Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 4

21. Доступ к сосудисто-нервному пучку

в подмышечной впадине.

Чрезакромиальный верхнепередний доступ.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.

Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем повора-

чивают под острым углом вниз по ходу sulcus deltoideopectoralis.

В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной

мышцы, после чего волокна отделяют от акромиона и рассекают

обнаженную клювовидно-акромиальную связку (рис. 20). Если

необходимо широко раскрыть сустав, то производят остеотомию

акромиона.

Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугор-

ку плечевой кости.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоровом

боку.

Разрез начинают от конца акромиона и продолжают по наруж-

ной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна

дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над

большим бугорком плечевой кости, рассекают и вскрывают. В слу-

чае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой

расположены сухожилия мышц.

Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, рука в положении

отведения.

Кожный разрез, параллельный нижнему краю большой грудной

мышцы, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины

и ведут книзу на протяжении 10—12 см. Разрезав кожу и подкож-

ную жировую клетчатку, отводят край большой грудной мышцы

кпереди. Под ним открывается задний край клювовидно-плечевой

мышцы. Его освобождают и оттягивают кпереди. Под этой мыш-

цей обнаруживаются сосуды и нервы, расположенные в следую-

щем порядке: кожно-мышечный нерв, кнутри от него плечевая

артерия, а еще более кнутри срединный нерв, медиальный кож-

ный нерв предплечья, лучевой и локтевой нервы (рис. 21).

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ СУХОЖИЛИЙ
В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюда-

ются у лиц среднего и пожилого возраста. Причиной повреждения

могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их

напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способ-

ствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разры-

вы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой

мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной

и подлопаточной мышц. Различают полные и частичные разрывы

сухожилий.

Восстановление сухожилий можно производить непосредствен-

но наложением шва или путем пластики (при их дефектах)

ауто- или аллотрансплантатами и лавсановой лентой.

Восстановление сухожилия надостной мышцы.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на спине с подушечкой под плечевым

суставом, рука находится на приставном столике.  О б е з б о л и -

в а н и е — общее.

Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дуго-

образный, выпуклой частью кзади (см. рис. 15, 16).

В зоне большого бугорка по направлению к анатомической

шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть корти-

кального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон

просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого

дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовлен-

ном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой

фасции бедра.

Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию

конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 нед.

При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы

в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспеш-

ным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют

из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы моби-

лизуют широко. Место разрыва сшивают конец в конец или

бок в бок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосред-

ственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко

эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального
пространства.

В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использо-

ваны ленты из углеродистых волокон и других пластических

материалов. Декомпрессию субакромиального пространства,

как правило, осуществляют путем резекции части акромиона.

Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

плеча. Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы

плеча разнообразны: отрыв от места его прикрепления, разрыв

сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дисталь-

ной частью сухожилия.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спи-

не.  О б е з б о л и в а н и е — местное или общее.

Техника операции. Доступ передний дельтовидно-пектораль-

ный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой

клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и,

ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное

сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если

возможно, сшивают конец в конец. Дефект заполняют сухожиль-

ным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отде-

ле сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой

головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный

отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой

(рис. 22).

При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной

мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях

на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную

ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшива-

ют конец в конец П-образными швами.

Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мыш-

цы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсано-

вую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные

в зоне анатомической шейки плечевой кости.

Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахи-

альной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии.

Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение

8 нед.

22. Восстановление длинной головки

двуглавой мышцы плеча.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА

Вывихи в плечевом суставе относятся к наиболее часто встре-

чающимся. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенно-

стями плечевого сустава: несоответствием суставных поверхностей,

относительной слабостью связочного аппарата.

В зависимости от того, где находится сместившаяся головка

плечевой кости, различают передние (подклювовидный и подклю-

чичный), задние (подакромиальный и подостный) и нижний

(подкрыльцовый) вывихи. Подкрыльцовый вывих часто сочетается

с переломом клювовидного отростка. Кроме того, вывихи плеча

могут сопровождаться переломами суставной поверхности лопат-

ки, большого или малого бугорка плечевой кости, головки и шейки

плечевой кости. Чаще наблюдается отрывной перелом большого
бугорка.

При вывихе плеча иногда повреждается плечевое сплетение.

При этом нарушается иннервация конечности в целом.

Различают свежие, застарелые и привычные вывихи. Свежие

вывихи легко вправляются консервативно.

После травматического вывиха у некоторых больных в по-

следующем под влиянием незначительных усилий наступает

рецидив вывиха, развивается так называемый привычный, или

рецидивирующий, вывих.

К застарелым вывихам относят травматические вывихи, не

вправленные в течение первых 10 дней. При застарелых вывихах

показано оперативное вмешательство: открытое вправление вывиха

с последующим восстановлением капсулы сустава и связочного

аппарата по одной из принятых методик. Стабилизации головки

плечевой кости часто достигают путем перемещения длинной

головки двуглавой мыщцы на переднюю поверхность плечевого

сустава, помещая его под подлопаточную мышцу.

ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ

Операция Турнера. Операция состоит в том, что продольным

разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс кап-

сулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким элеватором кпе-

реди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают

из нее эллипсовидный лоскут и плотно ушивают капсулу. Рану

зашивают наглухо.

Ушивание капсулы в нижнем полюсе по Турнеру дает положи-

тельные результаты, хотя операция из-за расположенного здесь

сосудисто-нервного пучка сложна. Ушивание капсулы по передней

поверхности неэффективно.

Операция Путти. Применяют Т-образный или передневнутрен-

ний доступ к плечевому суставу. Отсекают вершину клювовидного

отростка вместе с мышцами. Костно-мышечный лоскут отводят
книзу. Подлопаточную мышцу рассекают вместе с расположенной

23. Операция Бойчева 1 при привычном
вывихе плеча.

а — линия разреза; б — выкроен лоскут в

капсуле сустава; в — ушивание тканей.

под ней капсулой вблизи прикрепления мышцы к плечевой кости.

При выполнении этого этапа операции рука больного находится в

положении наружной ротации. Это способствует широкому рас-

крытию сустава. Наружный край вскрытой капсулы сустава при-

шивают глубоко у ее внутреннего края. Остальную часть капсулы

прикрепляют несколькими швами к передней поверхности капсулы

по типу дубликатуры. Подлопаточную мышцу подшивают отдель-

ными швами. Короткую головку двуглавой мышцы, клювовидно-

плечевую и малую грудную мышцы подшивают на место через

костный фрагмент клювовидного отростка. Рану послойно уши-

вают. В ране оставляют дренаж на 24 ч.

Операция Бойчева I. Проводят кожный разрез в виде буквы Т.

После отведения мышц обнажается клювовидный отросток, и его

вершину вместе с прикрепленными к нему мышцами — клювовид-

но-плечевой, короткой головкой двуглавой мышцы и малой

грудной — отсекают и отводят книзу. В результате обнажают-

ся передняя поверхность капсулы и подлопаточная мышца, кото-

рую рассекают и отодвигают кнутри. Руку ротируют кнаружи.

Из капсулы выкраивают треугольный лоскут со свободной острой

вершиной, направленной к клювовидному отростку, и широкой

ножкой в нижнем полюсе капсулы. Треугольное отверстие в кап-

суле зашивают в вертикальном направлении, с наружной стороны

берут капсулу в шов вместе с надкостницей, а с внутренней —

капсулу и подлопаточную мышцу. Оставшийся свободный лоскут

с силой подтягивают кверху, увлекая за ним и нижнюю часть

капсулы. Вершину его подшивают к клювовидному отростку.

В результате передняя часть капсулы усиливается дополнитель-

ным слоем капсулы, а нижняя ее часть подтянута кверху (рис. 23).

Отсеченные от клювовидного отростка мышцы пришивают на

место. Рану послойно ушивают. Ее дренируют катетером с вакуум-

ным отсосом в течение 24 ч.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ

Операция Свердлова. Доступ — передневнутренний, расширенный

книзу. После обнажения межбугорковой области вскрывают влага-

лище сухожилия длинной головки мышцы (рис. 24,а). Из сухожи-

лия короткой головки и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают

сухожильно-мышечный лоскут размером 7 X 2,5 X 0,5 см, основа-

ние которого обращено к клювовидному отростку (рис. 24,6).

Образовавшийся при этом дефект в мышцах ушивают, смещая

часть мышечных волокон малой грудной мышцы. Выкроенный

лоскут сшивают в виде жгута. Рука больного находится в положе-

нии отведения и наружной ротации.

На 2 см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом

в виде скобы длиной до 6 см выкраивают лоскут капсулы

сустава. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в

шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют

желоб (рис. 24,в). На уровне середины желоба и под ним острым

однозубым крючком образуют канал, через который проводят

толстую нить. Этой нитью прошивают вновь образованную связку

и фиксируют ее к плечевой кости (рис. 24, г). Затем связку

сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенной через

нее шелковой нитью. Внутренний край капсулы подшивают к

наружному краю ее поверх связки по типу дубликатуры (рис. 24, д) <

Для того чтобы обеспечить быстрое приращение сухожилия длин-

ной головки двуглавой мышцы к плечевой кости, дно стенки

межбугорковой борозды освобождают от надкостницы и перфори-

руют (спицей или сверлом в ней образуют множество отверстий).

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы возвращают в

межбугорковую борозду, плечо подают кверху, а сухожилие натя-

гивают книзу и в таком положении фиксируют его к кости шелко-

выми нитями. Спереди капсулу сустава сшивают кетгутовыми

швами. Рану послойно зашивают. Руку фиксируют гипсовой по-

вязкой типа повязки Дезо на 30 дней.

24. Операция Свердлова.

а — вскрытие влагалища длинной головки

двуглавой мышцы плеча; б — выкраивание

сухожильно-мышечного лоскута; в — фор-

мирование желоба в плечевой кости; г —

подшивание выкроенного лоскута к желобу

в плечевой кости; д — ушивание капсулы

плечевого сустава.

Операция Вайнштейна. Доступ к плечевому суставу — передне-

внутренний. Вскрывают канал между бугорками плечевой кости.

Тупым крючком приподнимают сухожилие длинной -головки дву-

главой мышцы плеча. Подлопаточную мышцу рассекают в виде

буквы Z. При этом необходимо следить за тем, чтобы не поранить

расположенную поблизости переднюю артерию, огибающую плечо.

Плечо на протяжении всей операции находится в положении

крайней наружной ротации. Сухожилие длинной головки дву-

главой мышцы перекидывают через малый бугорок и укладывают

на переднюю поверхность головки плечевой кости. Соответственно

середине головки на сухожилие накладывают П-образный шов,

конец которого выводят через толщу подлопаточной мышцы и

чавязывают над ней. Затем сшивают рассеченную подлопаточную

мышцу (рис. 25). Накладывают швы на сухожильное влагалище

двуглавой мышцы выше и ниже сшитой подлопаточной мышцы, 2—

.< шва на большую грудную мышцу, швы на кожу. Руку фиксируют

-Л. Операция Вайнштейна при привыч-

ном вывихе головки плечевой кости.