Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 3

I I ; Передневнутренний доступ к плече-

вому суставу.

а — отсечение клювовидного отростка; б —

обнажение подлопаточной мышцы.

toralis. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки

обнажается v. cefalica, которую следует отвести кнутри. Проника-

ют вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной

мышц. Первую отводят кнаружи, вторую — кнутри. По ходу раз-

реза рассекают апоневроз. Объем последующих манипуляций

определяется намеченной целью.

1. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой

мышцы и волокнами подлопаточной мышцы, которые прикрыва-

ют суставную капсулу спереди. Поперечным разрезом рассекают

m. subscapularis на расстоянии 1 —1,5 см от места ее прикрепления

к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо

ротировано кнаружи.

2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю клюво-

видно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы.

При этом открывают волокна m. subscapularis. Капсулу вскрывают

так же, как в первом случае.

3. Можно использовать также остеопластический доступ.

Делают небольшой разрез у клювовидного отростка и по внутрен-

нему краю малой грудной мышцы у места его прикрепления к

клювовидному Отростку. Конец отростка с помощью долота

отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися

к нему мышцами. Это позволяет широко обнажить m. subscapularis

и лежащую под ней суставную сумку. Капсулу сустава рассекают,

как в предыдущем случае (рис. 11).

Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу.

Разрез начинают у наружного края клювовидного отростка на

1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи.

Нижняя дуговидная часть разреза проходит у наружного края

дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху.

Кожный лоскут отслаивают и отводят кнаружи. Волокна дельто-

видной мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления

к акромиону. Мышцу отводят кнаружи и кзади, далее проникают

в сустав, как при предыдущем доступе. Этот доступ позволяет

сохранить подмышечный нерв и сосуды (рис. 12, 13).

Переднебоковой доступ к плечевому суставу.  П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о — на спине.

Разрез начинают от акромиально-ключичного сустава, проводят

по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу

по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней трети. Кож-

ный лоскут отслаивают и отворачивают кнаружи. Тупо проникают

в sulcus deltoideopectoralis. V. cefalica отводят или перевязывают

и рассекают. Волокна дельтовидной мышцы рассекают на расстоя-

нии 1 см от места прикрепления ее к ключице и отводят кнаружи.

Открываются область клювовидного отростка и передняя сторона

суставной капсулы, покрытой подлопаточной мышцей (рис. 14, 15),

которую рассекают. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом,

который проводят параллельно переднему краю суставной впадины

(см. рис. 15).

Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный

кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки (рис. 16),

ведут к акромиону, обходят его и далее проводят по переднему

краю ключицы до границы между ее наружной и средней третями

и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до ниж-

ней ее трети. После рассечения кожи открывается вся масса

дельтовидной мышцы, которую рассекают на 1 см ниже ключицы,

акромиона и ости лопатки. Мышцу отводят кнаружи и кзади,

широко обнажая суставную капсулу плечевого сустава. При вскры-

тии капсулы сустава следует оберегать внутрисуставную часть

сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ

Задний доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на животе.

Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутой

частью к подмышечной впадине. Начинают его от наружного

края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, про-

водят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания.

Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна дельтовид-

ной мышцы. Эти волокна отделяют от кости и оттягивают книзу,

чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, рас-

секают верхние две трети сухожильной части подостной мышцы

недалеко от места ее прикрепления к плечевой кости и оттягивают

12. Расширенный передневнутренний

доступ к плечевому суставу.

а — кожный разрез; б — кожно-подкожный

лоскут отсепарован, видна дельтовидная

мышца.

1.1 Доступ к плечевому суставу: длин-

н а я головка двуглавой мышцы взята на

держалку.

23

14. Переднебоковой (расширенный)

доступ к плечевому суставу: двуглавая

и дельтовидная мышцы смещены кна-
ружи.

15. Расширенный доступ к плечевому

суставу: отсечена подлопаточная мыш-

ца, обнажена капсула сустава.

16. Переднебоковой доступ к плечевому

суставу, расширенный кзади.

кнутри. К капсуле плечевого сустава подходят между малой круг-

лой и подостной мышцами. Капсулу можно вскрыть вертикаль-

ным, поперечным или комбинированным разрезом.

Расширенный задний доступ к плечевому суставу.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на животе.

Кожный разрез проводят под прямым углом. Он начинается от

переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по ниж-

нему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает

под прямым углом и идет косо книзу и кнаружи до заднему краю

дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней

части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые

освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышеч-

ные волокна рассекают на протяжении 2—3 см. Возле углубленного

края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной

мышцы.

Таким способом освобождают внутренний край акромиона.

После этого производят остеотомию акромиона. Весь лоскут

оттягивают кнаружи и обнажают верхнюю заднюю поверхность

сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами

(рис. 17). Обязательным элементом операции является остеосин-

тез акромина.

Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову.  П о л о ж е -

н и е  б о л ь н о г о — на здоровом боку.

Кожный разрез на 1 см выше ости лопатки огибает спереди

акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направ-

лению к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви

разреза 7—9 см, вертикальной 9—11 см. Кожный лоскут от-

тягивают книзу. Свободную часть гребня и акромион рассекают

вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5,5—7 см про-

ходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка во-

гнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочле-

нения, которое не вскрывают. От концов костного разреза книзу

проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно

волокнам дельтовидной мышцы. Наружный мышечный разрез

длиной 4,5—5 см идет вниз к дельтовидной бугристости, задний

длиной 6 см в соответствии с ходом мышечных волокон слегка

наклонен кзади. Образованный четырехугольный костно-мышечный

лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают

между прикреплениями надостной и подостной мышц. Сухожилие

m. supraspiratus рассекают около большого бугорка, в результате

чего разрез удлиняется кверху. Сухожилие длинной головки дву-

главой мышцы, которое свободно проходит через сустав, вытяги-

вают наружу и освобождают вдоль межбугорковой борозды.

В результате этого разрез удлиняется книзу (рис. 18) и образует-

ся широкий доступ для манипуляций на суставных поверхностях.

17. Расширенный задний доступ к пле-

чевому суставу.
а — кожный разрез; 6 — отсечение задней

порции дельтовидной мышцы; в — обнаже-

на головка плечевой кости.

18. Задний «чрезостный» доступ по

Хаджистамову.

а — остеотомия ости лопатки; б — вскрыта

капсула плечевого сустава.

ВЕРХНИЕ ДОСТУПЫ

Саблевидный доступ.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на здоро-

вом боку.

Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного

отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы,

акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и закан-

чивают в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы

рассекают по ходу разреза. Акромиально-ключичное сочленение

вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем

отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают

книзу. Таким образом широко вскрывают плечевой сустав. Капсу-

лу вскрывают в ее верхней части (рис. 19).

19. Саблевидный доступ к плечевому

суставу.
а — .линия разреза; б — остеотомия акро-

миального конца ключицы; в — вскрыта

капсула плечевого сустава.

20. Чрезакромиальный верхний доступ
к плечевому суставу.