Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 7

41. Фиксация отломков проксимального

конца плечевой кости.

а — аллотрансплантатами: б — двубранше-

вым металлическим фиксатором.

42. Фиксация отломков балкой Кли-

мова.

а — конструкция введена в головку плече-

вой кости; б — заклинивание балки в

диафизарной части плечевой кости.

Применяют иммобилизацию гипсовой шиной в течение 10—12 дней

(рис. 41,6). Этот тип фиксатора не всегда обеспечивает стабиль-

ность отломков. Для повышения стабильности фиксации в этих
условиях ряд авторов предлагают использовать дополнительно
скобы из никелида титана, обладающие памятью формы. Фиксация
отломков может быть также значительно улучшена путем комби-
нации интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями в со-

четании со стягивающей проволочной петлей.

Фиксация внутри- и околосуставных переломов балкой Кли-

мова. После устранения вывиха головки плечевой кости сопостав-
ляют отломки. Затем в дистальном отломке электропилой делают
паз длиной до 6 см для крючкообразной балки Климова. В прокси-
мальный отломок вводят крючок балки под углом 45° и ударами
молотка ее погружают в паз и фиксируют двумя шплинтами
(рис. 42). Рану послойно ушивают. Плечевой сустав фиксируют

задней гипсовой шиной на 3—5 нед.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕСУСТАВНЫХ
ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Оперативное лечение изолированных переломов и отрывов боль-
шого и малого бугорков плечевой кости. Изолированные переломы
большого и малого бугорков могут произойти при падении, ушибе
плечевого сустава, вследствие резкого рефлекторного сокращения

43. Фиксация перелома проксимального

конца плечевой кости.

а — модифицированной Т-образной плас-

тинкой; б, в — винтами.

мышц плеча. Перелом малого бугорка встречается редко. Пере-

лом большого бугорка часто осложняется вывихом плеча.

Отрыв большого бугорка плечевой кости со смещением фраг-

мента под акромион является прямым показанием к оперативному

лечению. Из методов остеосинтеза при указанном переломе при-
меняют фиксацию стягивающей петлей по Веберу, а также фикса-
цию самонарезающими винтами.

Оперативное вмешательство при отрывных переломах произво-

дят под местной или общей анестезией. Применяют передненаруж-

ный доступ к плечевому суставу. Сухожилие длинной головки

двуглавой мышцы поднимают крючком и отводят кнутри. Отор-

ванный большой бугорок плечевой кости фиксируют после репо-
зиции чрескостными шелковыми швами или винтом.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча.

Из переломов проксимального конца плечевой кости переломы
хирургической шейки встречаются наиболее часто. Различают
вколоченные переломы и переломы со смещением.

Вколоченные переломы проксимального конца плечевой кости

хорошо поддаются консервативному лечению. При абдукционных

и аддукционных переломах со смещением в ряде случаев необ-
ходима открытая репозиция.

Отрытое вправление отломков завершают фиксацией фраг-

ментов металлическими конструкциями: спицами, винтами, раз-

личными металлическими пластинками и трансплантатами

(рис. 43, а).

Интрамедуллярный остеосинтез костным трансплантатом.

Для интрамедуллярного остеосинтеза можно использовать ауто-
и аллотрансплантаты. Заготавливают трансплантат длиной 9—10 см.
Диафизарный конец трансплантата заостряют настолько, чтобы он
плотно вошел в костномозговой канал дистального отломка

44. Чрескостный остеосинтез по Или-

зарову при переломовывихе в плечевом

суставе.

плечевой кости на 6—7 см. Противоположному концу трансплан-

тата придают округло-продолговатую форму. В головке плечевой

кости образуют гнезда со стороны плоскости перелома, куда

внедряют закругленный конец трансплантата на глубину 2—3 см.

Рану наглухо ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной

повязкой на 1'/

2

—2 мес в функционально выгодном положении.

Чрескортикальный остеосинтез с укреплением передней по-

верхности сустава капроновой лентой. При переломе хирургиче-

ской шейки плечевой кости сопоставляют ее фрагменты. Со

стороны большого и малого бугорков плечевой кости с помощью

шила создают два канала под острым углом друг к другу. В соз-

данные каналы чрескостно (чрескортикально) перекрестно вводят

два трансплантата длиной до 8 см и толщиной 0,7 см.

Капсулу сустава укрепляют полоской капроновой ленты.

Один конец ленты подшивают к клювовидному отростку, затем

подводят ее под подлопаточную мышцу, огибают ее и вторым

концом ленты крепят к акромиону. Ленту подшивают к подлежа-

щей капсуле сустава. Иммобилизацию задней гипсовой шиной

осуществляют в течение 4 нед (рис. 43, б).

Фиксация переломов проксимального конца плечевой кости

винтами, балкой Климова (см. рис. 42), Т-образной пластинкой

(см. рис. 43), пластинкой Каплана, металлическим внутрикостным

фиксатором, аппаратом Илизарова (рис. 44) представлена на со-

ответствующих рисунках.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего

отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии

перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые

переломы.

Если линия перелома находится выше прикрепления большой

грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц

отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к

туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе

в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под

ее действием центральный отломок отводится, а дистальный под-

тягивается кверху, смещен кпереди и кнутри.

Остеосинтез при переломах плечевой кости.  П о к а з а н и я :

все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интер-

позиция мягких тканей и лучевого нерва.  П о л о ж е н и е  б о л ь -

н о г о — на спине.  О б е з б о л и в а н и е — предпочтительно об-

щее.

Остеосинтез с помощью скобы. Остеосинтез с помощью скобы

применяют при поперечном или неполном косом переломе с от-

ломком кости или без него. После сопоставления отломков

фрагменты фиксируют скобой (рис. 45). Более эффективны при

этом скобы из специальных сплавов с памятью формы.

Остеосинтез с помощью винтов. Остеосинтез с помощью вин-

тов производят при нерепонированных косых и оскольчатых

переломах (рис. 46), а также в случаях заинтересованности луче-

вого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов

сложной операции, составным элементом которой является вы-

деление лучевого нерва (см. рис. 36, 37).

Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плече-

вой кости металлическими стержнями.  Т е х н и к а  в в е д е н и я

с т е р ж н я  с н и з у  в в е р х . На задней поверхности кости над

локтевым отростком косо в направлении к костномозговому

каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом.

Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажа-

ют место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по

костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в

проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают

полый металлический стержень. Вершина стержня должна

выступать над костью на 0,5—1 см (рис. 47, а), чтобы облегчить

его последующее удаление.

45. Остеосинтез с помощью скобы-

стяжки.

46. Этапы (а—д) остеосинтеза с по-

мощью винтов.

47. Интрамедуллярный остеосинтез.

а — введение металлического стержня че-

рез отверстие над ямкой локтевого от-

ростка; б — введение стержня в области

большого бугорка плечевой кости.

48. Интрамедуллярный остеосинтез

пучком спиц.

49. Фиксация отломков плеча пластин-

кой Демьянова.

Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пуч-

ком спиц (рис. 48) или несколькими упругими стержнями.

Hackethal (1961) сообщил о применении пучка гибких интра-

медуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости.
Оперативное вмешательство выполняют под контролем электрон-

но-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей.

Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проек-
циях. Зону перелома не обнажают.

Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка

и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой
мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко опре-

деляя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее

ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка вы-

сверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости

диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см

проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой.

При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм.

Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до

головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному

концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень,

диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни

меньших размеров: 2,8; 2,4; 2,0 мм до тех пор, пока костномозго-

вой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступа-

ющие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно

ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают

на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность

должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 сут после

операции начинают легкие движения в локтевом суставе.

Показанием к этой операции служат переломы диафиза пле-

чевой кости в верхней, средней трети и на границе с дистальной

третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить

трудно, операцию можно выполнить открытым способом.

При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет

закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш

(рис, 47,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозго-

вой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом

необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком.

Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и

подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану

наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую

иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косы-

ночной повязке. При использовании этого метода лечения костная

мозоль на рентгенограммах появляется через 6 нед. Стержни

удаляют через 12—16 нед после операции. При репозиции по

закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются

мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков,

что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки.

При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно

осуществить фиксацию двумя — тремя винтами. После тщательной

репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответст-

вующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком,

соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последо-

вательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно

применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез

металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен

большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспе-

чивает стабильного удержания обломков, в то же время в значи-

тельной степени нарушая периостальное кровоснабжение.

Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных

переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо заре-

комендовали себя компрессионно-деротационные пластинки

А. В. Каплана и А. И. Антонова. Они позволяют плотно удерживать

соединенные отломки плечевой кости и в то же время блокируют

ротационные смещения. При установке пластинки на диафиз

плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв

от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты

и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предвари-

тельно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться

к кости пластинка.

Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка

Демьянова и Ткаченко.

Остеосинтез компрессирующей пластинкой Демьянова. Плас-

тинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее

к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм,

ширина 12—14 мм, длина 90—120 мм. В ней имеется шесть

отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие

винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под кресто-

образную отвертку.

Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее

середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на

0,5—0,6 мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просвер-

ливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы

последовательно вводят все винты (рис. 49). При сверлении кана-

лов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном

положении.

Остеосинтез компрессирующей пластинкой Ткаченко. Плас-

тинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70—130 мм, имеет

шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде

прорези.

Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она

равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке

через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5—0,3 мм

тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных

слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты

и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как

можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отвер-

стие. В это отверстие и в свободное отверстие на центральном

отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контрак-

торе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок

фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушива-

ют (рис. 50). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной

повязкой на 3—4 нед.

Остеосинтез металлической балкой Климова. После репозиции

в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать

длину балки на 0,5—1 см, что необходимо для предотвращения

образования диастаза между отломками при последующем рас-

сасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки