Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 10

64. Остеосинтез Т-образного перелома

дистального конца плечевой кости,
а — винтами; б — пластинкой; в — двумя

пластинками.

винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образ-
ными пластинками (рис. 64). Мелкие, свободно лежащие отлом-

ки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой.

В последние годы широкое распространение при лечении

переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты

чрескостной наружной фиксации.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча. Обнажа-

ют плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фраг-

мент, который обычно находится в суставной полости и всегда
соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава,
освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и

фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча. Обна-

жают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укла-
дывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального

шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют
косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хря-

щевой ткани, то их следует удалить (рис, 65), а оторванные
мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать

кетгутовыми швами.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения. При переломе

головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается
сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное

вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или
винтом. Благоприятные результаты дает операция — удаление

поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом
вмешательстве — наружнобоковой с тщательным выделением луче-

вого нерва.

65. Остеосинтез внутреннего надмы-
щелка.
а — винтом; б — двумя спицами Киршнера.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой

мышцы плеча. Передним доступом обнажают место разрыва

двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожи-
лие на место прикрепления к бугристости лучевой кости.

Имеются две возможности восстановить сухожилие перифери-

ческого конца двуглавой мышцы:

1) подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой

мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы
плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травма-
тизации срединного нерва и локтевой артерии;

2) имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку

лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости

костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно,
помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре

Фолькмана.  П о к а з а н и я — нарушение кровообращения в

верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммо-
билизации.  О б е з б о л и в а н и е — преимущественно общее.

По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча

делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина

разреза 8—10 см, середина его соответствует локтевому сгибу.
Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри
или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую
фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают

пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти

улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В про-
тивном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого
в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы

плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи

кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рас-

секают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят,

при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровожда-

ющими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует

удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата

костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвенти-

цию и проверить эффективность кровотока.

Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие

швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить

открытой для последующего решения вопроса о наложении вто-

рично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ — внутренний боковой (рис. 66).

Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают

на 3—4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локте-

вой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и

фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая

сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка про-

водят поперечный туннель в переднезаднем направлении непо-

средственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем

делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один

на передневнутренней его поверхности, а второй — на задневнут-

ренней.

Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером

18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через по-

перечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят

через передний и второй — через задний туннель локтевой кости.

Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют

в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем

частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для

восстановления связки может быть использована лавсановая

лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в тече-

ние 2—3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой

повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольце-

видной связки лучевой кости).  О б е з б о л и в а н и е : общее,

проводниковая или местная анестезия.  Д о с т у п — задний.

Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди.

Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча.

Руку переводят в положение супинации и прямым давлением

на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый,

то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, кото-

рые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо

создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локте-

вой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости

формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску

длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие),

проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки

лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предвари-

тельно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем,

66. Внутренний чрезнадмыщелковый
доступ к локтевому суставу,
а— рассечение капсулы сустава; б — уши-

вание капсулы.

чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движе-

ния начинают по заживлении раны.

Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать

при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 67).

Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из

наружнозаднего доступа.

Остеосинтез локтевого отростка.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на спине. Обезболивание — общее или проводниковое.

Д о с т у п — задний.

Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки.

В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал

проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки

можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухо-

67. Остеосинтез винтом перелома го-

ловки лучевой кости.

жильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия

трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстре-

чу ДРУГ друг с натягиванием через поперечное отверстие в локте-

вой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами.

Широкое распространение получила методика фиксации локтевого

отростка по технике АО (рис. 68).

Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному

серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения

ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко

применяют при лечении переломов надколенника, большого вер-

тела бедренной кости, в некоторых случаях — при переломах

внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовер-

шенствован P. Netz и L. Stromberg.

Задний артродез локтевого сустава.  П о к а з а н и я к артро-

68. Остеосинтез локтевого отростка,
а — лавсаном; б — винтом; в — стягиваю-

щей проволочной петлей по Веберу.

дезу локтевого сустава весьма ограничены — значительные разру-

шения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава

вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с

помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподни-

мают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько,

чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался

в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном

положении, берут несколько костных стружек с задней поверх-

ности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными

поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсо-

вой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейт-
ральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.  П о к а з а н и я к резекции

локтевого сустава — посттравматические контрактуры локтевого

сустава.

Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава

скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют

дистальный конец максимально экономно, иссекая костные и

69. Применение шарнирного аппарата

Волкова—Оганесяна при артропластике

локтевого сустава.

хрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных по-

верхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вы-

резку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости.

Резекцию целесообразно выполнять ультразвуковыми инструмен-

тами. Резецированные поверхности освобождают от костной

стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кет-

гутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают

к отсосу на 24 ч. В послеоперационном периоде можно при-

менить шарнирный аппарат Волкова — Оганесяна (рис. 69).

Однополюсная резекция локтевого сустава. При сохраненной

суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся

с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резек-

цию, т. е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой

кости. Во время резекции используют ультразвуковые инстру-

менты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и

кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно

спицей Киршнера на 2 нед. Вводят дренажный капилляр из сили-

кона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления

спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

АНАТОМИЯ

Предплечье ограничено сверху фронтальной линией, проходящей

на 3 см ниже уровня надмыщелков плеча, а снизу линией, рас-

положенной на 1 см выше processus styloideus radii et ulnae.

К костям предплечья относятся локтевая кость (ulna) и луче-

вая кость (radius). Локтевая кость — длинная трубчатая, распо-

лагается в медиальном отделе предплечья. В ней различают

верхний конец, тело и нижний конец. Верхний, проксимальный,

конец является наиболее утолщенной частью кости. На этом конце

имеется полулунная вырезка, в которую больше чем на половину

входит блок плечевой кости. Вырезка делит верхний конец кости

на два отростка: более массивный локтевой отросток (olecranon)

и меньший венечный отросток (processus coFonoideus). На наруж-

ном крае венечного отростка имеется лучевая вырезка, от нее вниз

и кзади направляется гребешок, от которого берет начало

m. supinator.

Тело локтевой кости имеет три поверхности: переднюю, или

ладонную (fades anterior), медиальную (fades medialis) и заднюю,

или тыльную (fades posterior). На их границах различают три

края кости: наружный, передний и задний.

На нижнем, или дистальном, конце локтевой кости имеется

головка цилиндрической формы. От ее медиально-задней поверх-

ности отходит шиловидный отросток (processus styloideus). Частью

своей поверхности головка сочленяется с лучевой костью и имеет

суставную полуокружность, которая переходит в суставную по-
верхность головки, обращенную к запястью.

Лучевая кость занимает латеральный отдел предплечья и рас-

полагается кнаружи и немного кпереди от локтевой кости. В ней

различают верхний, или проксимальный, конец, тело и нижний,

или дистальный, конец. Верхний конец представлен головкой луче-

вой кости, которая имеет две суставные поверхности: одна со-

членяется с головчатым возвышением плечевой кости, другая по

боковой поверхности — с локтевой костью. Равномерно суженный

участок лучевой кости ниже головки — шейка лучевой кости,

ниже которой находится бугристость лучевой кости.

Тело лучевой кости имеет три поверхности: переднюю, или

ладонную, наружную, или латеральную, и заднюю, или тыльную,

между которыми расположены три края: внутренний, передний и

задний. Нижний конец кости расширен и утолщен, на нем имеется

суставная поверхность — место сочленения лучевой кости с про-

ксимальным рядом костей запястья. Суставная поверхность

вогнута в поперечном и переднезаднем направлении и делится

небольшим гребешком на две части. На внутренней поверхности

имеется небольшая локтевая вырезка, на которой расположена сус-

тавная поверхность, сочленяющаяся с головкой локтевой кости. Дис-

тальный конец лучевой кости завершается шиловидным отростком.

М ы ш ц ы  п е р е д н е й  г р у п п ы располагаются в четыре

слоя:

первый слой: m. pronator teres — мышца, вращающая ладонь

внутрь, m. flexor carpi radialis — лучевой сгибатель запястья,

m. palmaris longus — длинная ладонная мышца, т. flexor carpi

ulnaris — локтевой сгибатель кисти;

второй слой: m. flexor digitorum superficialis — поверхностный

сгибатель пальцев, сгибает II—V пальцы в средних фалангах, а

при сильных сокращениях — также основные фаланги и кисть;

третий слой: m. flexor digitorum profundus — глубокий сгиба-

тель пальцев, m. flexor policis longus — длинный сгибатель боль-

шого пальца, которые сгибают ногтевые фаланги пальцев:

четвертый слой: m. pronator quadratus — квадратная мышца,

вращающая ладонь внутрь.