Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 6

32. Внутрисуставные переломы прокси-
мального конца плечевой кости.

а — вколоченный; б — субкапитальный; в —

многооскольчатый.

33. Внесуставные переломы прокси-

мального конца плечевой кости,
а— абдукционный; б - аддукционный вко-

лоченный; в — аддукционный со смеще-

нием; г — переломовывих.

34. Переломы диафиза плечевой кости

(варианты смещения отломков).

а — при переломе выше прикрепления

большой грудной мышцы; б — ниже места

прикрепления большой грудной мышцы;

в — дистальнее прикрепления дельтовидной

мышцы.

стального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца

плечевой кости могут быть внутрисуставными и внесуставными.

К внутрисуставным относят переломы головки и анатомической

шейки (рис. 32), к внесуставным — переломы хирургической

шейки и бугорковой части (чрезбугорковые переломы, изолиро-

ванные переломы бугорков; рис. 33).

При разрушении более половины суставной поверхности голов-

ки плечевой кости показано протезирование проксимального конца

плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости подразделяют на переломы

в верхней, средней и нижней трети (рис. 34).

Переломы дистального конца плеча делят на надмыщелковые,

чрезмыщелковые, Т- и V-образные, изолированные переломы

мыщелков (рис. 35).

Переломы в области головки и анатомической шейки возни-

кают при прямом ударе, падении на локоть или кисть. Переломы

бугорков чаще наблюдаются при чрезмерном -мышечном напряже-

нии. Перелом хирургической шейки обычно является результатом

падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вслед-

ствие удара или падения на локоть либо на прямую руку; таков

же механизм переломов дистального конца плечевой кости.

35. Переломы дистального конца плече-

вой кости.

а — перелом надмыщелков; б — блока пле-

чевой кости: в, г — мыщелка плеча; д, е —

V-образный; ж — Т-обра'зный.

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Передненаружный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на

спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике

в положении пронации.

Величина разреза зависит от объема операции и уровня по-

вреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной
мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы

плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Лате-
ральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают

и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксималь-
ном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы,
а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой

мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают

плечевую кость (рис. 36) до уровня ее нижней трети.

Нижненаружный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на

спине, рука на груди.

Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до

наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной
жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней

и задней группами мышц (рис. 37), предварительно выделив

лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

.<(>. Передненаружный доступ к диафизу

плечевой кости (по проекции лучевого
нерва).

а — линия разреза; б — обнажение пле-

чевой кости после выделения лучевого
нерва.

37. Нижненаружный доступ к плечевой

кости.

а — линия кожного разреза: б — лучевой

нерв взят на держалку, выделен дистальный

отломок; в — однозубым крючком припод-

нят проксимальный отломок, производится

его мобилизация.

Внутренний доступ.  П о л о ж е н и е . б о л ь н о г о — на спине,

рука отведена в сторону.

Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впади-

ну и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, под-

кожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят

'S. Внутренний доступ к плечевой

кости.

| .:иния разреза; б — взаимоотношения

. I'cvaHcToro пучка и срединного нерва.

ниеред и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы рас-

полагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при

оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы

и сосуды отводят кпереди и кнаружи. Дорсально расположены

ииутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При

отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 38).

Задний доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине,

рука на груди.

Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей

•адний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Раз-

рез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят

до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения

кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают лате-

ральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают

между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на

резиновые держалки. После этого можно свободно без риска

'•убпериостально выделять костные отломки (рис. 39, 40).

39. Задний доступ к средней трети

диафиза плечевой кости.
а — линия разреза: б — разъединение во-

локон трехглавой мышцы, по задненаруж-

ной поверхности плечевой кости виден

лучевой нерв.

40. Выделение лучевого нерва на всем

протяжении раны после рассечения

кожи, подкожной клетчатки и фасции.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

При внутрисуставных переломах или переломовывихах сопо-

ставить отломки в правильном положении удается лишь опера-

тивным путем. Операция показана при значительных угловых

смещениях, а также при раздроблении головки плечевой кости.

Цель операции — произвести фиксацию отломков или удалить

поврежденную головку плечевой кости. В настоящее время репози-

цию отломков завершают остеосинтезом различными фиксаторами:

спицами, стержнями (типа Раш), винтами, костными алло- и ксено-

штифтами, различными пластинками.

При переломовывихе следует вправить вывих, затем сопоста-

вить отломки и осуществить остеосинтез.

Как правило, используют передний расширенный доступ.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на пристав-

ном столике.  О б е з б о л и в а н и е — общее.

Остеосинтез костными трансплантатами. 1. После вправления

головки плечевой кости и сопоставления отломков через метафиз

по направлению к головке просверливают один или, лучше, два

канала и в них плотно вбивают заранее заготовленные транс-

плантаты (рис. 41, а). Достоинство этой операции заключается в

том, что нет необходимости удалять фиксаторы.

2, Предварительно заготавливают пластинку костного транс-

плантата в виде одно- или двустороннего крючка. После сопо-

ставления отломков в верхней трети плечевой кости делают паз,

через который в головку вколачивают трансплантат. Окончательно

отломки фиксируют шелком через отверстия, сделанные в дисталь-

ном отломке и трансплантате. Поскольку фиксация перелома не-

достаточно прочная, применяют иммобилизацию гипсовой по-

вязкой.

Фиксация внутри- и околосуставного перелома внутрикостным

двубраншевым металлическим фиксатором. При переломах анато-

мической и хирургической шеек плечевой кости в операционную

рану выводят отломки. Отступя 2 см от конца дистального отломка

электродрелью в краниальном направлении под углом около 30°

просверливают два параллельных канала на расстоянии 10—15 мм

друг от друга.

В эти каналы вводят бранши изогнутого фиксатора (длина

60—70 мм, диаметр 3 мм). Ударами молотка через насадку

по дуге конструкции фиксатор продвигают в глубину до появле-

ния его браншей на 3—5 мм над плоскостью излома. Отломки

сопоставляют и фиксатор вбивают в проксимальный отломок.