Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 2

После операции производят иммобилизацию гипсовой торако-

брахиальной повязкой, фиксирующей плечо в положении макси-

мальной передней девиации и отведения в течение 4—6 нед.

Следует предупреждать развитие анкилоза.

ОПЕРАТИВНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА
АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

(СПОСОБ БЕННЕЛЯ)

П о к а з а н и я — рецидивы свежего вывиха, застарелые вывихи.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, под лопатки подложен

валик, так чтобы зона ключично-акромиального сустава выступала

вперед.  О б е з б о л и в а н и е — общее или местное.

Разрез начинают медиальнее уровня клювовидного отростка

4. Разрез при доступе к акромиальному

концу ключицы.

5. Варианты (а, б) восстановления клю-

чично-акромиального сочленения.

лопатки, ведут книзу и кнаружи к акромиону и окаймляют его

(рис. 4). Отделяют волокна дельтовидной мышцы, обнажают

ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорван-

ных тканей, гематомы. Вывих вправляют и обе кости фиксируют

друг к другу с помощью полоски из широкой фасции бедра,

которую проводят через три просверленных отверстия в ключице

и акромионе. При этом воссоздаются ключично-клювовидная и

ключично-акромиальная связки (рис. 5).

С этой же целью может быть использована лавсановая лента,

которая повторяет естественный ход ключично-клювовидной и

ключично-акромиальной связок. При наличии мениска в ключично-

акромиальном суставе его удаляют. При подвывихе акромиаль-

ного конца ключицы целесообразно ограничиться восстановлением

лишь ключично-акромиальной связки, используя лавсановую

ленту.

Таким образом, применение лавсановой ленты обеспечивает

восстановление анатомических взаимоотношений между лопаткой

и ключицей и не требует повторных оперативных вмешательств.

В послеоперационном периоде накладывают иммобилизирующую

гипсовую повязку сроком на 4 нед.

ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ

П о к а з а н и я — оскольчатые переломы ключицы, при которых

может быть поврежден сосудисто-нервный пучок.  О б е з б о л и в а -

н и е — общее или местное.

По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез

длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной

перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репо-

нируют их.

Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом

переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо

фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 6). Фикса-

ция металлической пластинкой более прочная. Используют пла-

стинки Ламботта и Лена (рис. 7) и др. Пластинку укладывают

и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов

под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повре-

дить сосуды.

Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения

зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома

просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу.

Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты

ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома

во второй фрагмент.

Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах

ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового

канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть

место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами.

6. Виды остеосинтеза ключицы.

7. Остеосинтез ключицы пластинкой.

Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении

6 нед.

Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесни-

кова — Свиридова.  П о к а з а н и я — поперечный и косой пере-

ломы с небольшим по длине периферическим или центральным

отломком, при которых внутрикостный металлоостеосинтез не

обеспечивает надежную фиксацию.

Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая

область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках

ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от ли-

нии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые

ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на

3—4 мм в кортикальный слой на противоположной стороне

кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих

скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану

зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы кре-

пят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют

скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увели-

чивают компрессию.

На 2—3-й день после операции разрешают активные движения

в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из

стационара на амбулаторное лечение.

Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат

и винты удаляют (рис. 8).

8. Остеосинтез ключицы комп-
рессирующим аппаратом.

ЛОПАТКА

АНАТОМИЯ

Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость. Она

располагается между мышцами спины на уровне от II до

VIII ребра. В лопатке различают три края: верхний, медиальный

(позвоночный) и латеральный.

Верхний край лопатки истончен, в его наружном отделе имеется

вырезка, над ней натянута верхняя поперечная связка, образую-

щая с вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточ-

ный нерв (п. suprascapularis). Наружные отделы верхнего края

лопатки переходят в .клювовидный отросток (processus coracoide-

us). Медиальный край лопатки обращен к позвоночному столбу

и хорошо прощупывается через кожу. Латеральный край утолщен

и направлен в сторону подмышечной области. В латеральном

углу имеется небольшое сужение — шейка лопатки (collum scapu-

lae) и суставная поверхность для сочленения с плечевой костью.

Передняя, реберная, поверхность лопатки вогнута и заполнена

подлопаточной мышцей. Задняя поверхность делится на две части

крепким костным гребнем (spina scapulae), горизонтально на-

правленным к латеральному углу лопатки. Латеральный отдел

ости развит сильнее. Он переходит в плечевой отросток, или акро-

мион, который направляется кнаружи и немного вперед и несет

на своем переднем крае суставную поверхность, сочленяющуюся

с ключицей.

От лопатки начинается несколько мышц, которые прикреплены

к плечевой кости. Спереди — m. subscapularis, которая занимает

всю подлопаточную ямку и крепится к малому бугорку плечевой

кости. Сзади расположены mm. supraspinatus, infraspinatus, teres

minor и major. От клювовидного отростка к плечевой кости идут

m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachi. От spina scapulae

и acromion начинаются мышечные пучки m. deltoideus. К tubercu-

lum supraglenoidale scapulae прикрепляется длинная головка дву-

главой мышцы, а к tuberculum infraglenoidale scapulae — длинная

головка трехглавой мышцы плеча.

Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. subsca-

pularis и a. circumflexa scapula. Близко к processus coracoideus no

проекции m. coracobrachialis проходят а. и v. axillaris вместе с

большей частью нервов pi. brachialis.

Благодаря движениям лопатки в трех направлениях увеличи-

вается объем движений верхней конечности.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Переломы лопатки возникают при прямом ударе, а также при

падении на спину, приведенное плечо или локоть.

Различают следующие виды переломов: переломы акромиаль-

ного и клювовидного отростков, суставной впадины, шейки, ости,

верхневнутреннего и нижнего углов, тела лопатки.

ДОСТУПЫ К ЛОПАТКЕ

Используют частичные и полные доступы к лопатке. Полные

доступы, при которых обнажается вся лопатка, чаще применяют

при опухолевых поражениях.

При частичных доступах делают следующие разрезы: линейный

над костной остью лопатки при операциях на гребне лопатки, ли-

нейный по медиальному краю лопатки, закругленный разрез

около нижнего угла лопатки. Частичный доступ через sulcus

deltoideopectoralis доходит до переднего края cavitas glenoidalis.

Нижний доступ проходит через подмышечную впадину. Задний

доступ позволяет открыть край cavitas glenoidalis и латеральный

край лопатки (рис. 9).

Трансскапулярный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о —

на животе.

Кожный разрез полулунный, закругленный, выпуклостью книзу.

После рассечения фасции доходят до подостной мышцы, которую

отслаивают от краев лопатки, а затем с периостом отделяют от

задней поверхности и отбрасывают кверху, оставляя прикреплен-

ной к ости лопатки. При этом обнажается вся подостная ямка

с ее тонкой листообразной поверхностью. Производят трепанацию

лопатки, через образованное отверстие можно видеть подлопаточ-

ную мышцу. Эту операцию можно комбинировать с приподнима-

нием края лопатки, в результате чего открывается доступ к ее
передней поверхности.

Доступ к нижнему углу лопатки.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о -

го — на здоровом боку.

Производят горизонтальный, слегка выпуклый книзу разрез

протяженностью до 15 см, на 2 см выше нижнего угла лопатки, не

доходя на 5 — 8 см до ости лопатки. Широчайшую мышцу спины

отделяют тупо и отводят книзу, при этом обнажается нижний угол

лопатки и прикрепленная к нему передняя зубчатая мышца.

Доступ к внутреннему краю лопатки.  П о л о ж е н и е  б о л ь -

н о г о — на животе с отведенной рукой.

Кожный разрез до 15—20 см длиной проводят по внутреннему

краю лопатки, на 5—8 см отступя от остистых отростков,

параллельно позвоночнику. Рассекают апоневроз и мышцы, кото-

рые прикреплены к медиальному краю лопатки, главным образом

трапециевидную и ромбовидную. Таким образом достигают ребер.

9. Доступы к лопатке.

ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОПАТКИ

Эту операцию применяют редко.  П о к а з а н и я — перелом шей-

ки лопатки со смещением под углом, открытым кзади.  П о л о -

ж е н и е  б о л ь н о г о — на животе с отведенной рукой.  О б е з -
б о л и в а н и е — общее.

Кожный разрез проводят параллельно наружному краю лопат-

ки. Он начинается от заднего края дельтовидной мышцы и дости-

гает середины медиального края лопатки. Рассекают фасцию,

покрывающую подостную мышцу вблизи от края лопатки, и тупо

отделяют подостную мышцу от малой круглой мышцы до кости.

Дополнительно поперечно рассекают фасцию и подостную мышцу

недалеко от дельтовидной мышцы. Это дает возможность поднять

кверху на крючках дельтовидную и нодостную мышцы.

10. Остеосинтез лопаки металлическими

пластинками (а, б).

Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким

образом создается широкий доступ к шейке лопатки, к зоне пере-

лома. Костные фрагменты скелетируют у линии перелома, вправ-

ляют и фиксируют металлическими пластинками и винтами

(рис. 10). Следует манипулировать больше на задней поверхности

лопатки и не обходить ее с передней стороны, пом»я об опасности

повреждения артерии, огибающей лопатку.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

АНАТОМИЯ

Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение го-

ловки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Сустав имеет

шаровидную форму. Однако суставная поверхность лопатки зна-

чительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости.

Суставная поверхность лопатки дополняется суставным хрящом.

Эта хрящевая полоса срастается по краю с суставной сумкой,

которая в свою очередь прикрепляется к надкостнице лопатки у

края суставной впадины. В волокна суставной сумки вплетаются

пучки сухожилий мышц. Связочный аппарат сустава представлен

одной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumeralis), которая

начинается от наружного края клювовидного отростка лопатки и

вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка

плечевой кости. В суставе возможны следующие движения: сги-

бание, разгибание, приведение, отведение, внутренняя и наружная

ротация.

Зону плечевого сустава делят на дельтовидную и подмышечную

области. Границы дельтовидной области: спереди — sulcus deltoide-

us, сзади — дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху — акро-

мион, наружная часть ключицы и лопаточная ость. В верхней

части области имеется сферическая выпуклость, которая обусловле-

на формой головки плечевой кости. В этой области проходят

п. suprascapularis и cutaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil-

laris и аа. circumflexae humeri posterior и anterior). Основная

мышца дельтовидной области — m. deltoideus.

Границы подмышечной области: спереди — нижнебоковой край

m. pectoralis major и minor, сзади — латеральный край m. latissimus

dorsi и т. teres minor, изнутри — m. coracobrachialis, короткая голов-
ка m. biceps brachi и m. serratus anterior.

В подмышечной ямке расположены нервы, исходящие из

pi. brachialis: nn. cutaneus antebrachii median's, cutaneus brachii

medialis, medianus, musulocutaneus, ulnaris, radialis, axillaris,

сосуды: а. и v. axillaris. От подмышечной артерии отходят аа.

thoracica suprema, thoracoacromialis, subscapularis, circumflexae

humeri posterior и anterior, а также одноименные вены.

ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

К травмам плечевого сустава, так же как и других суставов, отно-

сятся травмы не только собственно плечевого сустава, но и его

области. При травмировании сустава могут наблюдаться ушиб,

растяжение связочного аппарата, разрыв сухожилий, вывих плеча,

различного рода переломы. Механизм травмы: удар тупым предме-

том, резкий рывок за руку, неудачный бросок, падение на бок

при приведенной руке, на вытянутую вверх руку, при поднятой

вверх фиксированной руке и резкой ротации туловища (в тран-
спорте) .

Ушибы плечевого сустава встречаются довольно часто, но

статистика их неполная, так как больные редко обращаются к
врачу. Растяжение связочно-сумочного аппарата также лечат кон-

сервативно. Однако следует дифференцировать растяжение от

вывиха, перелома шейки плеча, отрыва бугорков верхнего конца

плечевой кости. При разрывах сухожилий, вывихах, переломах
часто требуются оперативные вмешательства,

ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ

Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние,
задние, верхние и нижние.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, под лопаткой — по-

душка.

Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клюво-

видного отростка и опускают на 10—12 см по sulcus deltoideopec-