retinaculum flexorum следует осто-

рожно обращаться с поверхностной ладонной артериальной дугой

и ветвями срединного нерва. Сухожилие восстанавливают путем
наложения шва (рис. 93).

Открытое вправление I пальца.  П о к а з а н и я — невправимые

и застарелые вывихи.

Штыковидным разрезом по ладонной поверхности обнажают

пястно-фаланговый сустав I пальца. Рассекают капсулу сустава,

освобождают основание фаланги и головку пястной кости. Уще-

мившееся сухожилие длинного сгибателя большого пальца осво-

бождают. Восстанавливают анатомически правильное соотношение

фаланги и пястной кости. Производят трансартикулярную фик-

сацию спицей Киршнера. Капсулу ушивают. Рану послойно за-

шивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 нед.

Открытое вправление межфаланговых вывихов пальцев. После

вскрытия соответствующего межфалангового сустава иссекают

рубцовые ткани, убирают интерпонированные участки капсулы.

Производят временную трансартикулярную фиксацию спицей.

Рану зашивают. Кисти придают возвышенное положение. К ра-

не — холод на 24—48 ч.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КИСТИ

Тенодез I пальца в запястно-пястном суставе.  П о к а з а н и я —

частарелые вывихи или неэффективное вправление вывихов.

Проводят разрез в области анатомической «табакерки». После

вскрытия сустава между трапециевидной костью и основанием

I пястной кости с помощью сверла просверливают два канала:

у основания I пястной кости и через трапециевидную кость.

94. Остеосинтез ладьевидной кости.

В образованные каналы вводят полоску, вырезанную из широкой
фасции бедра. Ее натягивают и сшивают концы. Это позволяет

удержать суставные поверхности костей в репонированном по-

ложении. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение

3—4 нед. Затем назначают активные (легкие) и пассивные дви-

жения в этом суставе.

Удаление центрального фрагмента ладьевидной кости. П о-

к а з а н и я — аваскулярный некроз при несросшихся переломах.

Проводят разрез в области анатомической «табакерки». Попе-

речным разрезом рассекают капсулу лучезапястного сустава и об-

нажают ладьевидную кость. Дистальный отломок вместе с кистью

отводят в локтевую сторону, при этом проксимальный фрагмент
может быть освобожден и вывихнут в рану с помощью острого

крючка.

Остеосинтез ладьевидной кости.  П о к а з а н и я — замедлен-

ная консолидация, ложный сустав ладьевидной кости.

В области анатомической «табакерки» проводят разрез. Рассе-

кают продольно капсулу сустава и обнажают ладьевидную кость.

Иссекают фиброзную ткань с поверхностей отломков. Затем в

отломках кости сверлом формируют туннели. Сверло при этом не

должно заходить на суставные поверхности, его оставляют в тун-

нелях до изготовления трансплантатов. Затем одно сверло из-
влекают и на его место вводят трансплантат. Следующий тран-

сплантат вводят во второй туннель после извлечения сверла

(рис. 94).

В ЦИТО разработана методика имплантации сосудистых пуч-

ков в ладьевидную кость при несросшихся переломах.

Остеосинтез пястных костей.  П о к а з а н и я — невправлен-

ные переломы пястных костей.

Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на

тыльной поверхности кисти по всей длине поврежденной пястной
кости. Выделяют костные отломки, репонируют их и фиксируют
путем проведения спиц Киршнера через соседние неповрежденные

пястные кости на двух уровнях: выше и ниже перелома. Может

95. Интрамедуллярной остеосинтез.

а — пястных костей; 6 — фаланг пальцев

кисти.

быть осуществлена также диафиксация спицами Киршнера. Затем
рану послойно ушивают (рис. 95).

Остеосинтез фаланг кисти. Разрез кожи дорсальный, имеет

форму скобки и расположен над суставом. Сухожилие разгиба-

теля рассекают продольно. Сгибают палец и вбивают тонкий

гвоздь в медуллярный канал дистального отломка. Как только

гвоздь дойдет до линии излома, отломки сопоставляют, гвоздь

вводят в проксимальный отломок и вбивают (рис. 95,б) до тех

пор, пока он погрузится в субхондральную зону основания
фаланги.

Одномоментно можно произвести Остеосинтез нескольких

фаланг. Косые переломы могут быть фиксированы с помощью
тонких спиц Киршнера.

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННО-
ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ

В последнее десятилетие с успехом применяют компрессионно-

дистракционный метод лечения свежих переломов, ложных суста-

вов, врожденных и приобретенных деформаций опорно-двигатель-

ного аппарата. Компрессионно-дистракционный метод лечения в

травматологии позволяет восстановить целость трубчатых кос-
тей, создать стабильность отломков, не ограничивая функцию су-

ставов и конечности в целом, восстановить форму и функцию
сустава.

Аппараты не только обеспечивают механическое действие, но

и позволяют сохранить оптимальные биологические условия для
формирования костного сращения и функционального восстанов-

ления того или иного сегмента конечности. Ранняя нагрузка

на конечность с активной функцией мышц играет важную роль

в кровоснабжении кости, поддерживает активность репаративного

процесса.

При применении компрессионно-дистракционных аппаратов

уменьшается длительность периода нетрудоспособности. Исполь-
зуемые в настоящее время аппараты Илизарова, Гудушаури,

Сиваша, Волкова—Оганесяна, Ткаченко, Калнберза и др. позволя-

ют получить хорошие результаты при лечении больных. В настоя-

щей работе мы приводим лишь некоторые методики аппаратного

лечения переломов.

Компрессионный артродез плечевого сустава аппаратом Или-

зарова.  П о к а з а н и я — посттравматический дефект прокси-

мального конца плечевой кости, посттравматический деформи-

рующий артроз с болевым синдромом, травматические плекситы

с параличом мышц.

Через дистальную треть плеча строго в плоскости поперечного

сечения с учетом проекции сосудов и нервов проводят две пере-

крещивающиеся спицы Киршнера. В момент прохождения спиц

через переднюю часть плечевой кости предплечье должно быть

в положении разгибания, а когда они проходят через заднюю

кортикальную пластинку плечевой кости, предплечье сгибают.

Хирург, как правило, отчетливо ощущает, когда спицы проходят

через кортикальные пластинки диафиза. На концы проведенных

спиц нанизывают сложенные в четыре слоя и смоченные спиртом

небольшие марлевые салфетки, их прижимают к коже нанизанны-

ми на спицы стерильными резиновыми пробками. После этого

концы спиц фиксируют зажимами к кольцам аппарата в состоянии

натяжения.

Дугообразным эполетным разрезом длиной 7—10 см рассекают

мягкие ткани. Дельтовидную мышцу и капсулу сустава рассекают

поперечно. Длинное сухожилие двуглавой мышцы отводят кпереди

и книзу вместе с мягкими тканями. Плечевую кость оттягивают

книзу и ротируют кнаружи, при этом хорошо раскрываются

суставные поверхности плечевого сустава. Синовиальную оболочку

не иссекают. Суставные поверхности освобождают от хрящевого

покрова. Суставной конец акромиального отростка скелетируют и

костодержателем оттягивают книзу (у взрослых следует делать

частичную остеотомию на уровне его средней трети). Акромиаль-

ный отросток погружают в паз (языкообразный отщеп на головке

плечевой кости). При этом плечо устанавливают в положении

отведения под углом 80°, передней девиации 30° и наружной ро-

тации 45°.

Сопоставленные суставные поверхности временно фиксируют

двумя спицами, одна из которых проходит через головку плече-

вой кости в суставную впадину лопатки, другая — через акро-

миальный отросток в головку плечевой кости. Откинутый при

скелетировании акромиальный отросток и мягкотканный лоскут

подшивают к основанию паза П-образным шелковым швом.

Затягивая шов, погруженный акромиальный отросток плотно при-

жимают к створкам паза. Рану послойно ушивают и операцию
заканчивают наложением аппарата.

В шейку лопатки в направлении спереди назад и кнаружи под

углом 30° к сагиттальной плоскости проводят две перекрещиваю-

щиеся под острым углом спицы. Вкол спиц производят на 1,5—2 см

ниже верхушки клювовидного отростка. Выкол одной из спиц

осуществляют через ость лопатки у основания акромиального

отростка, другой — сразу под остью. Концы спиц в натянутом

состоянии фиксируют зажимами к дуге и затягивают. Дугу

соединяют с дистальным кольцом тремя или четырьмя резьбовыми

стержнями. Компрессии на стыке суставных концов достигают

равномерным завинчиванием гаек на всех стержнях аппарата

(см. рис. 31).

Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеча

аппаратом Илизарова. Проводят две перекрещивающиеся спицы

в плоскости поперечного сечения через нижнюю треть плечевой

кости и закрепляют их в кольце. Плечо отводят на 40—45°, с пе-

редней девиацией на 30°. Затем через акромиальный отросток

лопатки в переднезаднем направлении проводят спицу с упорной

площадкой. Под углом 30° к этой спице проводят спицу без упор-

ной площадки. Эти спицы натягивают в полукольце. Дугу соеди-

няют с кольцом стержнями. Путем дистракции создают свободное

пространство между суставной поверхностью лопатки и прокси-

мальным концом дистального отломка, чтобы обеспечить воз-

можность вправления головки. Если попытка вправить головку

на место кончается неудачей, то через головку плечевой кости со

стороны подмышечной впадины, минуя сосудисто-нервный пучок,

проводят спицу с упорной площадкой. Натяжением этой спицы
головку вправляют.

Через проксимальный конец дистального отломка в зависи-

мости от направления плоскости излома проводят спицу с упор-

ной площадкой, которую фиксируют в полукольце или кольце.

После вправления через головку проводят одну или две спицы под

углом 30—40° к спице с упором, с помощью которой была вправ-

лена головка. Репонирующую спицу удаляют. Фиксацию плечевого

сустава осуществляют в течение 3—4 нед, затем спицы из акро-

миального отростка удаляют и начинают разработку движений
в плечевом суставе (см. рис. 44).

Чрескостный остеосинтез диафиза плечевой кости аппаратом

Илизарова. Проводят дистальную пару спиц и крепят их к кольцу

аппарата. После устранения смещения отломков по длине, под

углом, по периферии и т. д. проводят проксимальную пару спиц и

крепят их к проксимальному кольцу. Оба кольца соединяют тремя

стержнями с помощью пластинчатых приставок. Последующая

тактика зависит от особенностей и характера перелома. Для боль-

шей стабильности фиксации через каждый отломок проводят

дополнительные спицы. Количество спиц и расположение их

должны строго соответствовать характеру перелома и располо-

жению плоскости излома (см. рис. 52).

96. Применение аппарата Волкова—

Оганесяна для восстановления формы и

функции локтевого сустава.

Чрескостный остеосинтез плечевой кости аппаратами Сиваша,

Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Скоблина. Аппараты Сиваша,

Волкова—Оганесяна (см. рис. 53), Гудушаури, Скоблина можно

использовать для репозиции и остеосинтеза отломков при свежих

и застарелых переломах, а также псевдоартрозах плечевой кости.

Названные аппараты устраняют смещение, хорошо удерживают

и фиксируют отломки, создают компрессию на месте стыка,

сохраняя и восстанавливая движения в смежных суставах.

А п п а р а т  С и в а ш а состоит из двух облегченных дуг и

двух винтовых стержней с шарнирным устройством, позволяющим

производить репозицию костных фрагментов по ширине, а также

устранять ротационные смещения.

А п п а р а т  В о л к о в а—О  г а н е с я н а состоит  и з трех об-

легченных дуг, средняя из которых имеет шарнирное устройство.

Дуги соединены пятью винтовыми стержнями. Аппарат фикси-

руется к четырем спицам, проведенным чрескостно во фронталь-

ной плоскости (рис. 96).

А п п а р а т  Г у д у ш а у р и состоит из пяти спаренных дуг и

трех винтовых стрежней, один из которых позволяет производить

репозицию отломков по ширине, а также устранять ротационные

смещения. Аппарат фиксируется к четырем спицам, введенным

под различными углами во фронтальной плоскости.

А п п а р а т  С к о б л и н а состоит из двух скоб и двух по-

движных винтов. Он крепится к двум парам стержней, проведен-

ным внутрикостно. Аппарат позволяет производить компрессию

и дистракцию отломков.

47. Чрескостный остеосинтез фаланги

пальцев кисти аппаратом Богданова—
Малкиса.

Восстановление формы и функции локтевого сустава аппаратом

Волкова—Оганесяна.  П о к а з а н и я — контрактура суставов,

вправление вывихов, фиксация околосуставных переломов и лож-

ных суставов, исправление порочного положения конечности при

неполных костных анкилозах.

Аппарат для локтевого сустава состоит из четырех скоб,

шарнирно соединенных между собой посредством дистракторов.

Две скобы служат для фиксации дистального конца плечевой

кости с помощью осевой и замыкающей спиц. Третья и четвертая

скобы, называемые поворотными, предназначены для .фиксации

проксимального конца локтевой кости. Скобы шарнирно соеди-

няются между собой с помощью дистрактора. Для разработки

движений в локтевом суставе используют одношарнирный дист-

рактор.

Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей пред-

плечья аппаратом Илизарова. При изолированных переломах

лучевой кости через дистальный и проксимальный метафизы ее

в плоскости поперечного сечения каждого из отломков и с уче-

том физиологической кривизны кости проводят по две перекре-

щивающиеся спицы Киршнера. Дистальные спицы проводят с ла-

донной поверхности, обходя лучевую артерию. Спицы в натянутом

состоянии крепят к двум кольцам аппарата, которые соединяют

стержнями.

Завинчивание гаек и контргаек на стержнях приводит к одно-

моментной репозиции отломков. При неполной репозиции, а также

при косых и винтообразных переломах для создания боковой

компрессии рекомендуется использовать дополнительную спицу

с упорной площадкой (см. рис. 81).

При изолированных переломах локтевой кости перекрещи-

вающиеся спицы проводят через дистальный и проксимальный

отломки. При необходимости для окончательной репозиции и

стабильной фиксации отломков вблизи перелома проводят спицы

с упорными площадками. Для поддержания постоянного натяже-