Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 9

сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выпол-

нять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.

Широкий задний доступ по Брайену — Морри. Этот доступ

к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и ди-

стального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка,

застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмп-

беллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой

мышцы.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоровом боку. Срединный

разрез кожи производят по задней поверхности плеча и пред-

плечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сус-

тава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой

мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхност-

ную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см

с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тща-

тельно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухо-

жильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток,

тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы

с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть

разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы.

По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого

отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят

тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости

производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровы-

вают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости.

Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают

вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Прокси-

мальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом

хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции

трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой

кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.

Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщел-

ка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышеч-

ное пространство между трехглавой мышцей, расположенной

сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой

мышцей — спереди. Обнаружив это пространство, проникают в

него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край пле-

чевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы

не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья

отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят

в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава

(рис. 57).

Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву — Шестер-

не. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим

результатом наружный чрезнадмыщелковый доступ к локтевому

суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр

переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо

производить манипуляции на короновидном отростке.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука — на столике.

57. Наружный доступ (а, б) к локтево-
му суставу.

Разрез мягких тканей начинают на 6—8 см проксимальнее

локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трех-

главой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез

овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти.

Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой

мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят

кзади, плечелучевую мышцу — кпереди и кнутри. Долотом отсека-

ют наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента

должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепля-

ющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри,

постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мяг-

кими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, средин-

ный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается

широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвыше-

нию, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке,

короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом

операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча

винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине,

рука отведена.

Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы,

начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на

8—10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую

фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз

двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят

лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку.

Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой

мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором

к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна об-

щего разгибателя пальцев (рис. 58). После завершения манипуля-

ций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевид-

ной связке и т. д, рану послойно ушивают.

Передненаружный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на

спине, рука отведена.

Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии

5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю

плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см,

обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают

между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают

фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы,

который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы,

который остается внутри. Между этими мышцами проникают

тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кна-

ружи, а плечевую — кнутри, пока не дойдут до плечевой кости.

На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить

и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри

двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой

мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв,

а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия дву-

главой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края

плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей

и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть

капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и

головки лучевой кости (рис. 59). Доступ довольно травматичен.

58. Выделение срединного нерва при

операциях в зоне локтевой ямки,
а — кожный разрез; б — выделени; непо-

врежденного участка срединного нерва;

в — дефект срединного нерва.

Рис. 58, в. Продолжение.

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине, рука отведена и лежит на подставке.

Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном

и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой

нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок

вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсека-

ют и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волок-

нами мышц — сгибателей кисти и пальцев — смещают кнаружи

и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости.

Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв,

не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого суста-

ва рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего

надмыщелка.

59. Линия разреза при передненаруж-

ном доступе к локтевому суставу.

Доступ к головке лучевой кости.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута

в локтевом суставе и пронирована.

Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка

плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной

приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню

локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фас-

цию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной сто-

роны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus).

С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя

запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и от-

водят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по

локтевой кости.

Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой

кости' (рис. 60). При резекции головки лучевой кости следует

осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на

этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 61). Супинатор

вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операцион-

ного поля и нерв не травмируется.

Доступ к головке лучевой кости по Каплану.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на животе, рука, находящаяся в абдукционном

положении, лежит на подставке.

Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области,

начиная на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз,

приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После

60. Линия разреза при заднем доступе

к головке лучевой кости.

61. Задний доступ к головке лучевой

кости и верхней трети локтевой кости.

62. Доступ к головке лучевой кости по
Каплану.

рассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мыш-

цей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят

в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится

супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит

через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают

непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открыва-

ется доступ к головке лучевой кости (рис. 62). Доступ применяют,

если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого

нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости.

Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием

короткого рычага — дистального фрагмента и значительных уси-

лий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень

трудно удержать костные отломки в течение всего периода сраще-

ния.

Заслуживает внимания способ фиксации дистального фраг-

мента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые

размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из

пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по

ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и про-

ксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше

и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистально-

го конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внеш-

нему контуру кости титановую пластинку с 4—5 винтами. Винты,

фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикуляр-

ных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На

период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку.

Затем назначают ЛФК — легкие активные и пассивные движения

в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать

движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом опе-

рации является выделение локтевого нерва и сохранение целости

разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 63).

Остеосинтез Т- и V-образных переломов. Обнажают место

перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой

кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фраг-

менты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопо-

ставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами,

63. Рентгенограммы плечевой кости,
а -- надмыщелковый перелом; б — Остео-

синтез двумя пластинками во взаимно

перпендикулярных плоскостях.