Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 12

79. Остеосинтез отломков лучевой кости
пластинкой из титана.

80. Создание компрессии отломков с

помощью съемного устройства.

81. Чрескостный остеосинтез с по-

мощью аппарата Илизарова.

а — перелома лучевой кости; б — перелома

локтевой кости.

который вводят ретроградно в проксимальный отломок. Операцию

выполняют из двух доступов к лучевой и локтевой кости

отдельно.

При переломах костей предплечья в области диафиза остео-

синтез стержнями Раш является методом выбора, так как при

закрытой методике репозиции под контролем ЭОП травма мягких

тканей минимальна. В локтевую кость такие стержни вводят через

локтевой или шиловидный отросток, а в лучевую — через канал,

просверленный в дистальной части кости несколько проксималь-

нее шиловидного отростка. После этой операции требуется допол-

нительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение

5—6 нед. Подобная тактика лечения может быть применена даже

при открытых переломах диафиза костей предплечья, при которых

рана образована вследствие прокола изнутри осколком.

Остеосинтез фиксатором Новикова. Разрез идет от линии

перелома в направлении того отломка, через который предполага-

ется ввести фиксатор (обычно из более короткого в длинный).

Отступя от линии перелома на 3—4 см, узким долотом или

электродрелью в кости делают отверстие длиной около 1,5 см

и шириной 2—3 мм. Через это отверстие вводят пластинку-

фиксатор, который забивают в костномозговой канал по направ-

лению к линии излома. После сопоставления отломков фиксатор

полностью погружают в костномозговой канал, затем продвигают

по каналу немного вперед или назад до упора вертикальной части

плечиков в край паза.

Фиксация переломов проксимального отдела костей пред-

плечья. После обнажения места перелома и сопоставления отлом-

ков фиксацию можно осуществлять с помощью спиц, винтов, плас-

тинок (см. рис. 67; рис. 77—81) или аппаратом внешней фиксации

(рис. 82, 83). Фиксацию отломков можно осуществлять также

накостными металлическими пластинками с фиксацией их вин-

тами.

Лечение повреждения Монтеджи. Применяют классический

доступ к верхней трети лучевой кости. Головку лучевой кости

обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от прохожде-

ния плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков

локтевой кости и фиксируют их стержнем Богданова или накост-

ной пластинкой.

При переломе Монтеджи остеосинтез локтевой кости накост-

ной пластинкой может сопровождаться трансартикулярной фикса-

цией головки лучевой кости во вправленном положении.

Лечение повреждений Галеацди. Прежде всего фиксируют от-

ломки лучевой кости металлическими конструкциями (предпочти-

тельно накостной пластинкой). Затем вправляют головку локтевой

кости. Для временной фиксации вводят спицу Киршнера через

локтевую и лучевую кости. При застарелых повреждениях целе-

сообразно произвести резекцию головки локтевой кости наряду с

остеосинтезом отломков лучевой кости.

82. Фиксация костей предплечья с

помощью репозиционного аппарата Вол-

кова—Оганесяна.

83. Остеосинтез перелома лучевой кости

в дистальной трети.

а — спицей Киршнера; б — пластинкой;

в — Т-образной пластинкой.

84. Разрез мягких тканей по заднена-

ружной поверхности предплечья при
остеосинтезе лучевой кости.

85. Фиксация трансплантата винтом

при остеосинтезе лучевой кости в

дистальной трети.

Лечение переломов костей предплечья в дистальной трети.

Оперативное лечение при переломах костей предплечья в дисталь-

ной трети осуществляют с помощью различных конструкций

(см. рис. 83; рис. 84, 85).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Лучезапястный сустав образуют дистальная поверхность лучевой

кости с прилегающим к ней суставным диском и проксимальный

ряд костей запястья. Суставные поверхности имеют эллипсоид-

ную форму. Капсула сустава относительно широкая и тонкая. Это

обеспечивает довольно большой объем движений в суставе. Луче-

запястный сустав поддерживают довольно прочные связки: тыль-

ная лучезапястная (lig. radiocarpeum dorsale), ладонная лучеза-

пястная (lig. radiocarpeum palmare), лучистая связка запястья

(lig. carpi radiatum), локтевая коллатеральная связка запястья

(lig. collaterale carpi ulnare), лучевая коллатеральная связка

запястья (lig. collaterale carpi radiale), ладонная локтезапястная

связка (lig. ulnocarpeum palmare).

В области лучезапястного сустава проходят сухожилия глубо-

ких и поверхностных сгибателей пальцев, разгибателей пальцев,

длинного сгибателя большого пальца кисти, длинного и короткого

лучевого разгибателей запястья, локтевого разгибателя запястья,

короткого разгибателя большого пальца, длинного разгибателя

большого пальца кисти, длинной мышцы, отводящей большой
палец кисти, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти.

Лучевая артерия ниже шиловидного отростка поворачивает на

тыльную поверхность, проходит под сухожилиями длинной мышцы,

отводящей большой палец и длинного разгибателя большого

пальца в анатомической «табакерке». Локтевая артерия в области

лучезапястного сустава лежит между сухожилиями ладонного

сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев. Медиальнее

ее сопровождает локтевой нерв. Срединный нерв прикрыт сухожи-

лиями длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя

пальцев. С лучевой стороны рядом со срединным нервом про-

ходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В более

глубоком слое находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

К повреждениям в этой зоне относятся разрывы связок, ране-

ния и закрытые повреждения сухожилий, ранения сосудов и

нервов, внутрисуставные переломы лучевой кости, вывихи в

лучезапястном суставе и др.

ДОСТУПЫ К ЛУЧЕЗАПЯСТНОМУ СУСТАВУ

Наружный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине,

рука на подставке.

Кожу рассекают по лучевой стороне кисти между сухожили-

ями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Длина
разреза 7—8 см, середина его должна находиться над ладьевид-

ной костью. После разреза кожи и фасции отсепаровывают сухо-

жилие короткого разгибателя большого пальца и его длинный
абдуктор. Эти сухожилия вместе с поверхностной ветвью лучевого

нерва отводят в волярном направлении. Сухожилие длинного

разгибателя большого пальца отводят дорсально. После этого про-
дольно рассекают лучевую коллатеральную связку запястья вместе

с капсулой и таким образом проникают в сустав (рис. 86).

86. Наружный доступ к лучезапястному

суставу.

Внутренний доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине,

рука на подставке.

Проводят боковой разрез кожи от нижнего отдела локтевой

кости до основания V пястной кости. После рассечения фасции

и локтевой коллатеральной связки запястья сразу же вскрывают

капсулу продольным разрезом. При этом сухожилие локтевого

разгибателя кисти отводят в тыльную, а локтевого сгибателя

кисти — в ладонную сторону.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОБЛАСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

Перевязка лучевой артерии в анатомической «табакерке».

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, кисть — в положении

полупронации на подставке.

Проводят разрез кожи длиной 3 см по длинной оси анатоми-

ческой «табакерки» от основания I пястной кости до шиловидного

отростка лучевой кости. Расположенную подкожно вену сохраня-

ют и отводят кнаружи. Рассекают апоневроз и зондом выделяют

лучевую артерию, которая проходит косо сверху вниз и снаружи

кнутри над большой многоугольной костью между сухожилиями
длинной и короткой мышц, отводящих большой палец. С помощью

иглы Дешана проводят лигатуру, которую затем завязывают.

Обнажение сухожилий сгибателей и срединного нерва в об-

ласти ладони и нижнего отдела предплечья.  П о к а з а н и я —

оперативное восстановление сухожилий сгибателей и срединного
нерва.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука на подстав-
ке в положении супинации.

Осуществляют широкий ладонный доступ (см. ниже). При не-

обходимости доступ может быть расширен в проксимальном и

дистальном направлениях. Отсепаровывают кожу и дугообразно

рассекают ладонную фасцию по ходу ладонного разреза кожи.
Приподнимают фасцию, обнажают поверхностную ладонную ар-

териальную дугу, срединный нерв и под ним сухожилия сгибателей.

На предплечье над сухожилиями длинной ладонной мышцы и

лучевого сгибателя кисти рассекают фасцию. Таким образом об-

нажают поверхностные сгибатели пальцев и срединный нерв,

лежащий между лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной
мышцей.

При операции на срединном нерве иногда приходится обнажать

и тот участок нерва, который находится под лучистой связкой

запястья. В этом случае оба разреза соединяют дугой, изогнутой
в радиальную сторону (рис. 87).

Оперативное лечение вывихов кисти.  П о к а з а н и я —

невправленные консервативно перилунарные вывихи кисти.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке.

При смещении кисти в тыльную сторону разрез производят по

дорсальной поверхности лучезапястного сустава. Разрез начинают
у основания V пястной кости, проводят до линии лучезапястного

сустава, затем — поперечно в лучевую сторону над проекцией
этого сустава и завершают на лучевой стороне. Тщательно выделя-

ют сухожилия разгибателей второго—четвертого пальцев и сме-

щают их в локтевую сторону. Лучевой разгибатель кисти отводят
в лучевую сторону. Капсулу сустава рассекают поперечным раз-

резом. Затем вправляют кисть в лучезапястном суставе. Осуще-
ствляют трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера.

Вправление вывиха полулунной кости. Доступ к суставу дор-

сальный или велярный в зависимости от типа смещения кости.

После вскрытия сустава осуществляют тракцию кисти за пальцы.
Освобождают ложе для вправляемой полулунной кости. При этом

удаляют остатки гематомы или рубцовую ткань. Полулунную

кость вправляют путем надавливания на один из ее полюсов.

Следует щадить мягкие ткани, через которые проходят питаю-
щие сосуды к полулунной кости.

Артродез лучезапястного сустава.  П о к а з а н и я — тяжелые

множественные переломы дистального эпифиза лучевой кости.

Продольный или штыкообразный разрез проводят по тыльной

поверхности кисти. После вскрытия яучезапястного сустава ре-

зецируют хрящевые поверхности лучевой кости и костей запястья.

Заготавливают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.
Кисть выводят в положение тыльной флексии. Трансплантат
укладывают так, чтобы была перекрыта зона лучезапястного