Операции при травмах опорно-двигательного аппарата (Ревенко Т.А.) - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ревенко Т. А„ Гурьев В. Н., Шестерня Н. А.

Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппа-

рата. — М.: Медицина, 1987. — 272 с., ил.

В атласе описаны топографическая анатомия и оперативные вмешательства при травмах

опорно-двигательного аппарата. Принципы современных операций изложены с учетом меха-

низма повреждении и особенностей регенеративного процесса. Определены показания и про-

тивопоказаниу к операциям, критерии выбора наиболее рациональных методов

Для травматологов, хирургов.

Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппара-

та — трудная и очень важная с социально-экономических позиций

задача. В последние годы наметилась тенденция к активному ве-

дению таких больных. Возрастает удельный вес оперированных

больных, у значительного числа которых удается добиться хоро-

ших анатомических и функциональных результатов.

В связи с этим авторы предприняли попытку создать атлас

оперативных вмешательств, производимых при повреждениях

опорно-двигательного аппарата, дать оценку базовых методик с

современных позиций.

При подготовке настоящего атласа был использован опыт оте-

чественных и зарубежных ученых, а также клинический материал,

полученный в Центральном научно-исследовательском институте

травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства

здравоохранения СССР и Донецкого научно-исследовательского

института травматологии и ортопедии Министерства здравоохра-

нения Украинской ССР.

В атласе в самостоятельные разделы выделены операции

на верхней конечности, позвоночнике, костях таза, нижней конеч-

ности. Каждый раздел построен по следующей схеме: анатомиче-

ские данные (авторы вынуждены отказаться от анатомических

иллюстраций из-за ограниченного объема книги), краткая харак-

теристика повреждений на основе современных классификаций,

описание доступов и основных методов оперативных вмешательств.

В последние годы все более широкое распространение получи-

ли методы компрессионно-дистракционного остеосинтеза, поэтому

в каждом разделе приведены показания к применению методов

внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Методики, применяемые в ортопедии, не приведены в атласе

за исключением тех, которые используют при застарелых повреж-

дениях или их последствиях, требующих в большей мере ортопе-

дического, чем травматологического подхода.

Авторский коллектив выражает искреннюю признательность

акад. Б. В. Петровскому, который, будучи министром здравоохра-

нения СССР, счел необходимым создать подобную книгу, а также

рецензентам и научному редактору, сделавшим ценные замечания

относительно построения данной работы. Авторы с благо-

дарностью примут критические замечания в адрес предлагаемого

атласа и учтут их в дальнейшей работе.

В скелете верхней конечности выделяют

кости пояса верхней конечности (ossa

cinguli membri supperioris), в состав кото-

рых входят ключица (clavicula) и лопатка

(scapula), и кости, образующие скелет сво-

бодной верхней конечности (skeleton memb-

ri superioris liberi), к которым относятся

плечевая кость (humerus), кости пред-

плечья (ossa antebrachii) и кости кисти

(ossa man us).

Плечевой пояс является основой верх-

ней конечности и представляет собой как

бы кольцо, которое спереди прикрепляется

к грудине, где подвижность его незначи-

тельна; сзади такого прикрепления нет,

и движения здесь имеют большую ампли-
туду.

РАЗДЕЛ I

КЛЮЧИЦА

АНАТОМИЯ

Функциональное значение ключицы вели-

ко: она отставляет плечевой сустав на

должное расстояние от грудной клетки и

обусловливает свободу движений конеч-

ности. Грудинный конец ключицы с клю-

чичной вырезкой грудины образуют гру-

диноключичный сустав (articulatio sterno-
clavicularis). Поверхности сустава седло-

видные. Плечевой конец ключицы с плече-

вым отростком лопатки составляют акро-

миально-ключичный сустав (articulatio
acromioclavicularis). Суставные поверхнос-

ти его плоские, скошеные и имеют форму

эллипса. Тело ключицы S-образно изогну-

то. Медиальная часть его, расположенная

ближе к грудине, обращена выпуклой сто-

роной кпереди, а латеральная — кзади.

Акромиально-ключичный сустав окру-

жен плотной фиброзной капсулой, под-

крепленной крепкими связками (lig. acro-

mioclaviculare, lig. coracoclaviculare). Гру-

диноключичный сустав заключен в широ-

кую фиброзную капсулу и имеет три мощ-

ные связки: lig. sternoclaviculare anterius

и posterius, lig. costa claviculare, lig. intercla-

viculare. По объему движений приближается к шаровидным

суставам. В грудиноключичном суставе возможны движения

по трем взаимно перпендикулярным осям. Область этого сустава

не покрыта мышцами. В осуществлении активных движений в сус-

таве важное место занимают мышцы, крепящиеся к ключице.

К грудинному концу ключицы подходят грудиноключично-сосце-

видная мышца (m. sternocleidomastoideus) и грудиноключичная

часть большой грудной мышцы (m. pectoralis major). К акромиаль-

ному концу, кроме дельтовидной мышцы (m. deltoideus), сверху

и сзади подходит трапециевидная мышца (m. trapezius). К задне-

нижней поверхности ключицы прикреплена подключичная мышца

(m. subclavius).

Без участия суставов ключицы и прикрепляющихся к ней

мышц невозможны активные движения верхней конечности. Клю-

чица обеспечивает свободные движения верхней конечности, све-

дение и разведение надплечий.

Подключичная мышца является протектором сосудов и нервов,

расположенных под ключицей, — а. и v. subclavia, plexsus bra-

chialis. За грудиноключичным сочленением находятся а. и v. ano-

nyma, справа — a. carotis communis, слева — a. subclavia и с обеих

сторон — п. vagus.

ДОСТУПЫ К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести пере-

вязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной

из трех зон: над, под и за ключицей.

П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на спине, под плечи подложен

валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную

той, на которой производят операцию.  О б е з б о л и в а н и е —

общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или

наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8—

10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края

грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают тка-

ни. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром

во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обна-

женную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лиги-

руют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок

должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии

под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему

краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо

проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутрен-

ний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия.

С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают

их и между ними рассекают артерию.

2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез дли-

ной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху

и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей

перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фраг-

менты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной

мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы,
рану послойно ушивают.

Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожно-

мышечном лоскуте. Делают П-образный разрез, горизонтальная

часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На

обоих концах горизонтальной части разреза через периост пере-

пиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают

кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспе-

чивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещен-

ный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез.

Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный раз-

рез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над

ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная

в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно

ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают

1. Доступы к подключичной артерии:

по Джанелидзе и Т-образный по Пет-
ровскому.

периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запла-
нированное вмешательство.

Доступ по Джанелидзе. При перевязке артерии по Джанелидзе

делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами

(рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см

выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем

идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см.

Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку

грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна боль-

шой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают

ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения.

Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо

раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану

ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за
счет сохраненного периоста.

Доступ по Петрову. Делают разрез в виде перевернутой

буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети

внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересека-

ет ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается

вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы.

Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осущест-

вляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два

треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудино-

ключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на

большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью

обнажается подключичная артерия.

Показаниями к оперативному лечению являются переломы

ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфора-

ции кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление

сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в

процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмеша-

тельствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно

важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции

следует проводить поднадкостнично.

2. Виды переломов ключицы.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ВЫВИХЕ ГРУДИННОГО КОНЦА
КЛЮЧИЦЫ

П о к а з а н и я — не поддающиеся бескровному вправлению

вывихи, первичный вывих.  П о л о ж е н и е  б о л ь н о г о — на

спине.  О б е з б о л и в а н и е — преимущественно общее.

Делают горизонтальный разрез длиной 3—4 см по внутреннему

краю ключицы над вывихнутым концом. Ключицу освобождают

от фасции, большой грудной мышцы и оттягивают. Удаляют

гематому и обрывки связок. Отведением руки в сторону вправляют

вывихнутую ключицу и неповрежденный диск. На разорванные

связки накладывают швы. После ушивания раны верхнюю ко-

нечность фиксируют повязкой Дезо.

Способ Марксера. После освобождения ключицы и сустава от

мягких тканей в ключице просверливают два горизонтальных

канала, начало которых отстоит на 2 см от ее конца. Два таких же

канала в том же направлении просверливают в грудине. Через

3. Восстановление грудиноклю-

чичного сочленения по Марксеру.

каналы проводят ленту из широкой фасции бедра, концы которой

сшивают (рис. 3).

Способ Банкарта. Этот способ отличается от способа Марк-

сера тем, что каналы просверливают в толще ключицы и груди-

ны спереди назад. Через каналы проводят полоску из широкой

фасции бедра, после перевязки на грудине ее перебрасывают

через сустав и крепят к первой петле этой фасции на ключице.

В результате получаются внесуставные связки, которые увеличи-

вают устойчивость сустава. При обоих способах лоскут широкой

фасции бедра может быть заменен лавсановой лентой.

Сущность указанных способов восстановления сустава заклю-

чается в создании новых тканей повторяющих естественный ход

ключично-грудинных связок. Лавсан прорастает грубоволокнистой

соединительной тканью. При этом формируются мощные связки,

удерживающие ключицу в сочленении с грудиной.