Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 11

Л а т е р а л ь н а я  г р у п п а  м ы ш ц : m. brachioradialis —

плечелучевая мышца, т. extensor carpi radialis longus — длинный

лучевой разгибатель кисти; m. e-xtensor carpi radialis brevis —

короткий лучевой разгибатель кисти.

З а д н я я  г р у п п а  м ы ш ц :

поверхностный слой: m. extensor carpi ulnaris — локтевой раз-

гибатель кисти, разгибает кисть и приводит ее в сторону локтевой

кости; m. extensor digitorum — общий разгибатель пальцев, раз-

гибает пальцы и кисть; m. extensor digiti minimi — собственный раз-

гибатель мизинца;

глубокий слой: m. supinator — мышца, вращающая ладонь на-

ружу; т. abductor pollicis longus — мышца, отводящая большой

палец; m. extensor pollicis brevis — короткий разгибатель большого

пальца; m. extensor pollicis longus — длинный разгибатель большого

пальца, m. extensor indicis — мышца, разгибающая указательный

палец.

ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы костей предплечья, по данным разных авторов, со-

ставляют от 11,5 до 30,5% всех переломов конечностей.

Диафизарные переломы костей предплечья. Диафизарные пере-

ломы костей предплечья составляют 53,5% всех переломов костей

верхней конечности. Эти переломы возникают в результате при-

ложения силы, действующей в направлении поперечной оси пред-
плечья. Переломы могут быть косыми, винтообразными, оскольча-

тыми. Обе кости могут сломаться на одном уровне или на разных.

Смещение отломков зависит от вида перелома, причем лучевая

кость вследствие анатомо-физиологической особенности смеща-

ется в большей степени, чем локтевая.

Изолированные переломы костей предплечья возникают в ре-

зультате прямой травмы. Наблюдаются следующие переломы

костей предплечья: поднадкостничные у детей (по типу зеленой

веточки); на одном уровне без нарушения физиологической

параллельности костей; на одном уровне с частичным или полным

смещением отломков; обеих костей на разных уровнях с частич-

ным или полным смещением отломков.

Переломы диафиза локтевой кости. Чаще всего переломы воз-

никают в дистальных отделах кости. Линия перелома имеет по-

перечное направление. В связи с тем что значительная часть

локтевой кости не покрыта мышечным слоем, довольно часто

происходят открытые переломы этой кости. Наблюдаются разно-

образные смещения отломков. При целости лучевой кости угловое

смещение и смещение отломков по длине сравнительно незначи-

тельное (рис, 70). Нередко возникают смещения отломков по
ширине.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости. Изолиро-

ванные переломы диафиза лучевой кости встречаются значитель-

70. Переломы диафиза локтевой кости,

а — сгибательный (вывих лучевой кости

кзади); б— разгибательный (вывих луче-

вой кости кнаружи и кпереди); в — пере-

лом в дистальной трети.

71. Изолированные переломы диафиза
лучевой кости.
а — в срединной трети; б — оскольчатые;

в — в дистальной трети.

но чаще, чем локтевой. Возникают они под воздействием прямой

травмы и локализуются преимущественно на границе верхней и

средней третей кости. Линия перелома имеет поперечное направ-

ление. Периферический отломок лучевой кости смещается в сто-
рону локтевой, приближается к ней и находится в пронирован-
ном положении (рис. 71).

Переломы дистального конца лучевой кости. Переломы дисталь-

ного конца лучевой кости — наиболее частые повреждения костей
предплечья. Этот тип перелома носит название «перелом Кол-

леса» — перелом лучевой кости в типичном месте.

Такие переломы возникают при падении на вытянутую руку,

кисть которой находится в положении тыльного сгибания. При

ладонном сгибании отломок смещается в ладонную сторону

(перелом Смита). В большинстве случаев линия перелома имеет

почти поперечное направление, иногда она проходит косо. При
раздроблении дистального эпифиза лучевой кости закрытая ре-

по^зиция должна сопровождаться наложением дистракционного

аппарата.

Повреждение Монтеджи. Перелом Монтеджи — перелом лок-

тевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости.

Исходы лечения этого повреждения при позднем обращении зави-

сят от качества оперативного вмешательства.

Повреждения Галеацци. Под этим названием описан перелом

лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-
ульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости. Это
повреждение может возникнуть в результате прямой и непрямой
травмы. В ряде случаев бывает сломан шиловидный отросток
локтевой кости.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Доступ к локтевой кости. Большая часть заднего края локтевой
кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить

рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы.

Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей.  П о л о -

ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука на груди.

Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше

наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой

мышцы. Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого
отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы
между верхней и средней третями этой кости. После рассечения
кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков

локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти,
расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы
отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сум-
ку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть
к головке лучевой кости. Для того чтобы обнажить верхнюю часть

лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направ-

72. Доступ к проксимальному отделу

лучевой кости.

а — линия разреза; б — видна глубокая

ветвь лучевого нерва.

лении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его при-

крепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят лате-

рально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва,

которая проникает через волокна супинатора, не повреждается,
так как она защищена мышечными волокнами (рис. 72).

Задний доступ к верхней трети лучевой кости.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на боковом столике в поло-

жении пронации, согнута в локтевом суставе.

73. ГГередненаружный доступ к верхней

и средней третям лучевой кости (а, б).

Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным

надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким луче-

вым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до гра-

ницы между средней и дистальной третями предплечья. Рас-

секают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым

разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким обра-

зом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его ди-

стального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом

месте делится на три мышечные ветви. Далее лучевую кость или

ее отломки выделяют субпериостально (рис, 72).

Передненаружный доступ к верхней и средней третям луче-

вой кости.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука лежит

на подставке и находится в положении разгибания и супинации.

Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по

пёредненаружной поверхности предплечья до границы между

средней и нижней третями предплечья. После вскрытия фасции

находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и луче-

вым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не

поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мыш-

цей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья —

кнутри. Следующий слой состоит также из двух мышц: из супина-

74. Передний доступ к средней трети

локтевой кости.

75. Передненаружный доступ к дисталь-

ной трети лучевой кости.

тора, расположенного в верхней половине операционной раны и

имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого

пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально,

а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости

(рис. 73). Далее отломки кости выделяют субпериостально. При

отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем

его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нару-
шить ротационную фукнцию предплечья.

Передний доступ к средней трети локтевой части.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука выпрямлена и в положении
супинации лежит на подставке.

Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней

трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запяс-

тья, которую можно прощупать на всем протяжении. Рассекают

фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту

мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев —

латерально. Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой

нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого

сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости. Далее

отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся

к ним глубокий сгибатель пальцев (рис. 74). Надкостницу рас-

секают в продольном направлении.

Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо

произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду

с остеосинтезом отломков локтевой кости.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука находится на под-

ставке, согнута в локтевом суставе.

Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над

шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю

плечелучевой мышцы. Рассекают фасцию предплечья и под ней

находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадле-

жит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и

относится к лучевому сгибателю запястья. Между этими сухожи-

лиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой

мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва от-

водят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе

с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный

сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Руку пере-

водят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану

попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее

квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца.

Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами

квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной

стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья —

с другой. Костные отломки репонируют субпериостально (рис. 75).

Доступ к дистальному концу локтевой кости.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке.

Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой

кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении

5—7 см по медиальному краю локтевой кости. После рассечения

кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья про-

никают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя

запястья и локтевого сгибателя запястья. Во время операции

следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая про-

ходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см

проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой
кости выделяют субпериостально.

ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При операции крайне важно точно сопоставить отломки, восста-

новить анатомически форму костей. Оперативное лечение включает

в себя открытую репозицию отломков и фиксацию их одним из

многих известных методов. Выбор метода остеосинтеза зависит от

вида перелома, обеспеченности фиксаторами, опыта хирурга.

При переломе диафиза обеих костей предплечья принципиально

важно осуществить накостный остеосинтез отломков лучевой кости

пластинкой. Остеосинтез лучевой кости стержнем Богданова не

предупреждает ротационного смещения. Отломки локтевой кости

при этом могут быть фиксированы стержнем Богданова (рис. 76),

76. Остеосинтез стержнем Богданова

перелома локтевой кости в средней
трети.

77. Остеосинтез отломков локтевой кос-

ти накостной пластинкой.

78. Остеосинтез перелома венечного от-

ростка локтевой кости винтом.